羅瀛 劉德 敏蘭青

【摘要】目的：探討表格式《臨床輸血護(hù)理記錄單》在術(shù)中輸血記錄中的應(yīng)用及效果觀察。方法：收集本院于2014年1月—2014年8月需術(shù)中輸血的患者100例，分為對(duì)照組50例和觀察組50例。對(duì)照組采取傳統(tǒng)《護(hù)理記錄單書》寫，觀察組采用表格式《臨床輸血護(hù)理記錄單》書寫。觀察2組記錄在實(shí)際工作應(yīng)用中的效果及滿意度情況。結(jié)果：觀察組的書寫時(shí)間較對(duì)照組明顯減少，發(fā)生書寫缺陷較對(duì)照組明顯減少。結(jié)論：使用表格式《臨床輸血護(hù)理記錄單》規(guī)范了護(hù)士臨床輸血操作，縮短了書寫時(shí)間，減少書寫缺陷發(fā)生，提高了輸血記錄的合格率，提高了工作效率。

【關(guān)鍵詞】表格式;輸血;輸血記錄

【中圖分類號(hào)】R543

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】2095-6851（2019）09-084-01

輸血作為一項(xiàng)重要的治療方法，在臨床治療中占有不可替代的作用。但是輸血是一項(xiàng)重要與風(fēng)險(xiǎn)并存的操作。隨著社會(huì)的發(fā)展;醫(yī)療相關(guān)事業(yè)的進(jìn)步;國(guó)家對(duì)輸血相關(guān)法律的不斷完善;人類健康意識(shí)及法律意識(shí)的提高，輸血引起的法律糾紛也越來(lái)越多。輸血記錄作為臨床為了治療疾病實(shí)施輸血過(guò)程原始的文字記錄，是一份客觀的法律文書。1999年衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用管理辦法》，2000年衛(wèi)生部有頒發(fā)了《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，這些規(guī)范及法律的出臺(tái)，為我們臨床的用血提供了規(guī)范化、正規(guī)化的標(biāo)準(zhǔn)。為了更加完善、規(guī)范、簡(jiǎn)明的反映臨床輸血記錄，我院于2014年開始使用表格式《臨床輸血護(hù)理記錄單》。現(xiàn)選取我科從2014年1月—2014年8月需要術(shù)中輸血的手術(shù)病人100例，使用不同的輸血記錄方法?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇本科需術(shù)中輸血手術(shù)患者100例。女55例，年齡26—60歲，平均年齡45歲，男45例，28—65歲，平均年齡48歲。所有患者一般情況良好，無(wú)特殊疾病，均因手術(shù)需要需術(shù)中輸血。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 表格式《臨床輸血護(hù)理記錄單》的設(shè)計(jì)和使用 由護(hù)理部牽頭，由各科護(hù)士長(zhǎng)成立的設(shè)計(jì)小組。設(shè)計(jì)小組統(tǒng)計(jì)了書寫輸血記錄的各項(xiàng)要求，結(jié)合我們醫(yī)院的具體情況制定了表格式《臨床輸血護(hù)理記錄單》，護(hù)理部主任最后審核通過(guò)，予以實(shí)施。由各科護(hù)士長(zhǎng)組織科內(nèi)學(xué)習(xí)，使全體護(hù)士能明確表格式《臨床輸血護(hù)理記錄單》的意義及必要性。使每一位護(hù)士能正確掌握表格式《臨床輸血護(hù)理記錄單》的填寫方法及流程。

1.3 評(píng)價(jià)方法 （一）書寫時(shí)間：從每個(gè)階段開始書寫輸血記錄開始，直到內(nèi)容書寫完畢為止。幾次書寫時(shí)間相加。

（二）書寫缺陷發(fā)生：資料來(lái)源：（1）科室自查發(fā)現(xiàn)的書寫缺陷。（2）醫(yī)院每月質(zhì)控檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的書寫缺陷。

（三）工作人員滿意度：采用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表，由專人對(duì)醫(yī)生、護(hù)士及麻醉醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。由當(dāng)事人根據(jù)自身感受無(wú)記名填寫。當(dāng)場(chǎng)回收，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

應(yīng)用表格式《臨床輸血護(hù)理記錄單》書寫輸血記錄較傳統(tǒng)護(hù)理記錄單書寫，書寫時(shí)間、書寫缺陷發(fā)生率及工作人員滿意度的比較。

2.1 采用表格式《臨床輸血護(hù)理記錄單》減少了書寫缺陷的發(fā)生

傳統(tǒng)的書寫輸血記錄是在《臨床護(hù)理記錄單》上書寫。對(duì)于輸血的每一步操作，均需由護(hù)士在《臨床護(hù)理記錄單》上以文字的方式書寫。由于書寫內(nèi)容較多，且大部分內(nèi)容較重復(fù)。這就容易造成護(hù)士書寫內(nèi)容遺忘、漏項(xiàng)或錯(cuò)誤。表格式《臨床輸血護(hù)理記錄單》將輸血過(guò)程中各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，逐一填寫或打鉤。這大大的減少了內(nèi)容的書寫重復(fù)，且對(duì)護(hù)士起到了提示作用，避免了書寫的漏項(xiàng)或錯(cuò)誤，尤其是低年資護(hù)士更有指導(dǎo)意義。

2.2 采用表格式《臨床輸血護(hù)理記錄單》減少了書寫時(shí)間

表格式《臨床輸血護(hù)理記錄單》只需要打鉤和填寫少量?jī)?nèi)容，操作簡(jiǎn)單，書寫時(shí)間從20-25分鐘減少為3-5分鐘。而采用傳統(tǒng)書寫在《臨床護(hù)理記錄單》的輸血記錄，均要以文字的方式將每一步詳細(xì)記錄書寫，造成書寫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。采用表格式《臨床輸血護(hù)理記錄單》后，逐項(xiàng)填寫，使書寫時(shí)間大大縮短。

2.3 采用表格式《臨床輸血護(hù)理記錄單》提高了護(hù)理質(zhì)量

表格式《臨床輸血護(hù)理記錄單》對(duì)于輸血記錄的書寫僅打鉤和少量文字內(nèi)容，將護(hù)士從大量的文字工作書寫中解放出來(lái)，使護(hù)士有更多的時(shí)間關(guān)注病員的護(hù)理，提高了護(hù)理質(zhì)量，保證了病人安全。記錄單設(shè)計(jì)表格化，使輸血步驟、內(nèi)容更加簡(jiǎn)潔清晰，方便了醫(yī)生查閱核對(duì)。保證了原始記錄的準(zhǔn)確，從而提高了護(hù)理質(zhì)量。

3 討論

輸血記錄是護(hù)士在輸血過(guò)程中的客觀記錄和文字見(jiàn)證，是臨床、醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律等不可缺少的醫(yī)學(xué)資料，是一份客觀的法律文書。應(yīng)用表格式的《臨床輸血護(hù)理記錄單》記錄輸血過(guò)程，更加規(guī)范、簡(jiǎn)潔、明了。減少了書寫缺陷的發(fā)生;增加了書寫的合格率;大大的減少了書寫時(shí)間;使護(hù)理人員有更多的時(shí)間回歸于對(duì)病人的護(hù)理;更加符合了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的現(xiàn)代化護(hù)理理念。

4 結(jié)論

應(yīng)用表格式的《臨床輸血護(hù)理記錄單》后，根據(jù)表格逐項(xiàng)填寫，使輸血記錄的書寫更加規(guī)范簡(jiǎn)單;輸血步驟的脈絡(luò)更加清晰明了。同時(shí)由于減少了重復(fù)書寫的內(nèi)容，使書寫時(shí)間減少;書寫缺陷的發(fā)生減少。從而明顯的提高了書寫合格率、護(hù)理效率及護(hù)理質(zhì)量。