譚娟 王志輝

深靜脈穿刺置管術(shù)是臨床上常見的有創(chuàng)操作，廣泛運(yùn)用于中心靜脈壓監(jiān)測、深靜脈輸液或暫時性血液透析等情況。但此項創(chuàng)操作可能出現(xiàn)很多并發(fā)癥，尤其是如果目標(biāo)血管內(nèi)有解剖異常特別是已存在血栓時，穿刺過程中即可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥直接威脅患者生命。在穿刺前對患者進(jìn)行全面的評估和體檢十分必要。如果有條件建議對目標(biāo)血管進(jìn)行超聲等影像學(xué)檢查，明確其血流通暢情況，了解個體的解剖異常，可以有效地避免發(fā)生穿刺失敗或嚴(yán)重并發(fā)癥。

病例資料患者，男，66 歲，因咳嗽咳痰半年余，行胸部CT 檢查發(fā)現(xiàn)左中肺野占位，擬行“胸腔鏡下左肺病損切除術(shù)”。術(shù)前一周行全身PET-CT 掃描，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。患者常規(guī)麻醉誘導(dǎo)插管后，以16G 雙腔中心靜脈導(dǎo)管穿刺套件穿刺針（Germany B.Braun Melsungen AG）進(jìn)行左頸內(nèi)靜脈穿刺，擬置入中心靜脈導(dǎo)管。術(shù)前未行頸內(nèi)靜脈超聲檢查， 依經(jīng)驗選擇左胸鎖乳突肌中點(diǎn)前緣作為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針約1.5 cm 有突破感后，回抽可見靜脈血液。隨后置入引導(dǎo)導(dǎo)絲， 導(dǎo)絲在出針尖約1 cm 后遇到阻力， 遂撤回。調(diào)整穿刺針位置后再次出現(xiàn)同樣情況，拔出穿刺針。遂應(yīng)用術(shù)中超聲探查患者頸部血管情況。

患者平臥，全麻插管機(jī)械通氣，頭后仰伸位，充分暴露頸部。采用Philips EPIQ 5 超聲系統(tǒng)，高頻線陣探頭（頻率為5～12 MHz）。采用雙側(cè)對比法，對頸內(nèi)靜脈做縱切面和橫切面掃查。左側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)可見范圍52 mm×12 mm 的低回聲團(tuán)充填，質(zhì)地不均，自頸6 橫突水平向下延續(xù)到頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合處，加壓不變形。CDFI：左側(cè)頸內(nèi)靜脈上述低回聲團(tuán)處血流充盈缺損，提示左頸內(nèi)靜脈陳舊性血栓（圖1，2）。左側(cè)頭臂靜脈、鎖骨下靜脈及對側(cè)頸內(nèi)靜脈未見異?；芈暋?/p>

高度懷疑患者左側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)已存在陳舊性血栓，堵塞穿刺路徑，而且有脫落風(fēng)險。遂放棄左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，照常進(jìn)行手術(shù)治療。追查術(shù)前凝血功能中 TT、PT、APTT、INR 均在正常范圍，纖維蛋白遠(yuǎn)輕度升高（4.83 g/L），D-D二聚體未查。術(shù)中查患者血栓彈力圖試驗未見異常。術(shù)后待患者蘇醒，未訴任何不適。追問病史，否認(rèn)頭頸部外傷史并未出現(xiàn)頭頸部腫脹、疼痛等癥狀。術(shù)后建議患者進(jìn)行頭頸部其他相關(guān)影像學(xué)檢查，患者拒絕。

討論 靜脈血栓形成是一種血管性疾病，形成的機(jī)制包括內(nèi)皮損傷、血流動力學(xué)改變和高凝狀態(tài)。下肢深靜脈血栓較為常見也得到了較多的關(guān)注，而上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成則比較少見。據(jù)報道，其發(fā)病率僅占所有深靜脈血栓形成病例的 5%～10%［1］。有學(xué)者認(rèn)為由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，頭頸部靜脈發(fā)生血栓的概率比上肢靜脈更高，可自發(fā)或繼發(fā)于中心靜脈置管、外傷、頸部手術(shù)、凝血功能紊亂、卵巢刺激綜合征、頸部或口咽部感染等多種情況［2］。曾經(jīng)筆者診斷深靜脈血栓主要依靠靜脈造影， 但該檢查有創(chuàng)，還需要對比劑，很多腎功能不良或是對比劑皮試過敏的患者無法接受檢查。目前更傾向于選擇安全而無創(chuàng)的彩色多普勒血流顯像檢查作為深靜脈血栓形成可疑病例的首選。其敏感度為 78%～100%，特異度為 82%～100%［3］。頸內(nèi)靜脈血栓還需要與頸內(nèi)靜脈癌栓、 頸內(nèi)靜脈腫瘤相鑒別，必要時需要病理證實。

圖1 左頸內(nèi)靜脈血栓形成（箭） 圖2 左頸內(nèi)靜脈血栓形成（箭）

惡性腫瘤是靜脈血栓形成的高危因素之一，特別是接受手術(shù)和放化療的患者［4］。該例患者為術(shù)前一年即發(fā)現(xiàn)左肺占位性病變，腫塊大小約35 mm×35 mm×30 mm，并伴有縱隔和雙肺門多個淋巴結(jié)腫大。術(shù)后病理檢查證實為左下肺浸潤性腺癌腺癌（中低分化）伴5 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤可以通過很多機(jī)制破壞血管系統(tǒng)纖維蛋白沉積與降解之間的平衡。惡性腫瘤患者多有凝血機(jī)制的異常，表現(xiàn)為纖維蛋白降解產(chǎn)物增高，血小板增多，高纖維蛋白原血癥，凝血酶原時間延長， 提示有慢性彌漫性血管內(nèi)凝血的存在。此外，腫瘤組織本身也能分泌促凝物質(zhì)，使機(jī)體具有高血栓形成的傾向，也就是臨床上常說的“高凝狀態(tài)”。再加上部分血管內(nèi)膜受到癌細(xì)胞浸潤，完整性受到破壞，削弱了抗血栓作用，因此血管壁和心臟瓣膜上較易形成血栓和贅生物。以上均為靜脈血栓青睞于惡性腫瘤患者的病理生理基礎(chǔ)［4,5］。

依據(jù)改良 Caprini 量表［6,7］，該患者滿足年齡大于60歲，罹患惡性腫瘤，肺功能異常等高危因素，應(yīng)評估為血栓形成的中危組。該患者盡管在術(shù)前就已經(jīng)發(fā)生了頸內(nèi)靜脈血栓，但并未表現(xiàn)出任何不適癥狀。如果貿(mào)然進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺，不僅將因為血管栓塞導(dǎo)致穿刺失敗，而且可能因為穿刺過程的機(jī)械操作，導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損進(jìn)一步加速血栓擴(kuò)大，可能出現(xiàn)急性靜脈回流障礙；更兇險的是使附壁血栓脫落，引發(fā)肺栓塞繼而威脅生命。

中心靜脈通路置管后相關(guān)血栓是常見的并發(fā)癥，已備受關(guān)注［8］。然而在置管之前國內(nèi)并無統(tǒng)一建議進(jìn)行血栓相關(guān)檢查和評估。早在2002年，英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（NICE）就發(fā)文建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PICC 穿刺置管［9］。美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量署（AHRQ）將實時超聲引導(dǎo)中心靜脈置管列為改良醫(yī)療質(zhì)量的11 項技術(shù)之一［10］。近年來，隨著超聲設(shè)備的普及，超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺的培訓(xùn)隨之開展如火如荼，尤其是模擬教學(xué)設(shè)備的出現(xiàn)更是讓培訓(xùn)的規(guī)范化和效率得到了明顯的提高。因此，行深靜脈穿刺術(shù)時，床旁超聲具有巨大的應(yīng)用潛力，可高效準(zhǔn)確的診斷并指導(dǎo)操作，從而提高安全性。對于沒有超聲引導(dǎo)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也強(qiáng)烈建議針對靜脈血栓形成中危以上的患者在進(jìn)行深靜脈穿刺前進(jìn)行目標(biāo)血管超聲多普勒檢查，提前做好診療方案，以避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，保障患者醫(yī)療安全。