馮美娟 蘇艷桃 葉仕英

[摘要]目的 探討基于醫(yī)院為主導的延續(xù)護理服務在高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后護理中的應用效果。方法 回顧性分析2016年10月～2018年4月我院產(chǎn)科住院的單胎自然分娩高齡產(chǎn)婦120例，根據(jù)延續(xù)護理服務方式不同分為觀察組（n=56）和對照組（n=64）。觀察組提供以醫(yī)院為主的延續(xù)護理服務，對照組提供以社區(qū)為主的延續(xù)護理服務。比較兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率及泌乳量情況、生活質(zhì)量。結(jié)果 兩組產(chǎn)后子宮復舊不良發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組的產(chǎn)后乳腺炎、產(chǎn)后便秘、會陰切口愈合不良、壓力性尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生率及產(chǎn)后抑郁癥陽性率明顯低于對照組，泌乳量和產(chǎn)后生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 對高齡產(chǎn)婦出院后實施基于醫(yī)院為主導的延續(xù)護理服務能明顯減少高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥及產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生，提高高齡產(chǎn)婦的生活質(zhì)量和新生兒母乳喂養(yǎng)率，應積極主動推廣。

[關(guān)鍵詞]延續(xù)護理;高齡產(chǎn)婦;產(chǎn)后;并發(fā)癥

[中圖分類號] R473.71? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（a）-0206-04

[Abstract] Objective To explore the effect of hospital-led continuing nursing service on elderly pregnant women after delivery. Methods The clinical data of 120 elderly pregnant women with single birth and spontaneous delivery in obstetrics department of our hospital from October 2016 to April 2018 were retrospectively analyzed. The patients were divided into the observation group （n=56） and the control group （n=64） according to the different continuing nursing service. The observation group was provided hospital-based continuing nursing services and the control group was provided community-based continuing care services. The incidence of postpartum complications and milk yield and the quality of life were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the incidence of uterine involution between the two groups （P>0.05）. The incidence of complications such as postpartum mastitis， postpartum constipation， poor perineal incision healing， stress urinary incontinence and the positive rate of postpartum depression in the observation group was significantly lower than that of the control group， milk production and postpartum quality of life scores were significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The implementation of hospital-based continuing nursing service for elderly pregnant women after discharge can significantly reduce the incidence of postpartum complications and postpartum depression， improve the quality of life and breast-feeding rate of newborns， which should be actively promoted.

[Key words] Continued nursing service; Elderly pregnant women; Postpartum; Complication

延續(xù)護理的實踐模式包括兩種，基于社區(qū)的延續(xù)性護理模式和基于醫(yī)院的延續(xù)性護理模式;其中基于醫(yī)院的延續(xù)性護理模式是指由醫(yī)院提供或以醫(yī)院為主協(xié)同社區(qū)開展的延續(xù)性護理模式[1]。隨著“全面二孩”政策，這兩年高齡產(chǎn)婦的比例急劇上升。高齡產(chǎn)婦存在新陳代謝變慢，在體力和精力上的恢復比年輕產(chǎn)婦都要慢的問題，對延續(xù)護理的服務要求就更高。目前我國產(chǎn)婦的延續(xù)護理服務主要是由社區(qū)開展，為促進高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后康復，提高其生活質(zhì)量，同時延伸和拓展醫(yī)療服務保健服務的范疇，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益，本研究對我院產(chǎn)科收治的單胎自然分娩的高齡產(chǎn)婦出院后提供不同的延續(xù)護理服務，觀察其效果，現(xiàn)報道下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年10月～2018年4月我院收治住院的120例高齡單胎自然分娩產(chǎn)婦，均未合并內(nèi)科疾病，無交流障礙，依據(jù)延續(xù)護理服務方式不同分為對照組（64例）和觀察組（56例）。兩組的年齡、文化程度、妊娠周期以及產(chǎn)后住院時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核同意，研究前向產(chǎn)婦介紹本研究的目的、方法、內(nèi)容、保密原則，均簽署知情同意書。納入標準：①年齡≥35歲產(chǎn)婦;②非離異自愿二次妊娠者;③單胎足月妊娠，自然分娩;④具有良好的溝通交流能力。排除標準：①產(chǎn)婦心肺肝腎等主要臟器病變;②感染性疾病者;③甲狀腺功能亢進、高血壓、糖尿病等嚴重合并癥。

1.2護理方法

1.2.1觀察組? ①延續(xù)護理服務團隊人員組成和培訓：a.組成。成立延續(xù)護理服務小組，成員包括產(chǎn)科主任醫(yī)師1名、產(chǎn)科?？谱o士6名（其中含催乳師1名、營養(yǎng)師2名、心理咨詢師1名）、助產(chǎn)士8名、社區(qū)服務中心副主任護師1人及社區(qū)服務中心訪視護士3名。b.培訓。由產(chǎn)科主任醫(yī)師負責講授產(chǎn)婦及新生兒基本生理特點、產(chǎn)婦及新生兒的家居自我管理、乳房護理和母乳喂養(yǎng)指導、產(chǎn)婦心理特征及其護理;產(chǎn)科副主任護師講授產(chǎn)后保健操和營養(yǎng)指導及《愛丁堡產(chǎn)后抑郁表（中文版）》（EPDS）和《SF-36（中文版）》的使用。參加培訓人員通過考試和復考，成績合格方可上崗。②建立延續(xù)護理服務檔案：每天產(chǎn)科護理人員或社區(qū)服務中心護士到產(chǎn)科病房根據(jù)納入標準篩選研究對象并收集當天符合研究條件的出院產(chǎn)婦資料，向產(chǎn)婦進行產(chǎn)后訪視服務介紹，發(fā)告知書，征求產(chǎn)婦意見，為產(chǎn)婦建立延續(xù)護理服務檔案。③延續(xù)護理服務方式：a.家庭訪視。第1次家庭訪視在產(chǎn)婦產(chǎn)后第7天，由社區(qū)專職護士按產(chǎn)后訪視計劃進行，訪視內(nèi)容見《產(chǎn)后訪視服務評估記錄表》，產(chǎn)婦根據(jù)社區(qū)護士意見，結(jié)合自身情況和需求，向醫(yī)院提出以后的延續(xù)護理服務，包括對產(chǎn)婦生理方面存在的問題進行指導、產(chǎn)后健身操的訓練、心理疏導等。b.電話隨訪。醫(yī)院專職護士產(chǎn)后第7、14、28 d按隨訪的內(nèi)容電話回訪，包括體溫、睡眠、飲食、心理狀態(tài)、乳房情況、泌乳情況、子宮復舊情況、惡露、會陰傷口、產(chǎn)后便秘、有無尿失禁等情況，并針對產(chǎn)婦的問題進行指導，同時可通過電話隨訪預約臨時家庭訪視服務。c.微信咨詢。觀察組建立一個微信群，在微信群里將母乳喂養(yǎng)技巧、產(chǎn)后注意事項、盆底肌功能訓練方法、飲食指導、心理減壓技巧、育嬰知識放群里共享，并設(shè)專職護士24 h負責指導與答疑。d.回院復診。產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d回院復診，復診包含子宮復舊情況、乳房情況、大小便情況、會陰傷口愈合情況、惡露、泌乳情況及盆底肌功能恢復情況等，同時向產(chǎn)婦發(fā)放EPDS量表和《SF-36量表》進行問卷調(diào)查。

1.2.2對照組? 由責任護士進行常規(guī)出院評估和出院指導，在產(chǎn)婦出院當天由社區(qū)專職護士到病房建立延續(xù)護理服務檔案，并在產(chǎn)婦產(chǎn)后第7天給予家庭訪視1次，主要詢問母嬰健康狀況，對產(chǎn)婦提出的問題給予解答，記錄就診經(jīng)歷。產(chǎn)后42 d回醫(yī)院復診，復診內(nèi)容和填寫調(diào)查表同觀察組。

1.3觀察指標及評價標準

診斷依據(jù)。①子宮復舊不良[2-3]：產(chǎn)婦血性惡露排出時間≥14 d，超月經(jīng)量，經(jīng)助產(chǎn)士或醫(yī)生確診者。②乳腺炎[2]：產(chǎn)婦乳房出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛（或有痛性結(jié)節(jié)）提示有乳腺炎發(fā)生。③產(chǎn)后便秘[4]：產(chǎn)褥期隨訪中，產(chǎn)婦只要≥3 d大便1次且糞便干結(jié)、排出困難者視為產(chǎn)后便秘。④會陰切口愈合不良[2-3]：在產(chǎn)婦出院后第6天通過電話隨訪詢問，產(chǎn)婦會陰部出現(xiàn)切口疼痛加重、局部紅腫、硬結(jié)及分泌物，經(jīng)助產(chǎn)士或醫(yī)生確診。⑤壓力性尿失禁（SUI）[5-6]：是指正常情況下無漏尿，而在腹壓增加時，如咳嗽、打噴嚏、大笑或運動等，尿液不自主流出的現(xiàn)象，是產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底組織功能障礙的主要臨床表現(xiàn)之一。⑥泌乳量[7]：以嬰兒滿足進行評價，乳量多，除能滿足嬰兒每天所需母乳量外仍有部分剩余;乳量適中，滿足嬰兒每日所需母乳量;乳量少，無法滿足嬰兒每日所需母乳量。⑦產(chǎn)后抑郁[8-11]：采用1998年香港中文大學的Lee等編譯成中文版的EPDS量表進行評定。EPDS共10個條目，涉及心境、樂趣、自責、焦慮、恐懼、失眠、應付能力、悲傷、哭泣和自殺，總分0～30分，其分數(shù)越高，抑郁程度越重，總分≥10分診斷為產(chǎn)后抑郁癥。⑧生活質(zhì)量評價：根據(jù)《SF-36（中文版）》問卷調(diào)查結(jié)果分情感功能、生理功能、精神健康、生理職能、社會功能、軀體疾病、精力以及一般情況等8大項目，總分100分，越高的分值提示生活質(zhì)量越優(yōu)[12-13]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率及泌乳量的比較

兩組子宮復舊不良發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組乳腺炎、產(chǎn)后便秘、會陰切口愈合不良、壓力性尿失禁、產(chǎn)后抑郁等并發(fā)癥發(fā)生率及泌乳量比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組生活質(zhì)量評分的比較

兩組的《SF-36（中文版）》量表包含的生理功能、生理職能、一般情況、社會功能、軀體疾病、精力、情感功能及精神健康等8大項目評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

高齡產(chǎn)婦，有組織器官彈性差、各種內(nèi)外科合并癥及孕期并發(fā)癥隨著年齡增加而增加，有剖宮產(chǎn)史比例增加等特點，導致產(chǎn)后身體恢復較慢[14];高齡產(chǎn)婦由于年齡過大、分娩體力消耗過多、切口疼痛等原因的影響，以及事業(yè)角色和母親角色間的轉(zhuǎn)換也面臨更多的沖突，導致產(chǎn)生負面心理，很容易出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁癥，進而影響其康復乃至新生兒的健康[15]。國內(nèi)多項研究表明[16-18]，大部分產(chǎn)婦希望出院后得到專業(yè)的護理，目前國內(nèi)大部分產(chǎn)婦是由社區(qū)提供延續(xù)護理服務，而高齡產(chǎn)婦的各項生理、心理上的問題顯然不能單靠社區(qū)護士去解決。在國外，2006年英國出臺國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標準署NICE中則明確規(guī)定由助產(chǎn)士去實施產(chǎn)后延續(xù)護理服務[19]。張桂秋等[18]調(diào)查中也顯示，社區(qū)產(chǎn)后訪視滿足不了產(chǎn)婦個性化服務的需求。

基于醫(yī)院為主導的延續(xù)護理服務團隊包括了產(chǎn)科主任醫(yī)師、具有豐富臨床經(jīng)驗的護士及具有國家認證資格的心理咨詢師，由這種延續(xù)護理團隊在解決母嬰相關(guān)領(lǐng)域的問題時，通過電話隨訪、微信咨詢、家庭訪視及復診等延續(xù)護理服務方式，給予比社區(qū)更有針對性的處理、專業(yè)性的建議、康復指導和心理上的疏導。本研究結(jié)果顯示，觀察組乳腺炎（17.8%）、產(chǎn)后便秘（12.5%）、會陰切口愈合不良（3.5%）、壓力性尿失禁（21.4%）、產(chǎn)后抑郁（3.5%）等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，泌乳量多于對照組，生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示基于醫(yī)院為主導的延續(xù)護理服務能明顯促進高齡產(chǎn)婦的身體康復和產(chǎn)婦乳汁分泌，減少負面心理的產(chǎn)生，改善產(chǎn)婦和嬰兒及家屬的關(guān)系，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。

綜上所述，通過以醫(yī)院為主導的延續(xù)護理服務，能明顯減少高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥及產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生，提高高齡產(chǎn)婦的生活質(zhì)量和新生兒母乳喂養(yǎng)率，提高產(chǎn)婦對醫(yī)院醫(yī)療服務的滿意度，應積極推廣。

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（收稿日期：2019-01-21? 本文編輯：崔建中）