宋維永 趙一強(qiáng) 林瑯山

[摘要]目的 比較采用帶線錨釘與傳統(tǒng)縫合法治療開放性跟腱斷裂的效果。方法 選取2012年5月～2016年12月我院收治的51例開放性跟腱斷裂患者作為研究對(duì)象，根據(jù)跟腱損傷情況及治療方法的不同將其分為帶線錨釘組（27例）和傳統(tǒng)縫合法組（24例）。帶線錨釘組采用帶線錨釘治療，術(shù)后3周開始行功能鍛煉;傳統(tǒng)縫合法組采用傳統(tǒng)縫合法治療，術(shù)后6周開始行功能鍛煉。術(shù)后不同時(shí)期對(duì)患者進(jìn)行不同內(nèi)容的康復(fù)訓(xùn)練，比較兩組患者術(shù)后48周的足踝功能及術(shù)后6、12、24、48周的足踝外科功能。結(jié)果 51例患者全部隨訪48周，術(shù)后傷口均愈合良好。術(shù)后48周，帶線錨釘組患者的足踝功能優(yōu)于傳統(tǒng)縫合法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6、12、24、48周，帶線錨釘組患者的足踝外科功能優(yōu)于傳統(tǒng)縫合法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 帶線錨釘修復(fù)跟腱斷裂優(yōu)于傳統(tǒng)縫合法，是一種促進(jìn)跟腱愈合、縮短跟腱功能恢復(fù)時(shí)間的好方法。

[關(guān)鍵詞]跟腱;帶線錨釘;縫合;修復(fù)

[中圖分類號(hào)] R686.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）7（a）-0125-04

[Abstract] Objective To compare the effect of open Achilles′s tendon rupture with wire anchor and traditional suture. Methods A total of 51 patients with open Achilles′s tendons admitted to our hospital from May 2012 to December 2016 were selected as subjects. The patients were divided into wire anchors group （27 cases） and traditional suture group （24 cases） according to the different condition of Achilles′s tendon injury and the treatment methods. The wire anchor group was treated with wire anchor， and functional exercise began 3 weeks after the operation. The traditional suture group was treated with traditional suture， and functional exercise began 6 weeks after the operation. Patients were trained in different contents of rehabilitation afer different postoperative periods. The foot and ankle function at 48 weeks after surgery and the surgical function at 6， 12， 24 and 48 weeks after surgery were compared between the two groups. Results All of 51 patients were followed up for 48 weeks. Forty-eight weeks after surgery， the foot and ankle function of the patients with wire anchors was better than that of the traditional suture group， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 6， 12， 24 and 48 weeks after surgery， the surgical function of the patients in the wire anchor group was better than that of the traditional suture group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The method with wire anchors is better to repair Achilles′s tendon rupture than traditional suture， which is a good way to strengthen the tendon healing and shorten the recovery time of Achilles′s tendon.

[Key words] Achilles′s tendon; Wire anchors; Suturing; Repair

跟腱斷裂是一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷，開放性跟腱斷裂多由銳器或鈍器直接切割或絞挫跟腱所致。但對(duì)于跟腱止點(diǎn)附近的斷裂，傳統(tǒng)縫合法在治療上仍有一定困難，術(shù)后可能出現(xiàn)再斷裂、皮膚感染、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。近幾年，帶線錨釘作為一種新的跟腱損傷修復(fù)方法，治療跟腱斷裂取得了很好的臨床效果。本研究選取我院收治的51例開放性跟腱斷裂患者作為研究對(duì)象，旨在探討帶線錨釘在開放性跟腱斷裂修復(fù)中的優(yōu)勢(shì)，證實(shí)帶線錨釘修復(fù)開放性跟腱斷裂是一種新的、有效的手術(shù)方法，讓患者能夠早期進(jìn)行日常工作，減少經(jīng)濟(jì)損失和提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年5月～2016年12月我院收治的51例開放性跟腱斷裂患者作為研究對(duì)象，根據(jù)跟腱損傷情況及患者治療方法的不同將其分為帶線錨釘組（27例）與傳統(tǒng)縫合法組（24例）。帶線錨釘組中，男21例，女6例;年齡18～54歲，中位年齡30歲;其中，工作中叉車撞傷1例，衛(wèi)生間瓷片割傷9例，交通傷2例，其他銳器傷14例，合并跟骨結(jié)節(jié)缺損1例。傳統(tǒng)縫合法組中，男20例，女4例;年齡20～57歲，中位年齡35歲;其中，工作中叉車撞傷3例，衛(wèi)生間瓷片割傷4例，交通傷3例，其他銳器傷14例。兩組患者的性別、年齡、創(chuàng)傷原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有足跟部外傷史;②患者入院查體可見(jiàn)跟腱完全斷裂;③患者腓腸肌擠壓試驗(yàn)（Thompson試驗(yàn)）、單足提踵試驗(yàn)均為陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①跟腱閉合性損傷者;②跟腱部分?jǐn)嗔颜?③急診有手術(shù)禁忌，延遲手術(shù)者。

1.2方法

帶線錨釘組：根據(jù)患者跟腱損傷情況及治療方法，采用硬膜外麻醉，患者采取俯臥位，手術(shù)開始即止血帶充氣，手術(shù)結(jié)束后放氣，手術(shù)全程在止血帶下進(jìn)行。沿原傷口內(nèi)側(cè)向上或向下作縱行延長(zhǎng)切口，切開皮膚及皮下組織，暴露跟腱斷端，顯露跟腱近端約6.0 cm，清除血凝塊，注意保護(hù)腱膜。在踝關(guān)節(jié)中立位，錨釘與跟腱夾角為45°時(shí)，于跟骨結(jié)節(jié)處擰入1或2枚錨釘，然后用錨釘尾部的2條超強(qiáng)縫線穿過(guò)跟腱斷端遠(yuǎn)端，采用Bunnell或Krackow法與近端編織縫合，編織縫合的跟腱長(zhǎng)度為6.0 cm，以可吸收縫線加強(qiáng)縫合斷端，將腱膜覆蓋斷端縫合?？p合皮膚，踝關(guān)節(jié)跖屈30°，行短腿石膏托固定。術(shù)后1～3天采取常規(guī)靜滴抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天起，行短腿石膏固定，同時(shí)囑患者進(jìn)行患肢跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)以及股四頭肌和腓腸肌-比目魚肌復(fù)合肌的收縮運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3周拆除石膏，無(wú)負(fù)重狀態(tài)下行足踝功能鍛煉;術(shù)后4周扶雙拐行走，女性患者可穿高跟鞋扶拐行走，逐漸進(jìn)行屈伸功能鍛煉，逐漸負(fù)重行走;術(shù)后6周不扶拐平地行走;術(shù)后12周單足提踵，跟腱牽拉訓(xùn)練，逐漸開始慢跑等練習(xí);術(shù)后20周正?；顒?dòng)。

傳統(tǒng)縫合法組：手術(shù)體位、麻醉方式、暴露跟腱方法同錨釘組，以2-0跟腱線用Bunnell或Krackow法編織縫合跟腱的兩側(cè)斷端，編織縫合的跟腱長(zhǎng)度為6.0 cm，以可吸收縫線加強(qiáng)縫合斷端，將腱膜覆蓋斷端縫合。屈膝30°，踝關(guān)節(jié)跖屈30°，行長(zhǎng)腿石膏托固定。術(shù)后3 d采取常規(guī)靜滴抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天起，行長(zhǎng)腿石膏固定，囑患者進(jìn)行患肢跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)以及股四頭肌和腓腸肌-比目魚肌復(fù)合肌的收縮運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3周改為短腿石膏固定，并行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉;術(shù)后6周拆除石膏，無(wú)負(fù)重狀態(tài)下行足踝功能鍛煉，扶雙拐行走，逐漸進(jìn)行屈伸功能鍛煉，逐漸負(fù)重行走;術(shù)后8周不扶拐平地行走;術(shù)后12周單足提踵，跟腱牽拉訓(xùn)練，逐漸開始慢跑等練習(xí);術(shù)后24周正常活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況，術(shù)后第2天和術(shù)后24周，分別拍攝跟骨側(cè)軸位X線片，觀察錨釘?shù)闹萌胛恢眉捌涫欠癜l(fā)生移位等;比較兩組患者術(shù)后48周的足踝功能;比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間（術(shù)后6、12、24、48周）的足踝外科功能。

術(shù)后48周，按照Arner-Lindholm[2]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的足踝功能，分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)。優(yōu)表示術(shù)后足踝功能恢復(fù)良好;良表示足踝功能恢復(fù)好，但有不適;差表示足踝功能恢復(fù)差，部分功能喪失。具體標(biāo)準(zhǔn)如下。①優(yōu)：患者無(wú)不適，行走正常，提踵有力，肌力無(wú)明顯異常，小腿周徑較對(duì)側(cè)減小≤1 cm，踝部背伸或跖屈角度減小<5°;②良：患者有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無(wú)力。肌力較健側(cè)減弱，小腿周徑減小>1～3 cm，踝部背伸角度減小5°～10°，跖屈角度減小5°～15°;③差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱。小腿周徑較對(duì)側(cè)減小>3 cm，踝部背伸角度減小>10°，跖屈角度減少>15°。

隨訪術(shù)后6、12、24、48周中，按照美國(guó)足踝外科功能標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的足踝外科功能進(jìn)行評(píng)定[1]，分為優(yōu)（90～100分）、好（80～<90分）、一般（70～<80分）3個(gè)等級(jí)。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括：①行走時(shí)不疼痛（10分），行走時(shí)疼痛能忍受（5分），行走時(shí)明顯疼痛（0分）;②下肢無(wú)畸形（10分），下肢有畸形（0分）;③單足跟站立>10 s（10分），單足跟站立>3 s（5分），單足跟站立<3 s（0分）;④單足跳正常（10分），單足能跳，但較正常差（5分），單足不能跳（0分）;⑤腓腸肌無(wú)萎縮（10分），腓腸肌萎縮2 cm（5分），腓腸肌萎縮>2 cm（0分）;⑥被動(dòng)背伸無(wú)缺陷（10分），被動(dòng)背伸>5°（5分），被動(dòng)背伸>10°（0分）;⑦被動(dòng)跖曲無(wú)缺陷（10分），被動(dòng)跖曲缺陷>5°（0分）;⑧被動(dòng)背伸無(wú)增加（10分），被動(dòng)背伸增加>5°（0分）;⑨患者滿意評(píng)分優(yōu)（20分），患者滿意評(píng)分好（10分），患者滿意評(píng)分一般（3分）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1帶線錨釘組、傳統(tǒng)縫合法組患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況

2.1.1帶線錨釘組患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況? 1例患者急診行清創(chuàng)縫合跟腱吻合錨釘固定術(shù)，術(shù)后2周發(fā)生跟腱斷裂。因患者術(shù)后2周自行拆除石膏，早晨起床時(shí)踩空，B超檢查跟腱再次斷裂，行再次手術(shù)治療;1例患者因跟骨結(jié)節(jié)缺損，急診行清創(chuàng)縫合跟腱吻合錨釘固定術(shù)，步行時(shí)有足底部疼痛感。因術(shù)中為保證錨釘固定牢固，防止松動(dòng)，固定時(shí)穿過(guò)跟骨骨皮質(zhì)，患者墊厚鞋墊，癥狀好轉(zhuǎn)。全部患者隨訪48周，患者術(shù)后傷口均愈合良好，無(wú)延遲愈合或足跟皮膚壞死情況發(fā)生。術(shù)后第2天和術(shù)后24周內(nèi)分別攝跟骨側(cè)軸位X線片，觀察錨釘情況，錨釘固定良好，無(wú)松動(dòng)情況。

2.1.2傳統(tǒng)縫合組患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況? 1例患者術(shù)后6周拆除石膏行功能鍛煉，患者上衛(wèi)生間時(shí)不慎滑倒，感覺(jué)足跟處疼痛，局部稍腫脹，查B超跟腱連續(xù)性存在，后繼續(xù)行功能鍛煉，足踝功能恢復(fù)良好;1例患者急診行清創(chuàng)縫合跟腱吻合術(shù)，術(shù)后第3天傷口感染，有分泌物，局部皮膚發(fā)紅，予換藥、抗感染治療，術(shù)后1周感染得到控制，傷口愈合良好。全部患者隨訪48周，患者術(shù)后傷口均愈合良好，無(wú)延遲愈合或足跟皮膚壞死情況發(fā)生。術(shù)后第2天和術(shù)后24周內(nèi)分別攝跟骨側(cè)軸位X線片，觀察錨釘情況。錨釘均固定在位，無(wú)松動(dòng)、脫出發(fā)生。

2.2兩組患者術(shù)后48周足踝功能的比較

2.3兩組患者術(shù)后不同時(shí)間足踝外科功能的比較

3討論

3.1帶線錨釘在跟腱修復(fù)治療中的優(yōu)勢(shì)

跟腱是人體中最強(qiáng)壯的肌腱，由腓腸肌腱和比目魚肌腱混合而成，是踝關(guān)節(jié)最主要的跖屈肌腱，成人的跟腱長(zhǎng)度約為15 cm。跟腱斷裂是一種常見(jiàn)的外科創(chuàng)傷，早年多為閉合性斷裂傷。近年以開放性斷裂為多，臨床采取手術(shù)直接縫合治療，手術(shù)術(shù)式和使用材料各種各樣，但術(shù)后有皮膚感染、跟腱再斷裂、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[3-4]。特別是接近止點(diǎn)處跟腱斷裂的治療，臨床治療效果不佳，因術(shù)后石膏固定的時(shí)間較長(zhǎng)，常出現(xiàn)感染、跟腱粘連、跟腱再斷裂等術(shù)后并發(fā)癥，因此對(duì)跟腱近止點(diǎn)斷裂的治療一直是難點(diǎn)。1993年，Hanna等[5]首次將縫線錨釘應(yīng)用于1例跟腱止點(diǎn)斷裂的治療，取得了較為滿意的效果。隨后，陳俊等[6-9]運(yùn)用帶線錨釘修復(fù)跟腱斷裂，術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死、跟腱斷裂、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的情況明顯減少，取得了很好的臨床療效。

跟腱斷裂部位距離止點(diǎn)<2.0 cm時(shí)，可視為跟腱近止點(diǎn)斷裂。黃俊鋒等[10]認(rèn)為，錨釘適用于跟腱近止點(diǎn)斷裂者，如果跟腱斷裂平面距止點(diǎn)>2.5 cm可以直接縫合，使用錨釘作用不大，為相對(duì)禁忌。李軍實(shí)等[11]認(rèn)為，帶線錨釘同樣適用于>2.5 cm的跟腱斷裂患者。因帶線錨釘具有抗?fàn)坷Υ?、固定可靠等?yōu)點(diǎn)，降低了術(shù)后跟腱再斷裂、粘連、關(guān)節(jié)僵硬等的并發(fā)癥。本研究結(jié)果提示，兩組患者開始進(jìn)行功能鍛煉后，術(shù)后12、24、48周的足踝功能恢復(fù)提高，提示足踝功能處于恢復(fù)階段。術(shù)后6、12周，帶線錨釘組患者的足踝功能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)縫合法組（P<0.05），術(shù)后24、48周，傳統(tǒng)縫合法組足踝功能提高，但帶線錨釘組患者的足踝功能依舊優(yōu)于傳統(tǒng)縫合法組（P<0.05）。本研究對(duì)跟腱斷裂平面距止點(diǎn)>2.5 cm的患者實(shí)施錨釘固定，術(shù)后早期行功能鍛煉，足踝功能恢復(fù)比直接縫合患者早3周，且足踝功能優(yōu)于直接縫合患者，可減輕患者痛苦、縮短患者重返工作崗位時(shí)間。

3.2術(shù)后早期康復(fù)鍛煉

跟腱斷裂的治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，傳統(tǒng)縫合法及大部分學(xué)者使用錨釘修復(fù)術(shù)后一般行石膏外固定6周，踝關(guān)節(jié)固定時(shí)間長(zhǎng)，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、跟腱粘連、小腿萎縮等術(shù)后并發(fā)癥。早期的功能鍛煉有利于跟腱的愈合，促進(jìn)跟腱的再血管化，提高其韌性、黏彈性和力量。如果跟腱在愈合的過(guò)程中有應(yīng)力刺激，膠原纖維的數(shù)量和力量都會(huì)得到提高，制動(dòng)下的跟腱也會(huì)生長(zhǎng)，但會(huì)失去黏彈性、抗?fàn)坷Σ頪12]。所以，早期功能鍛煉對(duì)于足踝功能的恢復(fù)非常重要，能夠避免因長(zhǎng)時(shí)間固定造成的皮膚壞死、跟腱再斷裂、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。帶線錨釘作為一種新的修復(fù)跟腱斷裂的手術(shù)方法，術(shù)后3周即可行功能鍛煉，在術(shù)后早期功能鍛煉及足踝功能恢復(fù)中具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：①帶線錨釘使跟腱力量由小腿三頭肌直接傳遞到跟骨，大大減少了斷端的張力，有利于跟腱愈合;②由于固定可靠，術(shù)后3周可拆除石膏行功能鍛煉，在一定程度上減少了肌腱攣縮、粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，早期功能鍛煉能夠提高跟腱的應(yīng)力，大大減少了術(shù)后跟腱再斷裂的風(fēng)險(xiǎn);③帶線錨釘不需要二次取出，術(shù)中創(chuàng)傷較小，患者容易接受。筆者在錨釘固定術(shù)后行短腿石膏固定3周后拆除石膏行無(wú)負(fù)重踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，逐漸扶拐練習(xí)行走，使足踝功能得到了最佳恢復(fù)。

3.3早期功能鍛煉力學(xué)依據(jù)

在正常步態(tài)行走時(shí)，跟腱的平均受力是550 N，最高可達(dá)到1300 N，固定踝關(guān)節(jié)于中立位時(shí)370 N[13]，有研究[14]顯示，2枚錨釘?shù)墓潭◤?qiáng)度是（234±21）N，1枚錨釘?shù)墓潭◤?qiáng)度是（116±24）N。有學(xué)者通過(guò)尸體實(shí)驗(yàn)證實(shí)，跟腱手術(shù)縫合后的可牽拉力一般為45～250 N，最強(qiáng)的抗?fàn)坷κ?53 N[15]。術(shù)后3周跟腱強(qiáng)度進(jìn)一步加強(qiáng)，所以3周后無(wú)負(fù)重下行功能鍛煉，錨釘和縫合跟腱的強(qiáng)度完全能夠抵抗踝關(guān)節(jié)無(wú)負(fù)重下鍛煉的張力。臨床上，跟腱斷裂使用錨釘數(shù)量的觀點(diǎn)不一，有學(xué)者認(rèn)為使用1枚錨釘完全能夠滿足跟腱功能鍛煉的需要，而有的學(xué)者使用錨釘超過(guò)了兩枚[16]。筆者認(rèn)為在跟腱斷裂平面距止點(diǎn)>2.5 cm者，使用1枚錨釘可以滿足跟腱鍛煉的受力需要;而接近止斷裂者最好使用2枚錨釘固定，能夠大大提高牽拉力和抗旋轉(zhuǎn)力，在早期行功能鍛煉中，降低跟腱再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)帶線錨釘和傳統(tǒng)縫合法治療開放性跟腱斷裂的效果進(jìn)行比較，結(jié)果提示采用帶線錨釘治療開放性跟腱斷裂，術(shù)后3周即可行功能鍛煉，患者的足踝功能恢復(fù)好，有效地縮短了康復(fù)時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

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