龍嘯宇

[摘要]目的 探討老年股骨間骨折采取股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療的臨床效果。方法 回顧性分析2017年5月～2018年5月我院收治的68例老年股骨間骨折患者的臨床資料，按照治療方法的不同分為觀察組（34例）和對(duì)照組（34例）。觀察組采用PFNA治療，對(duì)照組采用動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、切口長度、臥床時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間、切口長度、臥床時(shí)間及骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 老年股骨間骨折采取PFNA內(nèi)固定治療，療效顯著，能縮短患者的手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]優(yōu)良率;動(dòng)力髖螺釘;股骨間骨折;股骨近端防旋髓內(nèi)釘

[中圖分類號(hào)] R683.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）7（a）-0140-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） intramedullary internal fixation for elderly interfemoral fracture. Methods The clinical data of 68 elderly patients with interfemoral fracture treated in our hospital from May 2017 to May 2018 were retrospectively analyzed， they were divided into observation group （34 cases） and control group （34 cases） according to different treatment methods. The observation group was treated with PFNA， while the control group was treated with dynamic hip screws （DHS）. The operation time， incision length， bed rest time， intraoperative bleeding volume， fracture healing time， excellent and good rate of hip score and complications were compared between the two groups. Results The operation time， incision length， bed rest time and fracture healing time of the observation group were shorter than those of the control group， and the amount of bleeding during operation was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of hip score in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The PFNA internal fixation for the treatment of interfemoral fractures in the elderly has a remarkable effect. It can shorten the operation time， bed-rest time and fracture healing time， reduce intraoperative bleeding and reduce the incidence of complications. It is worth promoting.

[Key words] Excellent and good rate; Dynamic hip screws; Intertrochanteric fracture; Proximal femoral nail anti-rotation

股骨間骨折在臨床上較為常見，好發(fā)于老年人，占髖部骨折的60%～70%。由于老年患者常合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，已成為引起功能障礙和死亡的主要原因之一，骨折后1個(gè)月的死亡率為10%，1年內(nèi)的死亡率為20%～30%。大多數(shù)學(xué)者主張股骨間骨折后早期行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。臨床上內(nèi)固定的方式主要為髓外固定和髓內(nèi)固定，髓外固定常見的有動(dòng)力髖螺釘（DHS），髓內(nèi)固定常見的有股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定。有研究者認(rèn)為[1]，采取PFNA治療老年股骨間骨折的的時(shí)間短，出血少，效果好，是老年股骨間骨折治療的首選方法。本研究旨在探討老年股骨間骨折采取PFNA內(nèi)固定治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年5月～2018年5月我院收治的68例老年股骨間骨折患者的臨床資料，按照治療方法的不同分為觀察組（34例）和對(duì)照組（34例）。觀察組中，女15例，男19例;年齡61～76歲，平均（65.8±2.5）歲;Evans分型：Ⅳ型7例，Ⅲ型9例，Ⅱ型10例，Ⅰ型8例。對(duì)照組中，女14例，男20例;年齡62～78歲，平均（65.9±2.1）歲;Evans分型：Ⅳ型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型9例，Ⅰ型8例。兩組患者的性別、年齡、分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診;②合并內(nèi)科疾病經(jīng)規(guī)范治療后控制者;③符合手術(shù)指征者;④所有病例均于傷后72 h內(nèi)接受手術(shù)治療;⑤凝血功能良好者;⑥本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病患者;②合并心腦血管、肝腎等疾病者;③合并同側(cè)肢體其他部位骨折者;④患側(cè)大面積皮膚損傷者。

1.2方法

采取硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉，患者仰臥于牽引床上，健肢外展，患肢及軀干內(nèi)收，患髖側(cè)屈曲15°，牽引復(fù)位患肢，經(jīng)X線確認(rèn)復(fù)位滿意后，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心作一斜切口，長約5 cm，使大轉(zhuǎn)子頂端顯露。于股骨大轉(zhuǎn)子頂端前約1/3處開口，X線透視下向股骨髓腔置入導(dǎo)絲，后沿著導(dǎo)絲置入PFNA主釘至合適深度，導(dǎo)向器安裝后，將螺旋刀片沿導(dǎo)向器打入并鎖定，最后將遠(yuǎn)端鎖定螺釘擰入。進(jìn)行切口沖洗，放置引流管，關(guān)閉切口。對(duì)照組采取硬膜外或全身麻醉，患者仰臥位，健側(cè)屈髖、屈膝外展，患肢伸直與軀干保持10°～15°內(nèi)收。于股骨外側(cè)作一切口，長為6～8 cm，使骨折處完全暴露。在X線機(jī)透視下復(fù)位骨折，在130°定位導(dǎo)向器引導(dǎo)下，將導(dǎo)針于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下方2 cm處置入，使其位于股骨頭頸中下1/3處（正位X線片）和股骨頸的中線上（側(cè)位X線片）。對(duì)導(dǎo)針長度進(jìn)行測量，選擇合適螺釘，將螺釘擰入。將螺釘拔出，隨后進(jìn)行DHS鋼板安裝并予以固定。最后進(jìn)行切口沖洗，放置引流管，關(guān)閉傷口。術(shù)后1～3 d將引流管拔除，并常規(guī)應(yīng)用抗凝和抗感染藥物;術(shù)后第2天行踝關(guān)節(jié)屈伸和股四頭肌收縮鍛煉。術(shù)后第3天開始行患側(cè)關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查骨折愈合良好后行負(fù)重功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、切口長度、臥床時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生情況。①術(shù)后6個(gè)月評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，按照Harris功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]：其中≤69分為差，>69～80分為中，>80～90分為良，>90分為優(yōu)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②并發(fā)癥包括肢體短縮、骨頭缺血性壞死、斷釘和內(nèi)固定物切割。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2兩組患者髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率的比較

2.3兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組均無一例發(fā)生骨折不愈合。對(duì)照組有2例出現(xiàn)肢體短縮>2 cm，2例發(fā)生股骨頭缺血性壞死，1例斷釘，1例內(nèi)固定物切割，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.6%。觀察組有1例發(fā)生股骨頭缺血性壞死，2例肢體短縮>2 cm，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.8%。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人最常見的髖部骨折，多為低能量損傷，其中骨質(zhì)疏松及跌倒是最常見病因。由于老年患者常合并多種內(nèi)科疾病，如糖尿病、心血管疾病等，自身體質(zhì)差，保守治療極易發(fā)生深靜脈血栓、胃腸功能紊亂、肺部感染等并發(fā)癥，且肢體縮短、髖內(nèi)翻等發(fā)生率高，因此手術(shù)治療已成為當(dāng)前的治療趨勢。老年人股骨轉(zhuǎn)子骨折手術(shù)方法較多，選擇合適可靠的內(nèi)固定方式，對(duì)于患者早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生均有重要意義。

目前臨床上的內(nèi)固定物可分為髓外固定系統(tǒng)，如DHS、股骨近端鎖定鋼板，以及髓內(nèi)固定系統(tǒng)，包括PFNA等[3]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多伴有骨質(zhì)疏松，骨與內(nèi)固定物間的把持力弱，易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象，同時(shí)股骨近端的生物力學(xué)和特殊解剖結(jié)構(gòu)要求內(nèi)固定物需同時(shí)具備防旋能力和抗內(nèi)翻支撐能力[4-5]。DHS是既往治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要術(shù)式，具有滑動(dòng)和加壓的雙重功能，能對(duì)骨折處起到良好的支撐作用，但其作用力集中在股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，易發(fā)生骨折愈合畸形、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，且其屬于偏心固定系統(tǒng)，防旋能力有限。對(duì)于后內(nèi)側(cè)股骨距粉碎、不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，DHS固定易出現(xiàn)鋼板疲勞性折斷和螺釘內(nèi)切割。因此，對(duì)于此類患者，應(yīng)慎重使用該固定方式[6-8]。

PFNA是在股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的，能克服DHS、PFN的缺點(diǎn)，其主要特點(diǎn)是螺旋刀片的使用，其末端寬大的刀面，增加支撐面積，增大把持力度，增強(qiáng)穩(wěn)定性，可防止內(nèi)翻畸形與旋轉(zhuǎn)的發(fā)生，有利于術(shù)后早期的活動(dòng)。且螺旋刀片的應(yīng)用，增加接觸面積，能有效降低內(nèi)固定產(chǎn)生的應(yīng)力集中，對(duì)于較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，仍能有刀片固定的錨固力[9]。另外主釘設(shè)計(jì)具有6°的外偏角，且為空心，操作方便，方便閉合穿釘，長尖端及凹槽設(shè)計(jì)便于PFNA插入，且避免因局部應(yīng)力集中而引起骨折，因此，PFNA技術(shù)具有手術(shù)操作簡單、手術(shù)時(shí)間短，切口小，術(shù)中出血少等優(yōu)勢。其對(duì)于骨折粉碎不穩(wěn)定、骨質(zhì)疏松者適用[10-12]。但主釘入釘時(shí)下肢需內(nèi)收15°，而有些骨折復(fù)位時(shí)需要處于外展位，但此位置主釘無法打入，因此，對(duì)于大粗隆頂點(diǎn)處骨折、內(nèi)收型骨折不適宜采取PFNA釘固定。在手術(shù)時(shí)要注意以下幾點(diǎn)[13-14]：內(nèi)固定前骨折需復(fù)位滿意;髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)以股骨大轉(zhuǎn)子頂端偏內(nèi)側(cè)為宜，進(jìn)釘時(shí)若有困難，則需透視，避免采用錘擊的方法，以免造成醫(yī)源性并發(fā)癥;髓內(nèi)釘通過骨折端后，應(yīng)將牽引力減小，避免出現(xiàn)骨折端分離現(xiàn)象或下肢過度牽引;在選擇不同長度髓內(nèi)釘時(shí)，為減少釘尾應(yīng)力性骨折的發(fā)生，一般傾向于較長主釘。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、切口長度、臥床時(shí)間及骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示PFNA內(nèi)固定創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，骨折愈合快，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]。