伍振富 黎冠東 劉 根 陳鉅濤

江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 江門 529000

前循環(huán)急性腦動(dòng)脈閉塞可引起嚴(yán)重的腦梗死，有很高的致死率和致殘率，給患者的生命安全帶來巨大的威脅，治療的關(guān)鍵在于及時(shí)、有效地開通閉塞的血管。臨床傳統(tǒng)的治療方法時(shí)采用靜脈溶栓，但靜脈溶栓對(duì)顱內(nèi)大血管閉塞開通率較低，臨床效果欠佳。中國(guó)和北美于2018年修訂了急性缺血性卒中治療指南，對(duì)于符合條件的治療時(shí)間窗的患者強(qiáng)烈推薦取栓治療(A級(jí)證據(jù)、一級(jí)推薦)[1-2]，推薦首選支架取栓裝置，如Trevo支架。跟傳統(tǒng)取栓支架對(duì)比，Trevo支架由于其可視化等設(shè)計(jì)特點(diǎn)，取栓操作容易，血管再通率高，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低。本次研究觀察Trevo支架進(jìn)行前循環(huán)急性腦動(dòng)脈閉塞取栓術(shù)的效果。

1 對(duì)象和方法

1．1研究對(duì)象選取江門市中心醫(yī)院2018-01—12采用Trevo支架行急性缺血性腦卒中動(dòng)脈取栓術(shù)的12例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80 歲；(2)發(fā)病16 h內(nèi)，有明顯的神經(jīng)功能障礙，且持續(xù)1 h以上；(3)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)≥6分；(4)頭顱CT檢查排除腦出血或其他顱內(nèi)疾病；(5)DSA檢查證實(shí)為前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭顱CT檢查示腦出血或明顯梗死病灶；(2)心、肺、腎等重要臟器功能衰竭；(3)治療前收縮壓≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≥110 mmHg。

1．2檢查方法患者入院后行急診頭部CT平掃，排除腦出血，臨床確診為腦梗死；完善相關(guān)抽血檢查，NIHSS評(píng)分符合入選標(biāo)準(zhǔn)后，送入介入室行全腦血管造影術(shù)。術(shù)后復(fù)查頭顱CT、頭顱MRA等分析有無(wú)腦出血、腦梗死情況及評(píng)估腦血管再通情況。

1．3治療方法患者仰臥位，予局部浸潤(rùn)麻醉或全身氣管插管下靜脈全麻，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入導(dǎo)管鞘，將導(dǎo)引導(dǎo)管置入責(zé)任血管，選取工作角度，微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Pro-18微導(dǎo)管通過血管閉塞段并盡量接近閉塞段遠(yuǎn)端，經(jīng)微導(dǎo)管將Trevo支架(4 mm×20 mm)送過血管閉塞段，釋放支架，等待5 min，使支架與血栓充分接觸和嵌合，回拉支架并連同微導(dǎo)管整體撤出，檢查支架內(nèi)是否有血栓，必要時(shí)多次取栓，取栓后即刻復(fù)查造影評(píng)估血管再通情況。

1．4術(shù)后處理術(shù)前未靜脈溶栓的患者立即予阿司匹林100 mL/d，氯吡格雷75 mg/d，聯(lián)合靜脈溶栓的患者術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT排除腦出血后予阿司匹林100 mg/d，同時(shí)給予阿托伐他汀20 mg/d，術(shù)后腦出血的患者予中性治療，術(shù)后收縮壓控制在110～140 mmHg。

1．5療效評(píng)估血管成功再通標(biāo)準(zhǔn)：mTICI(modified thrombolysis in cerebral infarction)》2b級(jí)。神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)：比較患者入院和出院的NIHSS評(píng)分。患者功能恢復(fù)評(píng)價(jià)：比較入院、出院時(shí)Barthel指數(shù)(0～100分，得分越高說明患者的獨(dú)立性越好，依賴性越小)。術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行mRS(modified Rankin Scale)評(píng)分評(píng)估臨床預(yù)后情況，mRS<2分為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

12例患者的臨床資料、治療經(jīng)過、并發(fā)癥和預(yù)后見表1。入院及出院相關(guān)評(píng)分比較見表2。2號(hào)患者治療過程見圖1。

表1 本組患者一般資料和預(yù)后情況

注：ASPECTS：Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；mTICI：改良腦梗死溶栓試驗(yàn)；mRS：改良Rankin量表

表2 出院與入院時(shí)NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較分)

12例患者中7例為大腦中動(dòng)脈閉塞，1例頸內(nèi)動(dòng)脈起始夾層并同側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，4例頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞。10例治療時(shí)間窗在6 h內(nèi)，2例治療時(shí)間窗在6～16 h。經(jīng)過1～3次取栓后，10例mTICI 達(dá)到2b級(jí)以上(83.3%)。術(shù)后1例出現(xiàn)腦出血病情加重，另1例出現(xiàn)大面積腦梗死病情加重，其余患者治療后臨床癥狀較前不同程度改善。神經(jīng)功能缺損恢復(fù)情況：12例入院時(shí)NIHSS評(píng)分(12.4±4.6)分，出院時(shí)為(7.6±5.7)分，出院時(shí)評(píng)分下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。獨(dú)立功能康復(fù)情況：12例患者出院時(shí)Barthel指數(shù)(65.8±26.9)較入院時(shí)(42.1±17.2)增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)后情況：術(shù)后90 d隨訪mRS 0～2分8例(良好預(yù)后率66.7%)，3分2例，4分和5分各1例。

3 討論

急性缺血性卒中患者中，由顱內(nèi)大血管閉塞所引起的后果最嚴(yán)重。以往靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是治療急性缺血性腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[3-8]。但靜脈溶栓治療真正獲益患者不到3%[4，9-15]，對(duì)顱內(nèi)大血管閉塞的患者效果更差，再通率僅為13%～18%[5，16-21]。研究更佳的閉塞血管再通治療方法對(duì)于治療極其重要。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展與新型取栓裝置的應(yīng)用，Trevo支架取栓術(shù)因具有可視性、較高的血栓捕獲能力與較高血管再通率(70.53%)[6]的優(yōu)勢(shì)而逐漸成為研究的熱點(diǎn)。

3．1Trevo支架的特點(diǎn)Trevo支架于2012年由美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)并在美國(guó)上市，2016年引入我國(guó)，是2018年獲得FDA超時(shí)間窗(6～24 h)適應(yīng)證的唯一支架。Trevo支架是首個(gè)完全可視化的機(jī)械取栓裝置，安置及取栓全程完全可視化，釋放后可準(zhǔn)確判斷支架的展開程度[7-8，22-29]。這種裝置主干柔軟，容易通過顱內(nèi)迂曲血管。Trevo支架展開后，通過觀察壓縮的小梁可以定位在血栓捕獲區(qū)域的最佳位置，便于精確置入。支架釋放后透視下可觀察壓縮小梁和網(wǎng)孔面積大小判斷血栓的特性，支架小梁壓縮程度越大，網(wǎng)孔面積越小提示血栓越大，質(zhì)地越硬。支架取栓過程中可通過蜂腰位置(壓迫區(qū)域)的變化初步判斷血栓有無(wú)逃逸。除完全可視化外，Trevo支架采用獨(dú)特的Stentriever技術(shù)，垂直小梁和大網(wǎng)孔設(shè)計(jì)，減少金屬覆蓋率，便于血栓融入和取出[30-38]。

3．2時(shí)間窗的延長(zhǎng)2015年開始多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果得出較為一致的結(jié)果：機(jī)械取栓治療比靜脈溶栓有更好預(yù)后，并延長(zhǎng)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞患者治療時(shí)間窗至6 h內(nèi)[9-13]。HERMES(多項(xiàng)血管內(nèi)治療卒中試驗(yàn)高效再灌注評(píng)價(jià))研究表明時(shí)間窗在7.3 h內(nèi)，取栓始終存在明顯的獲益[14]。隨著2018年DAWN[15]和DEFUSE3[16]兩大多中心隨機(jī)對(duì)照研究的發(fā)表，前循環(huán)大血管閉塞的患者，有效時(shí)間窗擴(kuò)大到6～16 h，甚至16～24 h。但DAWN和DEFUSE3研究需術(shù)前完善頭顱CT灌注成像(CTP)/MR灌注成像(PWI)和(或)頭顱MRI-DWI，且使用Rapid軟件進(jìn)行臨床-影像不匹配分析，對(duì)影像學(xué)和軟件要求較高，往往難以實(shí)施。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)，急性腦梗死患者如有PWI顯像與DWI顯像不匹配或臨床癥狀和DWI不匹配(CDM)中任何一項(xiàng)，即存在機(jī)械取栓治療的時(shí)間窗[17-18]。有文獻(xiàn)指出，NIHSS評(píng)分≥8分，且ASPECTS≥7分，說明患者存在CDM[19]。本組病例6和7時(shí)間窗在6～16 h，因ASPECTS評(píng)分8～9分，NIHSS評(píng)分12～21分，考慮存在CDM，權(quán)衡利弊并且征得患者家屬知情同意后予機(jī)械取栓，治療后血管獲得再通，mTICI 2b～3級(jí)，術(shù)后NIHSS評(píng)分較術(shù)前降低6～11分，Barthel指數(shù)增加30～40分，術(shù)后3個(gè)月mRS均2分，獲得較好的臨床效果。

3．3對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈夾層并同側(cè)大腦中動(dòng)脈栓塞串聯(lián)病變的探討本組病例2發(fā)病前無(wú)任何腦血管病危險(xiǎn)因素，患者是散打教練，結(jié)合術(shù)前造影提示頸內(nèi)動(dòng)脈起始“鼠尾狀”閉塞，分析發(fā)病機(jī)制為頸內(nèi)動(dòng)脈起始夾層并同側(cè)大腦中動(dòng)脈栓塞，考慮對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通過前交通向閉塞側(cè)大腦中動(dòng)脈代償供血，優(yōu)先開通閉塞的大腦中動(dòng)脈，再考慮是否行頸內(nèi)動(dòng)脈支架形成術(shù)。經(jīng)Trevo取栓后大腦中動(dòng)脈復(fù)通，mTICI前向血流3級(jí)，頸內(nèi)動(dòng)脈自行復(fù)通，殘存輕度狹窄，不影響前向血流，未行支架處理。對(duì)該類串聯(lián)病變的患者目前先開通遠(yuǎn)端閉塞血管還是開通近端閉塞血管尚無(wú)結(jié)論。LOCKAU等[20]研究認(rèn)為，動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的串聯(lián)病變首先應(yīng)開通遠(yuǎn)端閉塞的顱內(nèi)血管，通過Willis環(huán)交通恢復(fù)缺血區(qū)供血，近端的頸內(nèi)動(dòng)脈夾層通過導(dǎo)管穿刺技術(shù)足以開通，治療的關(guān)鍵在于使用柔軟的中間導(dǎo)管準(zhǔn)確穿過夾層真腔，逆行治療有利于以最快的速度縮短再灌注時(shí)間，改善患者的臨床預(yù)后。病例2經(jīng)治療后四肢活動(dòng)正常，出院時(shí)Barthel指數(shù)90分，生理基本自理，術(shù)后3個(gè)月隨訪mRS評(píng)分0分，臨床療效良好。

圖1 病例2取栓前后影像學(xué)資料 A：術(shù)前頭顱CT示ASPECTS評(píng)分9分；B：術(shù)前側(cè)位造影提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始“鼠尾狀”閉塞，考慮頸內(nèi)動(dòng)脈夾層；C：正位造影提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈無(wú)顯影；D：前交通開放，左向右代償，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞(串聯(lián)病變)；E：右側(cè)大腦中動(dòng)脈行Trevo支架釋放后，支架小梁局部受壓變形，提示血栓嵌合良好；F：支架取栓后復(fù)查造影(側(cè)位)提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全復(fù)通，遠(yuǎn)端分支顯影良好，mTICI 3級(jí)，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層并輕度狹窄；G：支架取栓后復(fù)查造影(正位)；H：支架內(nèi)取栓的血栓；I：術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)和頂葉小梗死病灶Figure 1 Case 2 before and after thrombectomy.A：Preoperative head CT showed ASPECTS score of 9 points；B：Preoperative lateral radiography showed that the right internal carotid artery began "rat tail" occlusion，considering the internal carotid artery dissection；C：Orthotopic angiography suggests no development of the right middle cerebral artery；D：Anterior traffic is open，left to right compensation，right middle cerebral artery M1 occlusion (series lesion)；E：Right middle cerebral artery Trevo stent release after the stent trabecula was locally compressed and deformed，suggesting that the thrombus was well fitted；F：The stent was re-examined after the thrombectomy (lateral position)，indicating that the right internal carotid artery was completely recanalized，the distal branch was well developed，mTICI level 3，right Internal carotid artery dissection and mild stenosis；G：Re-examination of angiography after stenting；H：Thrombus in the stent；I：24 hours after surgery，CT scan showed right basal ganglia and parietal small infarction lesion

Trevo支架是首個(gè)完全可視化的取栓支架，應(yīng)用Trevo取栓治療前循環(huán)急性缺血性腦卒中安全有效。本研究樣本數(shù)較少，下一步研究將增加樣本數(shù)，完善>6 h時(shí)間窗的患者機(jī)械再通的影像評(píng)估方法。