兒童小腿后群肌肌內(nèi)神經(jīng)分布模式

王文康，燕 燕，溫建立，謝 鵬

1)遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科貴州遵義563000 2)遵義醫(yī)科大學(xué)人體解剖教研室貴州遵義563000

腦癱(cerebral palsy，CP)是指自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動障礙和姿勢異常［1］。近年來，腦癱患病率有增高趨勢，在活產(chǎn)兒中的發(fā)病率為2．11‰～3．1‰［1-3］。腦癱的最常見類型為痙攣型，占總數(shù)的70% ～80%［4-5］。痙攣不僅是造成兒童肢體殘疾的重要因素，還嚴(yán)重影響兒童的身心發(fā)育［6］。

A型肉毒毒素 (Botulinum toxin type A，BTX-A)是臨床上治療腦癱患兒肌痙攣的理想藥物［7-11］。然而，BTX-A呈劑量依賴性，其療效取決于擴(kuò)散至神經(jīng)肌肉接頭(肌內(nèi)終末神經(jīng))處的藥物總量［12］，若注射時(shí)定位不當(dāng)將影響治療效果，并引發(fā)局部或全身不良反應(yīng)。因此，精準(zhǔn)定位注射點(diǎn)是充分發(fā)揮BTX-A療效的關(guān)鍵。本研究采用改良的Sihler's肌內(nèi)神經(jīng)染色技術(shù)對兒童小腿后群肌進(jìn)行染色，探索其肌內(nèi)終末神經(jīng)密集區(qū)的范圍，為腦癱患兒小腿后群肌抗痙攣治療BTX-A注射部位的精確定位提供依據(jù)。

1 材料與方法

1．1 尸體來源 本研究獲得遵義醫(yī)科大學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，尸體來源均獲得當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會的批準(zhǔn)。甲醛固定的童尸26具，男11具，女15具，年齡3～11歲。所有尸體雙下肢無明顯病理變化，無創(chuàng)傷性病變及外科手術(shù)史，小腿后群肌無解剖變異。

1．2 大體解剖觀察 尸體仰臥，將雙腿固定在解剖學(xué)位置。逐層分離皮膚、淺筋膜，清晰暴露小腿后群肌，包括比目魚肌、腓腸肌、踇長屈肌、趾長屈肌及脛骨后肌。仔細(xì)觀察26具(52側(cè))小腿后群肌的肌外神經(jīng)來源和入肌點(diǎn)的位置，測量神經(jīng)主干至各肌肌外神經(jīng)入肌點(diǎn)的距離。

1．3 小腿后群肌肌內(nèi)神經(jīng)染色觀察 使用改良的Sihler's肌內(nèi)神經(jīng)染色技術(shù)，整個(gè)過程歷時(shí)約4個(gè)月，具體步驟如下。除色素:將肌塊在流水下沖洗12 h后置于體積分?jǐn)?shù)3%氫氧化鉀溶液(每100 mL加入體積分?jǐn)?shù)3%的H2O20．4 mL)中溶解，液體變渾濁時(shí)換液，待肌肉變?nèi)彳浂该鲿r(shí)取出肌肉組織，此過程約歷時(shí)4周。染色:除色素后的肌肉組織在流水下沖洗30 min，浸入Sihler'sⅠ溶液(1份冰醋酸、2份甘油、12份1%水合三氯乙醛)中脫鈣，每3 d換液1次，大約3周后肌肉組織進(jìn)一步透明;脫鈣后的肌肉組織用流水沖洗30 min，置于Sihler'sⅡ溶液(1份Ehrlich蘇木精液、2份甘油、12份1%水合三氯乙醛)中染色，此過程2～3周;將染色后的肌肉再次置入Sihler'sⅠ溶液中脫色。在X線閱片箱下觀察肌內(nèi)神經(jīng)與肌肉顏色的對比度，直至觀察到肌內(nèi)紫色神經(jīng)分支及淡藍(lán)色肌纖維，此過程歷時(shí)4～8 h。將脫色好的肌肉用去離子水浸泡30 min;再放入0．05%碳酸鋰溶液中浸泡約1 h，使肌內(nèi)神經(jīng)從深紫色變?yōu)樽虾谏⒓K依次放入40%、60%、80%、100%梯度甘油中透明，每一梯度約3周，最終肌內(nèi)神經(jīng)的分支分布清晰可辨。最后將肌肉平鋪于X線閱片機(jī)上，仔細(xì)觀察并記錄肌內(nèi)終末神經(jīng)分支的分布，攝片并繪圖。

2 結(jié)果

2．1 腓腸肌肌內(nèi)神經(jīng)的分布模式及終末神經(jīng)密集區(qū)的定位 脛神經(jīng)主干行走于腘窩內(nèi)，在腘窩稍上方發(fā)出脛神經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭分支，分別向內(nèi)下方和外下方走行。

腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的神經(jīng)入肌點(diǎn)位于上端外緣偏深面，分支入肌前分出3條一級神經(jīng)分支(a、b及c支)，其中靠內(nèi)側(cè)緣的分支(c支)較細(xì)且行程較短，其余兩支較粗大。c支入肌后即折返向內(nèi)上走行，沿途發(fā)出幾支細(xì)小的終末分支支配內(nèi)上部的肌束。a支幾乎支配腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的1/2肌束，沿途發(fā)出4支二級分支，各二級分支又發(fā)出Y形三級分支，三級分支間可見四邊形神經(jīng)吻合，沿途發(fā)出許多樹枝狀神經(jīng)末梢，在下1/3交界處形成大量的神經(jīng)密集區(qū)。b支走形于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)上方，沿途發(fā)出7～8支二級分支支配腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)2/5的肌束。b支與a支、c支間可見少量的神經(jīng)吻合。終末神經(jīng)密集區(qū)主要位于內(nèi)側(cè)頭的下1/3交界處，可見呈U形的神經(jīng)密集區(qū)(圖1)。

腓腸肌外側(cè)頭分支入肌點(diǎn)位于上端內(nèi)緣偏深面，入肌前也分出3條一級神經(jīng)分支(d、e及f支)。d支較粗大，支配外側(cè)頭內(nèi)側(cè)約1/3肌束。d支在向外側(cè)頭止端走形過程中沿途發(fā)出6～7支二級分支;靠近起端的二級分支折返向內(nèi)上方支配深部肌束;其余二級分支在走形過程中發(fā)出較多的終末分支，尤其在外側(cè)頭下1/3交界處可見大量樹枝樣終末分支，并且可見四邊形神經(jīng)吻合。此外，d支在腓腸肌外側(cè)頭下部與e支形成一定的神經(jīng)吻合。e、f兩支較d支細(xì)小，共同支配外側(cè)頭外側(cè)部分1/3肌束，兩支走形接近于平行。e支分支較少且行程較短。f支可見兩個(gè)大二級分支，其中1支與d支的神經(jīng)末梢形成神經(jīng)吻合。神經(jīng)末梢間可見O、Y形吻合。外側(cè)頭下1/3處可見較大的U形終末神經(jīng)密集區(qū)(圖1)。

從腓腸肌的肌內(nèi)神經(jīng)分布模式看，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭分別可見大量的終末神經(jīng)吻合，但支配內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭的肌內(nèi)神經(jīng)并無吻合。

圖1 左側(cè)腓腸肌肌內(nèi)神經(jīng)分布實(shí)物圖(上)和模式圖(下)

2．2 比目魚肌肌內(nèi)神經(jīng)分布模式及終末神經(jīng)密集區(qū)的定位 脛神經(jīng)分支由比目魚肌上端偏內(nèi)側(cè)邊緣入肌支配比目魚肌，肌內(nèi)神經(jīng)分支走形呈掃帚狀，神經(jīng)主干入肌后分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。外側(cè)支從肌起端即刻發(fā)出2條二級分支。其中一條二級分支沿肌束外緣下行，途中分級極少。另一條二級分支斜向外下，沿肌束遠(yuǎn)端延伸，途中發(fā)出6～7條細(xì)小的三級分支。這些三級分支不僅與外側(cè)緣的神經(jīng)分支間存在的Y形吻合，還與內(nèi)側(cè)支發(fā)出的細(xì)小神經(jīng)分支形成吻合。內(nèi)側(cè)支向內(nèi)下斜行2～3 cm后發(fā)出3支二級分支。外側(cè)的二級分支較細(xì)小、行程較近，沿途與外側(cè)支間形成少量的神經(jīng)吻合。其余2支二級分支在肌束中1/3段內(nèi)幾乎平行走形，近肌束1/2處可見逐級發(fā)出較多細(xì)小分支呈Y狀走形，在該肌下1/3處可見Y形吻合。此外，該肌深面近中央處有一神經(jīng)支伸向肌淺面，分別與內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支同行，且與同行肌支呈O形吻合。比目魚肌肌內(nèi)神經(jīng)分布呈掃帚狀，多處分支間可見Y、O形吻合，該肌下1/2內(nèi)可見內(nèi)、外側(cè)支發(fā)出的終末神經(jīng)分支形成的密集區(qū)(圖2)。

2．3 踇長屈肌肌內(nèi)神經(jīng)分布模式及終末神經(jīng)密集區(qū)的定位 踇長屈肌由脛神經(jīng)分支支配，入肌點(diǎn)位于該肌上1/3淺面近內(nèi)緣處，有上、下兩個(gè)入肌點(diǎn)。下入肌點(diǎn)的神經(jīng)支較粗大，入肌后發(fā)出2條二級神經(jīng)分支，其中一條沿肌邊緣向下走形，沿途不斷發(fā)出分支支配該肌下2/3的肌纖維，且這些分支再次分出細(xì)小的終末神經(jīng)支共同形成神經(jīng)密集區(qū)。脛神經(jīng)分支由上入肌點(diǎn)入肌后發(fā)出3條二級分支，其中兩條幾乎近水平走形，與下入肌點(diǎn)的神經(jīng)支共同支配該肌中1/3肌束。此外，上入肌點(diǎn)發(fā)出的二級分支間可見Y形吻合。該肌下2/3內(nèi)可見長方形的終末神經(jīng)密集區(qū)(圖3)。

圖2 左側(cè)比目魚肌的肌內(nèi)神經(jīng)分布實(shí)物圖(上)和模式圖(下)

圖3 右側(cè)踇長屈肌的肌內(nèi)神經(jīng)分布實(shí)物圖(上)和模式圖(下)

2．4 趾長屈肌肌內(nèi)神經(jīng)分布模式及終末神經(jīng)密集區(qū)的定位 趾長屈肌由脛神經(jīng)分支支配，神經(jīng)入肌點(diǎn)位于該肌上1/3外緣或深面近外緣處，脛神經(jīng)分支入肌后分成3條一級神經(jīng)分支。外側(cè)一級分支走行在肌外緣，在該肌上1/3交界處開始發(fā)出分支支配肌腱周圍的肌纖維，主干逐漸變細(xì)直到止端。其余2條一級分支支配該肌大部分肌纖維，沿途發(fā)出大量的終末神經(jīng)分支支配肌腹，并且在肌腹中部形成條帶狀終末神經(jīng)密集區(qū)。此外，終末神經(jīng)間可見Y形吻合(圖4)。

圖4 右側(cè)趾長屈肌的肌內(nèi)神經(jīng)分布實(shí)物圖(上)和模式圖(下)

2．5 脛骨后肌肌內(nèi)神經(jīng)分布模式及終末神經(jīng)密集區(qū)的定位 脛骨后肌的神經(jīng)支配來源于脛神經(jīng)分支，脛神經(jīng)分支于脛骨后肌上1/4肌腹外緣偏向深面或淺面入肌，入肌后發(fā)出4條粗細(xì)不等的一級分支。其中一條較為粗大，走形于肌腹中間，沿途發(fā)出較多松樹狀細(xì)小神經(jīng)支，且一直走行至止端，支配整個(gè)肌腹的中下2/3。另一條一級神經(jīng)分支幾乎垂直于肌纖維走形，沿途發(fā)出Y形的細(xì)小分支支配該肌上1/3肌纖維。此外，終末神經(jīng)間可見Y、O形吻合。該肌的終末神經(jīng)密集區(qū)沒有其他后群肌明顯，但在該肌中部存在一定的密集區(qū)(圖5)。

圖5 左側(cè)脛骨后肌的肌內(nèi)神經(jīng)分布實(shí)物圖(上)和模式圖(下)

3 討論

目前，盡管有零星的關(guān)于小腿后群肌的肌內(nèi)神經(jīng)分布報(bào)道，但均為成人的骨骼肌或動物實(shí)驗(yàn)研究，并且這些研究只觀察到肌內(nèi)較粗的神經(jīng)分支［13-16］。動物研究［16］顯示腓腸肌由脛神經(jīng)分支支配，脛神經(jīng)分支入肌后發(fā)出數(shù)條二級神經(jīng)支配內(nèi)、外側(cè)頭的肌纖維，沿途可見樹枝狀的分支并且存在吻合。雖然該研究對理解腓腸肌的肌內(nèi)神經(jīng)分布有一定的參考價(jià)值，但畢竟是動物實(shí)驗(yàn)，對臨床注射BTX-A治療腦癱患兒肌痙攣的指導(dǎo)有限。Jin等［17］利用Sihler's染色觀察成人腓腸肌的肌內(nèi)神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)脛神經(jīng)分支發(fā)出(1．3±0．5)支神經(jīng)支配內(nèi)側(cè)頭，而外側(cè)頭由2條神經(jīng)分支支配，這與本研究觀察到的平均3條神經(jīng)支配內(nèi)、外側(cè)頭有一定差別。此外，Jin等的研究也存在一定局限性，雖然觀察到腓腸肌內(nèi)神經(jīng)的大致走形，但并未觀察到終末神經(jīng)密集區(qū)的范圍。我們的研究結(jié)果提示，腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭的終末神經(jīng)密集區(qū)呈U形分布，主要位于下1/3交界處，但內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭之間未見終末神經(jīng)吻合。因此，對于腦癱患兒腓腸肌痙攣，建議BTX-A的最佳注射靶區(qū)為內(nèi)、外側(cè)頭的下1/3交界處，并且兩部位同時(shí)注射可能優(yōu)于任何一點(diǎn)的注射。

有關(guān)比目魚肌、踇長屈肌、趾長屈肌及脛骨后肌的肌內(nèi)神經(jīng)分布模式也有一定報(bào)道，但均為以成人尸材作為研究對象或是動物實(shí)驗(yàn)研究［16-19］。此外，這些研究均只觀察到肌內(nèi)較粗的神經(jīng)分支分布模式，并未清晰地顯示出終末神經(jīng)以及肌內(nèi)終末神經(jīng)密集區(qū)的范圍。本研究中，我們利用改良的Sihler＇s肌內(nèi)神經(jīng)染色技術(shù)清晰地顯示了比目魚肌、踇長屈肌、趾長屈肌及脛骨后肌的終末神經(jīng)密集區(qū)的分布范圍。比目魚肌肌內(nèi)神經(jīng)分支走形整體呈掃帚狀，終末神經(jīng)密集區(qū)主要位于肌腹下1/2;踇長屈肌的終末神經(jīng)密集區(qū)類似長方形，主要位于肌腹中下部;趾長屈肌肌內(nèi)終末神經(jīng)密集區(qū)呈條帶狀，主要位于肌腹中部;脛骨后肌肌內(nèi)終末神經(jīng)密集區(qū)主要位于肌腹中部。對于腦癱患兒上述諸肌的抗痙攣治療，BTX-A最佳注射部位應(yīng)選擇在相應(yīng)的終末神經(jīng)密集區(qū)。

本研究首次系統(tǒng)地顯示出兒童小腿后群肌的肌內(nèi)終末神經(jīng)分布及其密集區(qū)范圍，為腦癱患兒小腿后群肌BTX-A抗痙攣治療提供了最佳注射靶區(qū)。