邵斌

摘要：隨著高等教育發(fā)展的不斷深入，傳統(tǒng)的大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度已經(jīng)不再適應(yīng)高等教育發(fā)展的現(xiàn)狀和大學(xué)生對于更高醫(yī)療保障的要求。在我國全民醫(yī)保體系建立與不斷完善的過程中，大學(xué)生作為一個(gè)社會群體隨之被納入到醫(yī)保范圍之內(nèi)，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度也應(yīng)隨之做出相應(yīng)的調(diào)整。文章分析曾經(jīng)實(shí)施的大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度，借鑒美國和德國的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，剖析我國目前的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并提出問題與對策。

關(guān)鍵詞：大學(xué)生;公費(fèi)醫(yī)療;醫(yī)療保險(xiǎn)制度

2008年10月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》，明確指出將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍。這體現(xiàn)了黨中央、國務(wù)院對大學(xué)生醫(yī)療衛(wèi)生工作的重視和關(guān)心。政策自出臺以來得到了廣大學(xué)生、高校和有關(guān)部門的歡迎和高度重視。為了將這項(xiàng)工作落實(shí)到位，切實(shí)滿足大學(xué)生對醫(yī)療衛(wèi)生的需求，深入研究大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)作情況，并對存在的問題進(jìn)行了分析與研究就顯得尤為重要。

一、將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的背景和必要性

（一）公費(fèi)醫(yī)療的局限性

1953年衛(wèi)生部頒布的《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療的幾項(xiàng)規(guī)定》正式將大學(xué)生納入到公費(fèi)醫(yī)療的范圍之內(nèi)。1989年國家發(fā)布的《公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》也對這項(xiàng)工作做了明確的說明。隨著社會的發(fā)展，公費(fèi)醫(yī)療制度已經(jīng)不能夠適應(yīng)高校大學(xué)生對于醫(yī)療衛(wèi)生水平的要求。首先，公費(fèi)醫(yī)療覆蓋的范圍較窄， 僅限于國家正規(guī)院校計(jì)劃內(nèi)的公費(fèi)生，而后續(xù)出現(xiàn)的委托培養(yǎng)生和自費(fèi)生等相當(dāng)一部分生源均不在公費(fèi)醫(yī)療范圍之內(nèi)。其次，公費(fèi)醫(yī)療資金主要由國家財(cái)政部門統(tǒng)籌撥付，實(shí)行屬地管理。財(cái)政部門根據(jù)學(xué)生人數(shù)實(shí)行定額撥款。由于經(jīng)濟(jì)方面受限，校醫(yī)院常常開廉價(jià)藥對付一些小病，如果出現(xiàn)大病需要轉(zhuǎn)院，則需要經(jīng)過校醫(yī)院同意轉(zhuǎn)到指定醫(yī)院。一旦出現(xiàn)罹患大病需要住院的學(xué)生，就會用去整個(gè)年級的撥款卻仍不能滿足治療的需要。另外，由于各地對高校的投入有限，使得校醫(yī)院在藥品質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能和開放時(shí)間等方面均不能滿足高等教育發(fā)展的需要，即使一些日常的小問題在校醫(yī)院也得不到很好的診斷和治療?，F(xiàn)在各高校校醫(yī)院醫(yī)生缺編現(xiàn)象普遍存在，醫(yī)生在日常工作中間只能勉強(qiáng)完成日常坐診、新生體檢、預(yù)防接種等方面工作，由于工作量巨大，甚至出現(xiàn)漏診、誤診和延誤治療的情況，帶來很多后續(xù)問題，常常引起學(xué)生的不滿。

（二）大學(xué)生醫(yī)保改革的迫切性

隨著高校招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大，大學(xué)生實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療制度也隨之面臨著新的問題和新的挑戰(zhàn)。僅靠國家撥款支撐的醫(yī)療衛(wèi)生水平已經(jīng)很難滿足當(dāng)今大學(xué)生日益增長的需求。另外，隨著物質(zhì)生活的改善，人們的生活習(xí)慣也悄然發(fā)生著改變。在菜籃子越來越豐富的同時(shí)，高熱量高油脂食物的攝取量也越來越多;在精神文化生活越來越豐富的同時(shí)，卻忽視了體育鍛煉的重要性。據(jù)統(tǒng)計(jì) “每年休學(xué)退學(xué)人數(shù)約16萬人左右，其中因病休學(xué)、退學(xué)人數(shù)多達(dá)12萬人，約占75%。

二、西方發(fā)達(dá)國家在大學(xué)生醫(yī)保方面的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)與成就

西方發(fā)達(dá)國家在社會保障方面先行一步，幾乎實(shí)行的都是全民醫(yī)保，已經(jīng)取得了不小的成就，在實(shí)際操作中積累了不少經(jīng)驗(yàn)。雖然國情有所不同，但是他們的一些先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)我們也可拿來借鑒。

1. 德國是世界上最早以立法的形式頒布并實(shí)施社會保險(xiǎn)的國家，經(jīng)過長期的完善與補(bǔ)充，形成了一個(gè)廣覆蓋、高效率的醫(yī)療保障系統(tǒng)。德國在校的大學(xué)生必須全部參加醫(yī)療保險(xiǎn)，否則不予注冊學(xué)籍。避免了學(xué)生在發(fā)生大病情況下而個(gè)人無力承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi)用情況的出現(xiàn)。學(xué)生看病時(shí)在財(cái)務(wù)上不與醫(yī)院直接發(fā)生關(guān)系，由保險(xiǎn)公司與醫(yī)院結(jié)算。

2. 美國的大學(xué)生可以享受到由政府規(guī)定僅覆蓋少數(shù)人的社會醫(yī)療保險(xiǎn)，此外，學(xué)生也可自愿參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充。美國大學(xué)生享受的醫(yī)療保險(xiǎn)，不但參保費(fèi)用低廉，而且;學(xué)生醫(yī)療費(fèi)由保險(xiǎn)公司或社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院直接支付，省去了繁瑣的中間環(huán)節(jié);就醫(yī)的選擇面多種多樣，保費(fèi)支付方式簡便靈活，醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍廣泛。

三、大學(xué)生醫(yī)保在實(shí)際操作中間出現(xiàn)問題的成因分析

（一）主觀方面

1. 現(xiàn)行的大學(xué)生醫(yī)保制度實(shí)行的是自愿參保原則，以自愿為參保原則充分體現(xiàn)了政策的靈活性，尊重了參保人的個(gè)人選擇。然而，廣大學(xué)生中不乏缺少自我健康保健認(rèn)知者或由于其他主﹑客觀因素而拒絕參保，如果這些人群不積極參保， 甚至影響到其他人參保的積極性，將直接影響到大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，也為今后醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)埋下隱患。

2. 再者，大學(xué)生享受了很長時(shí)間的公費(fèi)醫(yī)療，由于高校對校醫(yī)院或者校門診的投入?yún)⒉畈积R，大學(xué)生的滿意度也大有不同，這也對新醫(yī)保的實(shí)施有一定的負(fù)面影響，他們對于由公費(fèi)醫(yī)療到繳費(fèi)醫(yī)保的過渡存在著明顯的抵觸心理。

（二）客觀方面

1. 大學(xué)生的學(xué)費(fèi)、生活費(fèi)主要由父母提供，以筆者所在的江蘇省南京市為例，個(gè)人支付每人每年120元，但是對于貧困家庭來說個(gè)人參保所支付的費(fèi)用仍然是一筆不小的開銷，而這些來自貧困家庭的大學(xué)生因?yàn)榭癸L(fēng)險(xiǎn)能力很弱，他們更需要這種保障。

2. 即使大學(xué)生身體出現(xiàn)一些不適，大部分都可以通過門診治愈，大病或住院的情況較少。江蘇省南京市高校大學(xué)生參保后，門診報(bào)銷實(shí)行的是包干制度，由市醫(yī)保按每人每年70元返還給各高校，具體的報(bào)銷比例由各高校決定，因此會出現(xiàn)有些高校報(bào)銷比例相對過低或門檻較高的情況，降低了大學(xué)生的參保熱情。

3. 醫(yī)?？ㄟm用范圍有限，門診僅限于在校醫(yī)院就診，缺少定點(diǎn)醫(yī)院，不能在校外醫(yī)院使用;如果為了獲得更好的治療或是方便家長照顧學(xué)生而發(fā)生異地住院，學(xué)生將先全部自己墊付醫(yī)療費(fèi)，在返校之后憑住院發(fā)票等材料才可以報(bào)銷。這種結(jié)算方式不但時(shí)效性降低，而且增加了困難學(xué)生家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。

四、大學(xué)生醫(yī)保的總體路徑選擇

（一）加強(qiáng)宣傳，提高參保率

作為全民醫(yī)保的一部分，高校應(yīng)重視大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加大宣傳的力度，讓學(xué)生充分認(rèn)識到醫(yī)療保險(xiǎn)是保障大學(xué)生順利完成學(xué)業(yè)，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)利國利民的制度。醫(yī)療保險(xiǎn)必須有一定的基數(shù)，才能夠?qū)崿F(xiàn)保險(xiǎn)理賠的質(zhì)量，因此，參加的保險(xiǎn)人數(shù)越多，保障質(zhì)量越高。從2008年政策出臺至今的幾年時(shí)間里大學(xué)生參保工作正處于啟動、探索階段，也是新老醫(yī)保體系的過渡階段，如何做好宣傳并提高參保率對今后的工作都有示范性作用，對少部分未參保學(xué)生也會產(chǎn)生很強(qiáng)的群體效應(yīng)進(jìn)而自覺參保。

（二）提高門診質(zhì)量，提升自愿參保比例

大學(xué)生日常較少出現(xiàn)大病或住院等情況，大多數(shù)學(xué)生在校醫(yī)院或校門診就可以解決頭疼發(fā)熱等一些身體不適。有數(shù)據(jù)顯示保險(xiǎn)基金在大學(xué)生住院費(fèi)用支出方面僅占總收入的 5.2%，而占大學(xué)生總?cè)藬?shù)42.1%的普通門診病人卻只能享受70元/年·人的包干費(fèi)用。而這少許的包干費(fèi)如何使用卻沒有明確的規(guī)定，因此各高校制定出的門診報(bào)銷比例高低不齊。隨著參保率的不斷升高，這種低水平運(yùn)作矛盾將越來越突出。如何統(tǒng)籌使用保險(xiǎn)基金，提高門診包干費(fèi)用則是解決這一矛盾，確保大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量直接而有效的辦法。各高?？梢愿鶕?jù)實(shí)際情況，利用門診包干費(fèi)結(jié)余部分對年度醫(yī)療費(fèi)用較高的學(xué)生進(jìn)行二次報(bào)銷或者補(bǔ)貼，充分體現(xiàn)大學(xué)生參保的優(yōu)越性，提高大學(xué)生資源參保意愿。

（三）財(cái)政支持，擴(kuò)大貧困生認(rèn)定范圍

江蘇省南京市大學(xué)生醫(yī)保制度規(guī)定對個(gè)人所繳納的每人每年120元費(fèi)用采取財(cái)政補(bǔ)貼的條件是該生需提供當(dāng)年的低保證明，而其他貧困證明一概不在政策享受范圍內(nèi)。沒有低保但是家庭條件貧困的大學(xué)生不得不為了繳納保費(fèi)而節(jié)省開支，客觀上形成了參保的一道障礙。因此降低貧困認(rèn)定條件，加大對貧困生的政策傾斜力度，擴(kuò)大財(cái)政補(bǔ)貼范圍，切實(shí)解決貧困學(xué)生參保的客觀問題需要全社會的共同努力。

（四）推進(jìn)融合，全國統(tǒng)籌保險(xiǎn)基金

擴(kuò)大大學(xué)生門診就診范圍，設(shè)立校外定點(diǎn)醫(yī)院。由于各高校校醫(yī)院診療水平有限，可以將大學(xué)生醫(yī)保門診范圍逐步向其他醫(yī)?？拷?，將一些綜合性醫(yī)院列入門診范疇，以滿足大學(xué)生對門診質(zhì)量的提出的更高要求。同時(shí)，為方便大學(xué)生異地住院，應(yīng)逐步將各省市醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，做到異地就醫(yī)，異地結(jié)算，減輕大學(xué)生的經(jīng)濟(jì)壓力，使他們切身感受到參保的好處。

（五）多方保障，建全醫(yī)療救助制度

大學(xué)生醫(yī)保制度現(xiàn)在還處于探索實(shí)施的初級階段，需要繼續(xù)完善的方面還有很多。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大學(xué)生可以在日常門診和一般性住院治療期間享受規(guī)定比例的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。但是，對于罹患重病重癥的大學(xué)生，動輒數(shù)十萬的醫(yī)療費(fèi)用單靠醫(yī)保未必能完全解決問題。因此，按照病情輕重或醫(yī)療費(fèi)用高低來細(xì)化報(bào)銷比例，病情越重或者費(fèi)用越高則報(bào)銷比例越高會顯得更為合理。在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，家庭條件允許的大學(xué)生還可以將商業(yè)保險(xiǎn)作為一項(xiàng)補(bǔ)充，而對于一些貧困學(xué)生來說建立醫(yī)療救助制度就顯得非常必要。救助制度的建立需要民政、教育、慈善等部門或機(jī)構(gòu)和愛心人士的共同支持，多方籌措所需基金。

五、總結(jié)與思考

將大學(xué)生納入到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)利國利民的政策，目前正處于探索和實(shí)施階段，還有諸多方面亟待不斷完善，需要相關(guān)政府職能部門、學(xué)校以及社會各界的共同努力。筆者認(rèn)為，一方面，提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的醫(yī)療、醫(yī)藥和健康服務(wù)，從客觀方面提高保障水平，進(jìn)而從主觀方面提升參保率;另一方面，大學(xué)生醫(yī)保是一項(xiàng)影響面廣、意義深遠(yuǎn)的制度，細(xì)節(jié)方面需要出臺相關(guān)配套政策和措施以補(bǔ)充，使之成為高覆蓋、高質(zhì)量的社會保障制度一部分，促進(jìn)其不斷發(fā)展。

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