張圣敏 姚姝博 王寧寧 劉俊紅 辛世鵬

阻生智齒位于下頜體與下頜支的交界處，相對于其他牙齒位置靠后，且其與鄰牙以及神經(jīng)關系密切，解剖相對較復雜，術中為了避免損傷鄰牙，神經(jīng)以及減少創(chuàng)傷，對拔牙技術要求較高。尤其水平阻生智齒，由于與鄰牙的緊密關系，更增加了拔牙難度。在水平阻生齒的拔除中，拔牙常需要采用劈冠和牙挺增隙的方法。但是錘擊去骨增隙會給患者帶來不良的心理體驗和較大的手術創(chuàng)傷，如術后拔牙創(chuàng)感染、干槽癥、鄰牙損傷等[1]。 微創(chuàng)拔牙技術是近些年來發(fā)展起來的一項技術，通過微創(chuàng)反角渦輪機的使用，有效減少骨組織及周圍組織的損傷，降低術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預后[2]。本文選取對改良微創(chuàng)兩步截冠法和傳統(tǒng)微創(chuàng)兩步截冠法拔除水平阻生齒進行比較，為臨床應用提供參考依據(jù)。

資料和方法

1.一般資料

選擇2017年6月～2018年6月于滄州口腔醫(yī)院行阻生牙拔除術患者80 例，此80 例患者均經(jīng)過曲面斷層片證實為水平阻生智齒或傾斜角度接近水平阻生的智齒，按隨機數(shù)字表法將患者分為實驗組和對照組。其中實驗組40 例，男17 例，女23 例，年齡 18～32 歲（17.7±5.13）歲；對照組 40 例，男 19例，女 21 例，年齡 18～35 歲（18.05±6.02）歲，兩組性別、年齡比較無統(tǒng)計學差異。兩組患者ASA 分級Ⅰ級，均符合拔牙適應證，鄰牙牙周健康，牙齦無紅腫壓痛且無松動無齲壞，術前常規(guī)告知患者病情，預后并簽署知情同意書。排除標準：合并拔牙禁忌證者；第二三磨牙存在根尖炎癥者；存在溝通障礙者；妊娠哺乳期女性。

2.方法

所有患者均術前常規(guī)拍攝CBCT，了解阻生齒的形態(tài)、位置、毗鄰結構，與周圍組織的關系，記錄第二磨牙遠中牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)交界處的距離；評估拔牙的各項風險，向患者告知，簽署知情同意書。

（1）拔牙前準備：調(diào)整體位，術區(qū)常規(guī)消毒，2%利多卡因4ml 配比1：50000 腎上腺素行下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉顯效后，常規(guī)消毒，第二磨牙遠中延長切口暴露術區(qū)，必要時進行第二磨牙近頰或遠頰切口；所有患者均由同一醫(yī)師操作。

（2）傳統(tǒng)微創(chuàng)兩步截冠法（對照組）：先用45°仰角渦輪機于阻生牙冠方3～4mm 設計第一切口并進行頰舌向磨切，裂鉆盡量保持與牙體長軸垂直，牙冠不必完全磨透，磨切過程反復確認，避免損傷舌側(cè)牙齦，剩余少量連接用牙挺分開；磨切完畢，將牙挺插入第一切口，旋轉(zhuǎn)牙挺，將第一切口近中牙體組織與遠中牙體組織分離，挺出第一切口近中牙體組織；用牙挺將剩余牙體組織挺松并向前移動，在距離第一切口遠中約2mm 處用渦輪手機再次分開牙體組織，切開注意事項同第一切口，牙挺旋轉(zhuǎn)挺松，將第二切口近中牙體組織挺出，最后將遠中牙體組織向前挺松并取出。

（3）改良微創(chuàng)兩步截冠法（實驗組）：先用45°仰角渦輪機于阻生牙冠方3～4mm 設計第一切口并進行頰舌向磨切，裂鉆盡量保持與牙體長軸垂直，牙冠不必完全磨透，剩余少量連接用牙挺分開，磨切過程反復確認，避免損傷舌側(cè)牙齦；磨切完畢，將牙挺插入第一切口，旋轉(zhuǎn)牙挺，將第一切口近中牙體組織與遠中牙體組織分離；在距離第一切口遠中約2mm處用渦輪手機再次分開牙體組織，切開注意事項同第一切口，牙挺旋轉(zhuǎn)分離第二切口；先用牙挺挺除兩切口之間牙體組織，然后將第一切口近中牙體組織后推離開第二磨牙，避免對第二磨牙遠中施加力量，牙挺挺除近中牙體組織，最后將遠中牙體組織向前挺松并取出。

3.手術評價指標

（1）手術時間：手術計時從麻醉起效開始至操作結束為止，計時單位為分鐘（min）。

（2）疼痛評分：采用數(shù)字疼痛評估法（VAS）進行評分，要求患者在0～10 之間選擇一個數(shù)字代表疼痛程度，0 代表無疼痛，10 代表劇痛，痛不欲生，0～3為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6 為中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10 為重度疼痛，不能入睡或疼醒。數(shù)值越高，疼痛感越強，疼痛評分于術后72h 統(tǒng)一對患者進行評估[3]。

（3）術后腫脹程度：術前測量從一側(cè)耳垂下經(jīng)頦部到對側(cè)耳垂下距離H1，計量單位為毫米（mm），于術后72h 對患者進行評估，再次測量記錄為H2，腫脹度＝H2-H1[4]。

（4）第二磨牙遠中牙槽骨深度評價：術后隨訪6個月，行CBCT 檢查，記錄第二磨牙遠中牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)交界處的垂直距離，應用SIDEXIS 軟件測量三次，取平均值，記錄為H2，并與術前記錄H1 對比，H1 與H2 之差值記為骨獲得量（H）。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析測得數(shù)據(jù)均采用平均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.手術時間：實驗組手術時間＜10min 的為4例，10min～20min 的為 22 例，20min～30min 的為13 例，＞30min 的為 1 例。對照組則分別為 2 例，25例，11 例，2 例。實驗組平均時間（17.7±5.13）min，對照組平均時間（18.05±6.02）min。兩種手術方法的時間差異無統(tǒng)計學意義（t＝-0.280，P＝0.780＞0.05），結果見表1。

表1 兩組手術時間評估（±s）

表1 兩組手術時間評估（±s）

組別實驗組對照組T 值P 值例數(shù)40 40拔牙時間（min）17.7±5.13 18.05±6.02-0.280 P＞0.05

2.兩組患者術后疼痛評分、術后腫脹程度評分：術后72h，實驗組的疼痛評分、術后腫脹程度評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3.第二磨牙遠中牙槽骨深度評分：術后6 個月進行復查，釉牙骨質(zhì)界至遠中牙槽嵴頂?shù)木嚯x有輕微差距，實驗組優(yōu)于對照組，但差異沒有統(tǒng)計學意義（t＝-1.414，P＞0.05），見表3。

表2 兩組VAS 及腫脹程度比較（±s）

表2 兩組VAS 及腫脹程度比較（±s）

組別實驗組對照組T 值P 值例數(shù)40 40 VAS 評分3.7±1.324 5.9±1.499-6.957 P＜0.05腫脹程度評分（mm）13.8±1.829 16.85±1.777-7.566 P＜0.05

表3 第二磨牙遠中釉牙骨質(zhì)界至遠中牙槽嵴頂?shù)木嚯x比較（±s）

表3 第二磨牙遠中釉牙骨質(zhì)界至遠中牙槽嵴頂?shù)木嚯x比較（±s）

組別實驗組對照組T 值P 值例數(shù)40 40第二磨牙遠中釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂距離（mm）3.96±0.23 4.0325±0.23-1.414 P＞0.05

討 論

下頜第三磨牙常以阻生的形式出現(xiàn)，容易出現(xiàn)智齒冠周炎，鄰牙齲壞等并發(fā)癥，是最常見的阻生牙，臨床往往需要拔除，是口腔頜面外科門診最常見的疾病類型[6]。有些智齒的水平阻生會造成第二磨牙遠中牙槽骨的吸收，且術后牙槽嵴高度也不能恢復到應有水平[7]。而且，水平阻生的智齒拔除后，會導致鄰近的第二磨牙牙根暴露、敏感、松動[8]。

渦輪機對于阻生智齒的拔除已經(jīng)有較長時間的歷史，在微創(chuàng)拔牙高速發(fā)展的今天，渦輪機拔除阻生智齒已經(jīng)基本普及[9]。由于高速渦輪手機震動小、切割能力強，可以實現(xiàn)精確快速的去骨分牙，避免了傳統(tǒng)拔牙法劈冠去骨的多種并發(fā)癥。但在阻生齒的分牙環(huán)節(jié)，如何做到更好的分牙效果，提高拔牙效率減少并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床需要討論的問題。有研究者在科學分析水平阻生牙阻力的基礎上，對常規(guī)的渦輪機分牙提出了新的見解，嘗試用微創(chuàng)兩步截冠法進行水平阻生智齒拔除。課題組在臨床上對微創(chuàng)兩步截冠法的應用探索中發(fā)現(xiàn)，如存在阻生智齒與第二磨牙鄰接緊密的情況，那么分冠后，第一切口近中部分牙冠去除困難，有可能損害第二磨牙遠中組織。同時由于第一切口近中部分牙冠去除后需將遠中牙體組織向前推進，在推進過程中牙體組織已經(jīng)有所活動，在之后進行第二切口切割時，牙體活動度增大切割支點不穩(wěn)更容易導致周圍牙槽骨及牙齦組織損傷。由此課題組微創(chuàng)兩步截冠法進行了改進[11]。提出二次截冠法先取出中間部分，再依次取出其近中段與遠中段的拔牙方法。在改良兩步截冠法拔牙中，由于先取中間牙體組織，對鄰牙不會產(chǎn)生作用力，從而最大限度的避免了對鄰牙的損傷。并且用此方法進行牙體切割時牙體組織穩(wěn)固，從而也避免了周圍牙槽骨和牙齦的損傷，這也是實驗組VAS 疼痛評分和術后腫脹評分均優(yōu)于對照組的原因。

本研究結果顯示改良微創(chuàng)兩步截冠法相對傳統(tǒng)微創(chuàng)兩步截冠法拔除阻生齒的術后反應更輕微。但在第二磨牙遠中牙槽骨深度評分中顯示改良微創(chuàng)兩步截冠法效果稍好，但無統(tǒng)計學差異。這可能是復查時間短的原因，因此，延長術后復查時間，觀察釉牙骨質(zhì)界至遠中牙槽嵴頂?shù)木嚯x有待進一步研究探討。