宋佳寧 劉尹莉 武明軒 馬向濤 王晶晶 王 敘 國(guó)曉曼 何 穎

第四次口腔流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中年人口腔內(nèi)牙石檢出率與之前調(diào)查結(jié)果差別不大，而牙齦出血檢出率為87.4%，與十年前相比，上升了10.1 個(gè)百分點(diǎn)，牙周健康率也有所下降，中年人牙周健康仍有待提升，所以倡導(dǎo)全方位口腔清潔，使用牙線、牙間隙刷，定期口腔潔治，維護(hù)牙周健康[1]。牙周炎是牙齒周圍支持組織的慢性、進(jìn)行性疾病，牙周炎治療的關(guān)鍵在于有效去除牙面上的菌斑及牙石。齦上潔治術(shù)是維護(hù)口腔衛(wèi)生、控制菌斑、治療和預(yù)防牙周疾病的重要措施[2]。超聲齦上潔治器械以其高效快捷的特點(diǎn)在臨床中獲得廣泛應(yīng)用，但患者在接受超聲齦上潔治術(shù)后常出現(xiàn)不同程度的牙本質(zhì)敏感癥狀，這種治療所帶來(lái)的不適以及患者對(duì)疼痛的恐懼成為阻礙患者就醫(yī)的一個(gè)主要因素[3]。牙本質(zhì)過(guò)敏癥（DH）是指暴露的牙本質(zhì)受到機(jī)械、溫度等外界刺激而產(chǎn)生短而尖銳的疼痛，并且不能歸因于其他特定原因引起的牙體缺損或病變[4]，會(huì)影響患者刷牙，難以保持口腔衛(wèi)生，而研究發(fā)現(xiàn)局部菌斑堆積會(huì)造成牙本質(zhì)進(jìn)一步脫礦，加重牙本質(zhì)敏感癥狀[5]。減輕牙周治療后的敏感不適是保證牙周系統(tǒng)治療順利進(jìn)行、促進(jìn)患者按時(shí)復(fù)診的重要因素。目前，臨床通常采取藥物脫敏、充填、激光等方法進(jìn)行治療，取得了明確的療效[6]。齦上潔治術(shù)后發(fā)生的牙本質(zhì)敏感范圍廣泛，涉及多顆牙齒，然而以上方法都是針對(duì)明確的敏感點(diǎn)進(jìn)行治療，臨床操作效率較低。氟化物是近些年來(lái)廣泛用于預(yù)防齲齒以及治療牙本質(zhì)敏感的產(chǎn)品，它的最大特點(diǎn)是臨床使用安全、方便且作用迅速[7]。本研究的目的是觀察氟保護(hù)劑脫敏產(chǎn)品是否能降低潔治后牙齒的敏感程度，以期為臨床中提高齦上潔治術(shù)的舒適度提供參考。

資料和方法

1.臨床資料

本實(shí)驗(yàn)經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，隨機(jī)選取2017年3月～2018年3月于河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔內(nèi)科進(jìn)行齦上潔治術(shù)后產(chǎn)生牙本質(zhì)過(guò)敏癥的慢性牙周炎患者180 例，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組90 例?；颊吣挲g22～56 歲之間（平均年齡38.9 歲），男女不限，所有受試者在被告知實(shí)驗(yàn)流程的基礎(chǔ)上簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意，無(wú)系統(tǒng)性疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史；②慢性牙周炎患者進(jìn)行齦上潔治術(shù)后產(chǎn)生牙本質(zhì)過(guò)敏癥狀，且冷水刺激試驗(yàn)后的視覺評(píng)分測(cè)試（visual analogue scale，VAS）基線值在5 分以上，牙髓活力正常；③口腔內(nèi)牙齒不少于20 顆，附著喪失小于3mm；④能配合完成實(shí)驗(yàn)，并確保實(shí)驗(yàn)期間不服用止疼藥以免影響療效評(píng)估。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①安裝心臟起搏器者；②有引起與牙本質(zhì)敏感癥相似疼痛的診斷明確的其他牙體及牙髓疾病者；③檢查前3d 內(nèi)服用過(guò)止痛藥或進(jìn)行過(guò)其他脫敏治療的患者；④孕婦及哺乳期的婦女；⑤正在進(jìn)行正畸治療者。

2.實(shí)驗(yàn)方法

首先對(duì)慢性牙周炎患者使用相同超聲潔牙機(jī)（EMS 潔牙機(jī)，瑞士），設(shè)定恒定頻率（4W）進(jìn)行齦上潔治術(shù)，術(shù)后選取冷水刺激試驗(yàn)VAS 基線值在5 分以上者納入試驗(yàn)共180 人，采用區(qū)組隨機(jī)法將患者隨機(jī)分為兩組：①對(duì)照組：齦上潔治術(shù)后使用拋光杯蘸預(yù)防性清潔拋光膏拋光牙面，并涂抹安慰劑凝膠；②實(shí)驗(yàn)組：齦上潔治術(shù)后使用氟化物脫敏套裝[DMG Flairesse 口腔預(yù)防系列產(chǎn)品（拋光膏+氟化泡沫或氟化凝膠+氟保護(hù)漆）]，使用方法：①拋光牙面：齦上潔治術(shù)后，將拋光杯安裝在慢速機(jī)頭上，使用拋光杯蘸預(yù)防性清潔拋光膏（與對(duì)照組相同）拋光牙面（圖1、2），每個(gè)牙位的操作時(shí)間為20s，拋光后囑患者漱口；②涂擦氟化凝膠（圖3、4）或氟化泡沫（2.72%，相當(dāng)于1.23%氟離子）（圖5、6）：潔治后吹干牙面，泡沫搖勻后灌注托盤1/2 高度，將托盤放置口中（圖4），頭前傾，讓唾液外流，靜置1min，使所有牙面均涂布藥物，取出托盤，吐凈泡沫，囑患者30 分鐘內(nèi)勿進(jìn)食水；③涂布氟保護(hù)漆（圖7、8）：涂擦氟化泡沫30分鐘后，用小毛刷蘸取脫敏劑并均勻的涂擦在牙面、牙頸部及鄰間隙上，讓脫敏劑停留4 小時(shí)以發(fā)揮作用。為保證4 小時(shí)的作用時(shí)間，請(qǐng)告知患者在此期間避免以下行為：食用任何固體食物；飲用任何含有酒精的飲料；使用任何含有酒精的漱口水；使用牙線。兩組方法分別在治療后3 天、1 周以及1月進(jìn)行觀察，比較療效。操作結(jié)束后向患者發(fā)放由同一廠家提供的牙刷和不含脫敏制劑的牙膏。

圖1 蘸取清潔拋光膏

圖2 拋光牙面

圖3 蘸取氟化凝膠

圖4 涂擦氟化凝膠

圖5 在托盤上灌注氟化泡沫

圖6 氟化泡沫在牙面靜置1min

3.臨床指標(biāo)評(píng)定

（1）敏感度評(píng)價(jià)：囑患者用100mL 冷水含漱1min 后吐出，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）來(lái)評(píng)價(jià)患者自身敏感程度：用一條10cm 長(zhǎng)的直線（圖9），兩端分別標(biāo)有“無(wú)敏感（0）”和“無(wú)法忍受的敏感（10）”，受試者根據(jù)自己感受的敏感程度，在標(biāo)尺上作一標(biāo)記。從起點(diǎn)至標(biāo)記處距離的長(zhǎng)度代表敏感不適的量。受試者每次均使用新的量表，不會(huì)看到前次記錄。治療后3 天、1 周以及1月分別記錄牙齒敏牙感程度。

圖7 蘸取氟保護(hù)漆

圖8 涂擦氟保護(hù)漆

圖9 視覺模擬評(píng)分表（VAS）

（2）舒適度評(píng)價(jià)：人群口感測(cè)試分析法[8]：人群口感測(cè)試方法是根據(jù)受試者進(jìn)行治療前后的自身感受作出判斷進(jìn)行分析的。操作方法如下：首先制定一份口感測(cè)試的調(diào)查問卷，問卷包含受試者接受治療后牙面光滑程度及口氣清新程度，要求對(duì)這兩個(gè)問題在“是否”之間選擇作為對(duì)這個(gè)問題的回答。術(shù)后3 天、1 周以及1月對(duì)患者進(jìn)行追蹤回訪，記錄患者牙齒牙面光滑程度、口氣清新程度，并統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

（3）菌斑指數(shù)（PLI）評(píng)價(jià)：采用 Quigley-Hein 改良的 Turesky 菌斑指數(shù)檢查法（1962）[9，10]，對(duì)齦上菌斑染色并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)記分：0＝牙面無(wú)菌斑；1＝牙頸部齦緣處有散在點(diǎn)狀菌斑；2＝牙頸部連續(xù)薄帶狀菌斑≤1mm；3＝牙頸部菌斑覆蓋面積＞1mm，但不超過(guò)牙面1/3；4＝菌斑覆蓋牙面1/3～2/3；5＝菌斑覆蓋面積占牙面2/3 或2/3 以上。檢查時(shí)使用菌斑染色片作菌斑染色，每名受試者咀嚼兩片染色劑，左右各1 片，咀嚼后用舌頭舔各牙面，然后漱口，檢查16、11、26 的頰面，36、31、46 的舌面 6 個(gè)牙面記分的平均值作為PLI 值。術(shù)后3 天、1 周以及1月對(duì)患者進(jìn)行追蹤回訪，檢測(cè)受試者的菌斑指數(shù)并記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有完成試驗(yàn)的受試者納入統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，P≤0.05為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.患者基本情況以及基線數(shù)據(jù)比較：經(jīng)篩選后共有180 例患者（冷水刺激VAS 基線值＞5）納入實(shí)驗(yàn)，其中8 例失訪，其余172 例患者（對(duì)照組84 例、實(shí)驗(yàn)組88 例）遵從試驗(yàn)規(guī)程完成臨床試驗(yàn)研究，受試者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。患者基本情況見表1，2 組間在性別和年齡分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 完成試驗(yàn)患者年齡和性別統(tǒng)計(jì)

2.基線數(shù)據(jù)比較：2 組患者在基線時(shí)的冷水刺激VAS 評(píng)分值見表2?；€時(shí)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的VAS值水平相近，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），結(jié)果見表2。

3.不同時(shí)間不同組別VAS 評(píng)分比較：經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，不同時(shí)間VAS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝1141.91，P＜0.001），不同組別 VAS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝14.782，P＜0.001），時(shí)間與組別間存在交互作用（F＝20.124，P＜0.001），進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，兩組基線、治療后1 個(gè)月VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后 3 天，1 周實(shí)驗(yàn)組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組VAS 評(píng)分隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸降低，不同時(shí)間點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表2。

表2 基線治療后3 天、1 周及1月冷水刺激 VAS 評(píng)分（±s）

表2 基線治療后3 天、1 周及1月冷水刺激 VAS 評(píng)分（±s）

組別基線治療后3 天治療后1 周治療后1月P F對(duì)照組6.18±1.06 4.21±1.23 2.45±1.44 1.61±1.24 583.620＜0.001實(shí)驗(yàn)組5.98±1.27 2.93±1.40 1.74±1.03 1.49±0.84 580.789＜0.001 1.275 41.190 14.109 0.540 0.261＜0.001＜0.001 0.463 F P

4.治療后3 天、1 周及1月所使用的隨訪問卷調(diào)查表，見表3。調(diào)查并記錄治療后3 天、1 周及1月的牙面光滑程度及口氣清新程度，并統(tǒng)計(jì)“是”所占百分比，見表4和表5?？梢妼?shí)驗(yàn)組進(jìn)行氟化物脫敏系列產(chǎn)品治療后的牙面光滑程度均優(yōu)于對(duì)照組，但與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 天和1 周的口氣清新程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而術(shù)后1月兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表3 問卷調(diào)查表

表4 治療后3 天、1 周及1月牙面光滑程度（%）

表5 治療后3 天、1 周及1月口氣清新度（%）

5.經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，不同時(shí)間菌斑指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝24.277，P＜0.001），不同組別菌斑指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝18.880，P＜0.001），時(shí)間與組別間存在交互作用（F＝3.372，P＝0.035），進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，治療后3 天，1 周實(shí)驗(yàn)組菌斑指數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05），治療后1 個(gè)月兩組菌斑指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組治療后1周和1 個(gè)月菌斑指數(shù)均高于治療后3 天（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組治療后1 個(gè)月高于治療后3 天和1 周（P＜0.05），結(jié)果見表6。

表6 治療后 3 天、1 周及 1月菌斑指數(shù)（±s）

表6 治療后 3 天、1 周及 1月菌斑指數(shù)（±s）

組別治療后3 天治療后1 周治療后1月χ2 19.564 16.657 0.261 P＜0.001＜0.001 0.610 F P對(duì)照組1.37±0.47 1.56±0.72 1.69±0.86 5.084 0.009實(shí)驗(yàn)組1.05±0.48 1.18±0.47 1.63±0.65 25.755＜0.001

討 論

在臨床上，齦上潔治術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)牙本質(zhì)過(guò)敏現(xiàn)象，這會(huì)給患者帶來(lái)生活上的痛苦和煩惱。其發(fā)病機(jī)理尚不明確，代表性的學(xué)說(shuō)[11]有：神經(jīng)終末傳導(dǎo)學(xué)說(shuō)、牙本質(zhì)細(xì)胞傳導(dǎo)學(xué)說(shuō)和流體動(dòng)力學(xué)說(shuō)。其中第三種被多數(shù)學(xué)者所接受，即牙本質(zhì)過(guò)敏癥的主要原因是暴露的牙本質(zhì)小管呈開放狀態(tài)，作用于牙本質(zhì)的外部刺激引起了牙本質(zhì)小管內(nèi)液體的流動(dòng)，這種異常的傳動(dòng)被傳遞到牙髓，從而引起牙髓神經(jīng)纖維的興奮，出現(xiàn)牙本質(zhì)過(guò)敏現(xiàn)象。根據(jù)該理論，牙本質(zhì)過(guò)敏癥的治療原則應(yīng)是設(shè)法封閉牙本質(zhì)小管，減少或避免小管內(nèi)的液體流動(dòng)，降低其通透性，從而減輕牙本質(zhì)敏感癥狀[12]。牙本質(zhì)過(guò)敏癥在牙周炎患者中的發(fā)病率高于普通人群，牙周治療是引起敏感的重要因素。牙周病患者牙結(jié)石長(zhǎng)期沉積于牙齒表面，引起牙齦退縮，當(dāng)去除牙石后，患牙對(duì)外界刺激敏感性增高，導(dǎo)致牙本質(zhì)的暴露。而牙周治療后出現(xiàn)的敏感癥狀會(huì)影響患者堅(jiān)持有效地刷牙、保持口腔衛(wèi)生，使敏感的情況進(jìn)一步加重，從而出現(xiàn)惡性循環(huán)，影響牙周治療的效果[13]。因此，在牙周治療后及時(shí)對(duì)暴露的牙本質(zhì)進(jìn)行脫敏治療是十分必要的。

牙本質(zhì)過(guò)敏癥的治療方法很多，但牙周治療后的牙齒敏感與傳統(tǒng)意義上的牙本質(zhì)敏感在治療方法上有所不同。一般的牙本質(zhì)敏感能找到明確的敏感點(diǎn)，可針對(duì)敏感點(diǎn)進(jìn)行治療，如極固寧[14]、激光[15]等治療都取得了一定的療效。而牙周潔治后敏感發(fā)生率很高，通常會(huì)影響到多顆牙齒，如用以上的治療方法，臨床操作效率極低。本實(shí)驗(yàn)選用氟保護(hù)劑進(jìn)行脫敏，其機(jī)制是氟化物持續(xù)釋放氟離子形成氟磷灰石，減少牙本質(zhì)小管的直徑，從而減少液壓傳導(dǎo)，避免更多的牙本質(zhì)暴露，同時(shí)增加牙本質(zhì)的硬度和抗酸、抗溶性，促進(jìn)牙齒的再礦化[16]，阻止菌斑以及細(xì)菌代謝的合成。但有研究發(fā)現(xiàn)氟化泡沫脫敏后1 個(gè)月療效較即刻有所下降，遠(yuǎn)期療效不佳[17]，分析原因可能是由于牙本質(zhì)的再度磨耗，磨損了涂布氟化物后形成的膜狀物質(zhì)，使牙本質(zhì)小管中沉淀物質(zhì)流失，牙本質(zhì)小管重新開放。而氟保護(hù)漆是一種以樹脂為基質(zhì)的含氟緩釋劑，因含有效成分氟可被用于牙本質(zhì)過(guò)敏和齲齒的預(yù)防治療[18]。該藥物涂布患區(qū)后能迅速地在牙面擴(kuò)散快速成膜，使小管直徑減小，故能快速封閉過(guò)敏區(qū)，克服了局部涂氟時(shí)氟化物部分溶解喪失的缺點(diǎn)，延長(zhǎng)了氟化物的作用時(shí)間，并能減少菌斑在牙面上的附著。有學(xué)者[19]認(rèn)為，延長(zhǎng)氟化物局部涂抹時(shí)間及減少敏感區(qū)的機(jī)械摩擦，可增強(qiáng)其療效。本實(shí)驗(yàn)中在拋光后氟化泡沫和氟保護(hù)漆的聯(lián)合使用可有效的緩解齦上潔治術(shù)后即刻的牙本質(zhì)過(guò)敏癥，改善潔治術(shù)后牙面的粗糙程度，降低菌斑的附著率。

在齦上潔治術(shù)后，患者口腔中有多顆敏感牙時(shí)，所關(guān)注的重點(diǎn)在于患者在潔治前后對(duì)牙齒的總體感受，需要患者對(duì)日常生活過(guò)程中牙齒的總體敏感程度、牙面光潔程度以及口氣清新度做出相應(yīng)的評(píng)判，目前評(píng)價(jià)牙本質(zhì)敏感最常用的指標(biāo)是視覺模擬評(píng)分法（VAS），因此，本實(shí)驗(yàn)選擇了臨床檢查與問卷調(diào)查相結(jié)合以評(píng)判患者總體感受的方法。為了保持可比性，囑患者潔治后仍保持原有的飲食習(xí)慣以及應(yīng)用相同不含脫敏制劑的牙膏刷牙。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在治療后3 天、1 周實(shí)驗(yàn)組的口氣清新程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，這可能是因?yàn)閽伖夂笱烂婀饣菽头Ｗo(hù)漆的應(yīng)用使牙齒表面再礦化，牙本質(zhì)小管封閉，降低了患者的敏感程度，菌斑難以在更加光滑的牙面上聚集，而且本實(shí)驗(yàn)所使用的脫敏產(chǎn)品，含有木糖醇及氟化物，并具有三種不同的口味，可以在治療后短期有效的清新口氣，給患者帶來(lái)更舒適的潔治體驗(yàn)。然而術(shù)后1月兩組的檢查指標(biāo)及自身感受無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因可能是由于牙齒自身在唾液齦溝液的作用下也會(huì)發(fā)生再礦化，封閉了牙本質(zhì)小管。

本研究結(jié)果表明氟化物脫敏系列產(chǎn)品（拋光膏+氟化泡沫+氟保護(hù)漆）對(duì)減輕齦上潔治術(shù)后近期（治療后3 天及1 周）的牙本質(zhì)過(guò)敏程度有顯著療效，但治療后一個(gè)月患者的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)與不使用氟保護(hù)劑的效果無(wú)明顯差異。雖然實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組1月后牙本質(zhì)敏感程度、牙面光滑程度、口氣清新程度及菌斑指數(shù)趨于一致，但使用氟保護(hù)劑脫敏后極大的縮短了患者潔治后敏感疼痛的時(shí)間，減少了治療后的不適感，優(yōu)化了患者齦上潔治術(shù)后的治療體驗(yàn)，可以降低患者對(duì)牙周治療的恐懼感，增加患者的依從性，為后續(xù)的牙周治療及定期口腔潔治有著重要的意義，而且操作簡(jiǎn)便，對(duì)牙齦及口腔黏膜無(wú)明顯刺激作用，值得推廣應(yīng)用，但其長(zhǎng)期持久性還不明確，需進(jìn)一步分析研究。