呂琴 吳雙慶

[摘要] 目的 探討2型糖尿病干眼癥患者瞼板腺的形態(tài)、結(jié)構變化。 方法 選擇2017年1月～2018年6月在我院診斷治療的干眼癥患者110例為研究對象，根據(jù)是否合并有2型糖尿病分為糖尿病組與非糖尿病組。比較兩組眼表癥狀與干眼程度、淚膜破裂時間、缺失情況，瞼板腺腺泡密度、最長徑、最短徑測量。 結(jié)果 糖尿病組癥狀評分（22.7±1.3）分，非糖尿病組評分（13.1±3.0）分。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。糖尿病組淚膜破裂時間（4.2±0.8）s，非糖尿病足淚膜破裂時間（8.5±0.9）s，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組瞼板腺缺失評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。糖尿病組腺泡密度（75.1±16.4）U/mm2顯著低于非糖尿病組，腺泡最長徑（90.1±18.8）μm、腺泡最短徑顯著（46.5±7.6）μm長于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 2型糖尿病干眼癥患者癥狀更嚴重，淚膜破裂時間更短，腺泡形態(tài)發(fā)生改變。

[關鍵詞] 2型糖尿病;瞼板腺;淚膜破裂時間;腺泡密度;腺泡最長徑;腺泡最短徑

[中圖分類號] R587.1;R771? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）21-0070-04

Morphological and structural changes of meibomian glands in type 2 diabetes patients with dry eye

LV Qin WU Shuangqing

Department of Ophthalmology，Hangzhou Red Cross Hospital，Hangzhou 310003，China

[Abstract] Objective To investigate the morphology and structure changes of meibomian glands in type 2 diabetes patients with dry eye. Methods A total of 110 patients with dry eye diagnosed and treated in the hospital from January 2017 to June 2018 were enrolled. The patients were divided into diabetic group and non-diabetic group according to whether there was type 2 diabetes. The ocular surface symptoms and dry eye degree， tear film rupture time， absence， meibomian gland acinar density， the longest diameter， and the shortest diameter were measured. Results The symptom score of the diabetic group was（22.7±1.3）points， and the score of the non-diabetic group was（13.1±3.0）points. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The tear film rupture time was（4.2±0.8）s in the diabetic group and （8.5±0.9）s in the non-diabetic group. The difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in the scores of meibomian gland loss between the two groups（P>0.05）. The acinar density in the diabetic group（75.1±16.4）U/mm2 was significantly lower than that in the non-diabetic group. The longest diameter of the acinus （90.1±18.8）μm and the shortest diameter of the acinus（46.5±7.6）μm were longer than those in the non-diabetic group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Type 2 diabetes patients with dry eye syndrome have more severe symptoms， shorter tear film rupture time， and altered acinar morphology.

[Key words] Type 2 diabetes;Meibomian gland;Tear film rupture time;Acinar density;Acinar longest diameter;Acinar shortest diameter

干眼癥又稱角結(jié)膜干燥癥（KCS）或眼干燥癥，是指由于淚液的質(zhì)和量的異常，引起淚膜不穩(wěn)定和眼表面損害，從而導致眼不適的一類疾病。其典型癥狀為眼睛干澀、痛癢、灼燒、眼紅、異物感、眼疲勞，視物模糊或視力波動、甚至溢淚等，一些嚴重干眼癥患者可致視力嚴重下降，甚至失明。糖尿病是以糖代謝紊亂為主的常見全身病，可引起眼部多種并發(fā)癥，包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、屈光改變和新生血管性青光眼等。近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，干眼癥在糖尿病患者中有較高的發(fā)病率，如2型糖尿病患者中，70%患有干眼癥，而1型為57%[1，2]。糖尿病患者的干眼癥表現(xiàn)為眼干澀、異物感、燒灼感等干眼癥狀。本研究探討2型糖尿病患者中瞼板腺的形態(tài)、結(jié)構及功能改變，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年1月～2018年6月在醫(yī)院診斷治療的干眼癥患者110例為研究對象。所有患者均確診為干眼癥[3]，對本研究知情同意。排除標準：眼部手術史、激光史、外傷史，瞼緣炎，角結(jié)膜變性疾病，眼表瘢痕，長期用眼藥者，應用影響淚腺分泌藥物者，合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者。根據(jù)是否合并有2型糖尿病分為糖尿病組與非糖尿病足。糖尿病組患者63例，其中男30例，女33例，年齡47～76歲，平均（59.1±6.2）歲，糖尿病病程2～15年，平均（6.9±1.4）年;非糖尿病足47例，其中男22例，女25例，年齡45～75歲，平均（58.3±6.6）歲。兩組性別比、平均年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 檢查指標

1.2.1 眼表癥狀與干眼程度評估? 采用眼表疾病指數(shù)問卷評[4]估癥狀與嚴重程度。共12個胃體，根據(jù)近7 d癥狀填寫，根據(jù)癥狀出現(xiàn)時間評分，從未出現(xiàn)為0分，全部時間均有為4分，分數(shù)越高，癥狀越嚴重;≥13分為有干眼癥狀。

1.2.2 淚膜破裂時間? 采用眼表綜合分析儀檢查淚膜破裂時間。淚膜質(zhì)量[5]：0級為正常，首次破裂時間≥10 s，平均≥14 s;1級為臨界，首次破裂時間6～9 s，平均7～13 s;2級為干眼，首次破裂時間≤5 s，平均≤7 s。

1.2.3 瞼板腺檢查? 采用眼表綜合分析儀觀察瞼板腺條數(shù)、走形、形態(tài)是否確實。瞼板腺缺失程度評分[5]：0分為無缺失，1分為缺失面積≤1/3瞼板腺總面積，2分為缺失面積>1/3且≤2/3，3分為缺失面積≥2/3。計算上下瞼板腺評分之和為總分（0～6分），評分≥1分為缺失。

1.2.4 瞼板腺腺泡密度、最長徑、最短徑測量? 采用激光共聚焦顯微鏡觀察瞼板腺情況，拍攝瞼板腺圖像，使用軟件分析圖片，計算腺泡密度，腺泡最長徑，腺泡最短徑。

1.3 觀察指標

比較兩組眼表癥狀評分、淚膜破裂時間以及瞼板腺缺失情況、腺泡密度、腺泡最長徑、腺泡最短徑。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組眼表疾病指數(shù)、淚膜破裂時間評分比較

糖尿病組眼表疾病指數(shù)（22.7±1.3）分顯著高于非糖尿病組（13.1±3.0）分，淚膜破裂時間（4.2±0.8）s顯著低于非糖尿病組（8.5±0.9）s，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組瞼板腺缺失情況比較

兩組瞼板腺缺失評分比較差異無統(tǒng)計學意義（Z=2.185，P>0.05）。見表2。

2.3兩組瞼板腺腺泡密度，腺泡最長徑，腺泡最短徑

糖尿病組腺泡密度（75.1±16.4）U/mm2顯著低于非糖尿病組，腺泡最長徑（90.1±18.8）μm、腺泡最短徑顯著（46.5±7.6）μm長于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

干眼癥是指任何原因造成的淚液質(zhì)或量的異?；騽恿W異常，導致淚膜穩(wěn)定型下降，并伴有眼部不適，視覺障礙和（或）眼表炎癥的多因素疾病。常見的癥狀包括眼睛干澀，容易疲倦，眼癢，有異物感，灼熱感，分泌物粘稠、怕風、畏光，對外界刺激很敏感[6，7]。糖尿病是一種以糖代謝紊亂為主的全身代謝性異常的疾病，可引起多種眼部并發(fā)癥，常見的有糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病性白內(nèi)障，糖尿病性屈光不正，糖尿病性虹膜睫狀體炎等，其中糖尿病干眼癥是一種常見的、容易被忽視得的眼表疾病，嚴重時可導致角膜、結(jié)膜感染而影響視力甚至失明，近年來糖尿病對眼表造成損害癥逐漸引起臨床醫(yī)師的關注[8-10]。干眼癥患者眼表細胞發(fā)生改變。裂隙燈檢查可見球結(jié)膜充血，結(jié)膜囊分泌少量黏液，角膜染色陽性，角膜上皮細胞可見干燥失活，甚至出現(xiàn)半透明狀干燥斑，后逐漸變?yōu)榘咨?。淚液量、構成、淚膜間隙、淚液分布均會發(fā)生改變。淚液滲透壓升高，不穩(wěn)定型增加，互為因果。高血糖可升高淚腺細胞、副淚腺細胞滲透壓，導致淚液分泌障礙，角膜穩(wěn)定性下降，角膜連續(xù)性受損，發(fā)展為干眼癥[10-15]。眼表黏蛋白具有重要的功能，如固定淚膜水液層，形成凝膠，從而穩(wěn)定淚膜，保留淚液的水分，預防干燥，瞬目過程中清潔眼表面，潤滑角膜、結(jié)膜，光滑角膜表面，對角膜具有保護作用，因此干眼癥患者發(fā)生黏蛋白異常也是發(fā)生機制的重要環(huán)節(jié)，與干眼癥互為因果。淚膜的主要成分為結(jié)膜杯狀細胞分泌的膠原蛋白，因此淚膜呈膠體狀，當膠原蛋白被水化后，含水量高達90%，水化的膠液含電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、小分子有機物等。完整的水化膠對維持眼部濕潤具有重要的意義。膠原蛋白雖然含量少，但是期對保留水分具有重要的作用，因此當膠原蛋白水平下降時可導致眼表干燥。糖尿病患者高血糖抑制杯狀細胞增殖，減少淚液分泌，黏蛋白水平下降，導致淚膜成分以及穩(wěn)定性下降、

本文納入研究的均為干眼癥患者，根據(jù)是否有糖尿病分為糖尿病組與非糖尿病足，對比癥狀、瞼板腺形態(tài)等。眼表疾病指數(shù)問卷是臨床上診斷干眼癥最常用的問卷，主要用于診斷干眼癥及評估病情嚴重程度，可用于干眼的主觀癥狀的評價、藥物治療前后干眼癥狀緩解程度等，對干眼的治療有效具有定量分析作用。在本研究中，納入的研究對象中，糖尿病患者評分顯著高于非糖尿病組，提示在隨機納入研究的對象中，整體上糖尿病患者的干眼癥狀更嚴重一些。淚膜破裂時間是評價淚膜穩(wěn)定型的客觀檢查，一般認為>10 s為正常，<10 s提示淚膜不穩(wěn)定，淚液中黏蛋白缺乏，提示結(jié)膜的杯狀細胞嚴重損害或喪失。角膜干燥癥時淚膜破裂時間異常，其異常也可用于診斷以及評估病情程度。在本研究中，糖尿病組患者淚膜破裂時間顯著短于非糖尿病足，也提示角膜干燥程度更嚴重。干眼癥患者可能出現(xiàn)瞼板腺缺失的情況，在本研究中，糖尿病組有28例無缺失，非糖尿病組31例為缺失，兩組瞼板腺缺失情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。采用激光共聚焦顯微鏡觀察瞼板腺情況，計算腺泡密度，腺泡最長徑，腺泡最短徑。結(jié)果可見，糖尿病腺泡密度顯著低于非糖尿病組而腺泡最長徑、最短徑均大于非糖尿病組，提示糖尿病患者瞼板腺的損傷更明顯，腺泡密度小，影響瞼板腺的的功能。

糖尿病患者發(fā)生干眼癥與血糖水平控制不良有密切的關系，高血糖可破壞角膜上皮的屏障作用，導致角膜上皮剝脫，知覺下降，淚膜的穩(wěn)定性難以維持，流體動力學發(fā)生異常[16-18]。糖尿病患者的高血糖水平可導致視網(wǎng)膜病變，也與干眼癥也有關系，視網(wǎng)膜病變導致角膜知覺下降。糖尿病患者合并有外周神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變者角膜敏感度下降，淚膜穩(wěn)定性下降，發(fā)生干眼[19]。因其他眼病而行手術治療也是導致干眼癥的常見原因，在本次研究中排除了手術史的患者。另外飲食治療是糖尿病重要的輔助治療方法，但在飲食控制過程中會導致Vit A攝入不足，哺乳動物、魚類肝臟富含VitA，而糖尿病飲食顯示油脂攝入，因此飲食限制會導致糖尿病患者VitA攝入不足而也會導致相關眼病[20，21]。角膜上皮細胞的功能維持有賴于VitA，因此后者缺乏會導致角膜干燥、增生，甚至潰瘍、失明。Vit A的缺乏也會導致角膜損傷后修復困難[22，23]。方錦然等[24]研究顯示不同程度糖尿病視網(wǎng)膜病變干眼與波前像差的增高密切相關，波前像差增高可能是降低糖尿病視網(wǎng)膜病變干眼癥患者視覺質(zhì)量的原因之一。姚盼盼等[25]研究顯示漿細胞樣樹突狀細胞在糖尿病相關于眼癥的免疫發(fā)病機制中發(fā)揮了突出作用。白淑瑋等[26]研究顯示糖尿病干眼癥患者角膜染色評分、淚液分泌試驗與非糖耐病干眼癥患者存在顯著差異，淚液滲透壓和白細胞介素-8表達量也存在顯著差異，并且認為糖尿病干眼癥患者角膜染色評分和淚液中IL-8水平有顯著相關性。

綜上所述，干眼癥是糖尿病的常見并發(fā)癥，非糖尿病患者比較，患者瞼板腺腺泡顯著減少，腺體變小，癥狀要更嚴重。

[參考文獻]

[1] 肖采尹，許家駿，張南. 滋陰潤燥法治療陰虛內(nèi)燥型2型糖尿病干眼癥的臨床觀察[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（3）：1191-1193.

[2] 張潔，王偉超，王虹，等. 2型糖尿病伴干眼癥患者淚液和血清白細胞介素6的變化[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2016，26（12）：53-57.

[3] 中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組.干眼臨床診療專家共識（2013年）[J].中華眼科雜志，2013，49（1）：73-75.

[4] Tsubota K，Yokoi N，Shimazaki J，et al. New perspectives on dry eye definition and diagnosis：A consensus report by the Asia Dry Eye Society[J]. Ocul Surf，2017，15（1）：65-76.

[5] 趙堪興，楊培增.眼科學[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：92.

[6] 賈飛.糖尿病性白內(nèi)障摘除人工晶體植入術的臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2015，9（9）：67-68.

[7] 林晨，楊敏敏，鄭虔，.眼表疾病指數(shù)量表中文版的研制和性能評價[J].眼科新進展，2013，33（1）：38-40.

[8] 周秀敏，胡蓉，雷澄.糖尿病性干眼的流行現(xiàn)狀及危險因素的調(diào)查[J].中國臨床護理，2014，6（1）：69-71.

[9] 崔乙，徐國興.糖尿病患者干眼的研究進展[J].國際眼科雜志，2014，14（9）：1602-1605.

[10] 高澤嵐.165例門診瞼板腺功能障礙性相關性干眼的診治[J].云南醫(yī)藥，2013，（2）：97-100.

[11] 王金華.2型糖尿病干眼癥患者發(fā)病機制的研究進展[J].江西醫(yī)藥，2015，50（2）：185-187.

[12] 陳丹丹，帥天姣，李娟，等.糖尿病視網(wǎng)膜病變微血管神經(jīng)病變發(fā)病機制的研究進展[J].國際眼科雜志，2018， 18（5）：844-846.

[13] 岑鳳仙.糖尿病性白內(nèi)障患者術后角膜內(nèi)皮細胞和淚膜的變化[J].國際眼科雜志，2018，18（5）：850-853.

[14] 楊玲，沈璽.糖尿病性視網(wǎng)膜病變與干眼的相關性研究[J].國際眼科雜志，2018，18（4）：744-747.

[15] 隋華麗，于春洋，薛寒梅，等.芪明顆粒聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（20）：99-102.

[16] Liu H，Sheng M，Liu Y，et al. Expression of SIRT1 and oxidative stress in diabetic dry eye[J]. Int J Clin Exp Pathol，2015，8（6）：7644-7653.

[17] 任秉儀，鄭永征，林穎，等. 糖尿病與非糖尿病患者干眼癥的臨床研究[J]. 國際眼科雜志，2016，（12）：2345-2347.

[18] 牛紅梅，彭光耀.焦慮狀態(tài)對糖尿病合并白內(nèi)障超聲乳化術后干眼癥狀及炎性因子影響[J].寧夏醫(yī)學雜志，2014，36（4）：308-310.

[19] 趙智華，李科軍，趙曉彬，等.芪明顆粒聯(lián)合人工淚液、非甾體消炎藥滴眼液治療對超聲乳化手術術后干眼癥患者損傷角膜上皮的作用[J].世界中醫(yī)藥，2017，12（12）：2971-2974.

[20] Phanachet P，Shantavasinkul PC，Unusual manifestation of vitamin A deficiency presenting with generalized xerosis without night blindness[J]. Clin Case Rep，6（5）：878-882.

[21] Chiu M，Dillon A，Watson S. Vitamin A deficiency and xerophthalmia in children of a developed country[J]. J Paediatr Child Health，2016，52（7）：699-703.

[22] 張潔，王偉超，王虹，等. 2型糖尿病伴干眼癥患者淚液和血清白細胞介素6的變化[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2016，（12）：53-57.

[23] 鄧顯峰，朱峰，陳偉，等.2型糖尿病與干眼癥的相關性研究及其危險因素分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016， 16（13）：2503-2506.

[24] 方錦然，楊煒. 不同程度糖尿病視網(wǎng)膜病變干眼癥患者波前像差的研究[J]. 國際眼科雜志，2018，18（5）：950-953.

[25] 姚盼盼，李冰，盛敏杰. 漿細胞樣樹突狀細胞在糖尿病相關干眼癥發(fā)病機制中的作用[J]. 國際眼科縱覽，2017，41（4）：237-244.

[26] 白淑瑋，李鳳至. 糖尿病與非糖尿病干眼癥患者臨床特點及相關細胞因子表達研究[J]. 陜西醫(yī)學雜志，2016，45（4）：477-479.