楊陽　顧勤

【摘?要】?功能性消化不良是消化科常見疾病，而肝陽虛亦是其重要病因病機。肝陽虧虛致肝之疏泄功能失調(diào)，氣機失和，影響胃之和降而發(fā)病?；凇案误w陰用陽”理論，治療時首先溫補肝陽，同時不忘滋肝陰，以期陰中求陽，陰陽并補。再輔以理氣和胃，標本同治，可取得很好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】?肝陽虛;功能性消化不良;溫補肝陽;痞滿

【中圖分類號】R249.2/7?【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）11-0052-03

Differentiation and Treatment of Functional Dyspepsia from the Theory of Liver-Yang Deficiency

YANG Yang1?GU Qin2*

1.Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Jiangsu 210029，China;

2.Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Jiangsu 210029，China

Abstract：Functional dyspepsia is a common disease in digestive department，and deficiency of liver-yang is an important etiology and pathogenesis.Deficiency of liver-yang leads to disorder of liver function and qi， which affects the harmony of stomach and causes disease.At the same time，based on the theory of “Yin and Yang of the liver body”，we should first warm and tonify the liver and Yang，while not forgetting to nourish the liver and yin，in order to seek Yang in Yin and supplement both yin and yang，the treatment of functional dyspepsia has achieved good clinical efficacy.

Keywords：Liver-yang Deficiency;Functional Dyspepsia;Warming and Tonifying Liver-yang; Distention and Fullness

功能性消化不良（Functional Dyspepsia， FD） 指包括由胃、十二指腸功能紊亂引起的一系列功能性胃病，癥狀主要包括早飽感、上腹飽脹、上腹灼熱感及上腹痛等，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征。臨床根據(jù)其側(cè)重不同，又分為餐后不適綜合癥和上腹痛綜合癥兩型[1-2]。我國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D患者占消化科門診患者50%左右，具有病程長、易反復(fù)的特點[3]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)里并沒有關(guān)于FD的病名記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸為中醫(yī)“胃痞”、“胃痛”等范疇。目前FD在中醫(yī)范疇內(nèi)的的病名、證型尚不統(tǒng)一，《功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017）》將FD分為：脾虛氣滯型、肝胃不和型、脾胃濕熱型、脾胃虛寒型、寒熱錯雜型等5型[4]。病機上認為FD發(fā)病以脾胃功能失調(diào)，升降失司，胃氣壅塞所致[5]。治療上，結(jié)合中醫(yī)辨證分型選方，療效肯定。但臨床上仍有少數(shù)患者病程較長，經(jīng)上述方法治療后，效果不顯著。此時從肝陽虛著手辨治功能性消化不良可取得較好臨床療效，現(xiàn)將筆者跟隨顧勤教授學(xué)習(xí)期間所得相關(guān)臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1?肝陽虛之理論探析

肝陽虛在現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)教材中少有提及，缺少對其詳細論述。但查閱歷代文獻不難發(fā)現(xiàn)有關(guān)肝陽虛的相關(guān)記載，如華佗在《中藏經(jīng)》提出：“肝虛冷，則脅下堅痛，目盲臂痛，發(fā)寒熱如瘧狀，不欲食。婦人則月水不來而氣急，其脈左關(guān)上沉而弱者是也?！睂O思邈在《備急千金藥方》中說：“左手關(guān)上脈陰虛者，足厥陰經(jīng)也，病苦脅下堅、寒熱，腹?jié)M、不欲飲食，腹脹悒悒不樂，婦人月經(jīng)不利，腰腹痛，名曰肝虛寒也?！碧岢龈翁摵捌渑R床癥狀。張景岳亦云：“或拘攣痛痹者，以木臟之陽虛，不能營筋也”，指出肝陽虛之象。近代名醫(yī)秦伯未在其《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中說：“懈怠、憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫等，便是肝陽虛的證候。”側(cè)面論述了肝陽虛及其癥狀?！镀演o周醫(yī)案》中亦曾提過“筋無力，惡風(fēng)，善驚惕，囊冷，陰濕，不欲食”等肝陽虛的表現(xiàn)，可見近現(xiàn)代醫(yī)家亦開始重視到肝陽虛這一病機。而從臟象及陰陽學(xué)說來看，“萬物抱陰負陽”、“無陰則陽無以化，無陽則陰無以生?！蔽迮K皆有氣血陰陽，肝臟亦不例外。無論是從醫(yī)家古籍或是中醫(yī)基礎(chǔ)上來說，肝陽虛都是不可否認的。雖然在臨床上較少見，但仍不可忽視。而在肝陽虛的病因病機方面，顧勤教授在多年的臨床實踐中，歸納總結(jié)了以下三點：情志傷陽，平素多憂思謀慮，或性情急躁等，致氣機不暢[6]，肝陽不展，日久而成陽虛之象;陰損及陽，肝陰虛日久，無以化生肝陽;五臟之陽氣皆來源于腎，腎陽虛的患者，日久不愈，累及肝陽。

2?肝陽虛是FD不可或缺的病機

肝主疏泄，調(diào)暢情志;脾主運化，主升清;胃主受納，主降濁。肝之疏泄有度，則氣機調(diào)暢，助脾胃發(fā)揮升降樞紐的作用[7]。如《醫(yī)碥·五臟生克說》云：“木能疏土而脾滯以行”。

現(xiàn)代的中醫(yī)教材大都認為肝之陰血充足，濡養(yǎng)肝體，肝性條達，則肝臟發(fā)揮正常的升發(fā)、疏泄功能。卻因?qū)Ω侮柕牟恢匾暎鲆暳烁侮栐谶@個過程中發(fā)揮的作用。顧勤教授認為，如果把肝比作樹木，則土壤及雨水為“體陰”，而樹木的生長、升發(fā)則是“用陽”。雨水充足樹木才能茁壯成長，但是卻沒有進行更深層次的認識，即陽光所發(fā)揮的作用。如果缺少陽光，缺少溫暖，即使有雨水土壤，樹木也不可能成長的，而這個陽光就是“肝陽”。肝木的升發(fā)、條達、舒暢之性有賴于肝之陽氣的主導(dǎo)。正如宋鷺冰教授所言： “肝主疏泄，亦有賴陽氣之溫煦?！备侮幍酶侮柕臏仂悴挪粫p傷，肝臟只有得到肝陽的溫養(yǎng)，才能正常的疏泄，肝的功能才能正常[8]。可見在肝的正常生理功能中，肝陽是必不可少的。

若各種病因引起肝陽虛，均可導(dǎo)致肝失條達，疏泄失常，脾胃升降失調(diào)，發(fā)為痞證。正如清代名醫(yī)唐容川在《血證論》中所云：“設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免?！比缢伢w陽虛，或大病傷陽，或過用寒冷之品等，均會出現(xiàn)陽虛的病理改變。肝陽虧虛，溫煦無力，虛寒內(nèi)生，陰血不能濡養(yǎng)肝體，引起肝失條達，疏泄失常，氣機不利，影響胃之和降，從而引起病變。

3?肝陽虛型FD的臨床表現(xiàn)

肝陽虛型FD臨床表現(xiàn)包含肝陽虛和痞滿兩方面，其中痞滿以胃脘痞塞滿悶不舒為主。而肝陽虛則包含陽虛及由此所引起的肝失疏泄等兩方面表現(xiàn)，如神倦懶言、乏力、肢冷畏寒、小便清長等陽虛的表現(xiàn);情志抑郁，太息，兩脅脹滿不舒，或伴脹痛、刺痛，胸腹痞悶不適，嘔惡等肝失疏泄表現(xiàn)。臨床上結(jié)合患者以胃脘滿悶不舒為主要癥狀者，不難診斷FD。但深究其病機時，往往難以明確病機。如無論是肝陽虛亦或肝陰虛，均會出現(xiàn)一系列肝失疏泄的癥狀，兩者難以區(qū)別，可以說是“本異標同”。陽虛癥狀有時又難以與痞滿伴腎陽虛者鑒別[9]。

總而言之，肝陽虛型FD的臨床表現(xiàn)，目前尚無醫(yī)家對其進行詳盡的論述，無統(tǒng)一的診斷標準。顧勤教授結(jié)合臨床總結(jié)其相關(guān)癥狀，如胃脘部痞塞不舒、不思飲食、嘔惡、納呆、或伴兩脅不適、優(yōu)柔寡斷、精神疲憊、抑郁、善悲易恐、少氣懶言、畏寒肢冷、舌淡、苔薄白、脈沉弱無力等。

在辨證肝陽虛型FD時，對于陽虛較甚的患者，易與痞滿伴有腰膝酸軟、小便清長、畏寒等腎陽虛表現(xiàn)者相混淆。而對于以痞滿不舒為主的患者，伴有兩脅不適、或脹或痛、嘔惡納呆等，容易誤認為肝氣郁結(jié)證。顧勤教授在辨證中，尤其重視肝陽虛時的情志方面獨特表現(xiàn)，如情緒低沉、郁郁寡歡、少言寡語、表情淡漠等，認為其對于肝陽虛型FD的診斷有很大的幫助。同時結(jié)合經(jīng)脈辨證，認為肝陽虛型FD，除了有胃脘痞滿不舒外，尚有頭部昏沉，或小腹拘急疼痛、疝氣痛，或少腹及大腿內(nèi)側(cè)、陰部等冷痛，睪丸冷痛等厥陰虛寒之象。

4?從肝陽虛論治FD的臨床經(jīng)驗

對于肝陽虛型FD，治療原則總以溫陽暖肝為主，輔以理氣消痞，同時兼顧陰陽，標本同治。在補肝陽時，顧勤教授針對肝陽虛的病機特點，提出了以下三點：①結(jié)合肝體陰用陽的特點，在運用溫藥時，兼顧肝陰易損易虛，肝陽易動易亢的特性。用藥多選肉桂、巴戟天、仙靈脾、小茴香、烏藥等性溫潤之品;②腎主一身之陽，腎陽虛者，常累及肝陽;肝腎同源，肝陽虛日久，亦會導(dǎo)致腎陽虛，認為肝腎陽虛多并見，故選用溫補之藥時，多主入肝腎二經(jīng)，以期肝腎并補;正如《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》所謂“補腎即所以補肝”，藥用如溫補藥中之淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、杜仲等;③溫陽同時不忘護陰，張景岳認為“陰根于陽，陽根于陰”，指出“善補陽者，必陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮?！盵10]故而在溫陽時，常輔以酸甘滋陰之品，陰中求陽，陰陽并補。尚能防辛溫傷陰之弊，起到柔肝的作用，以顧肝體，藥用熟地、當(dāng)歸、白芍、烏梅、枸杞子、沙苑子、山萸肉等。

氣虛是陽虛之始，陽虛為氣虛之漸，故而在補肝陽時，應(yīng)酌情配伍補肝氣之品，以舒暢氣機。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出：“肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而性喜條達，黃芪之性溫而上升，以之補肝，原有同氣相求之妙用?！盵11]朱良春在《朱良春用藥經(jīng)驗集》中說： “肝陽肝氣為用，肝陰肝血雖多不足之證，肝陽，肝氣亦有用怯之時……肝陽虛可用附子合桂枝、黃芪?！盵12]顧勤教授亦認為，臨床無論是補肝陽或是滋肝陰等，旨在于復(fù)肝之升發(fā)條達。陽虛患者，大多有不同程度的氣虛。應(yīng)用黃芪可補肝升發(fā)之氣，以助肝陽。顧勤教授臨床每遇肝陽虛者，皆投以炙黃芪，取效甚佳。

FD的病機總以脾胃功能失調(diào)，升降失司，胃氣壅塞所致。故在溫陽暖肝同時，不忘理氣消痞，標本同治，考慮肝陽虛因素的存在。故所用理氣之品性多平和，常用有香附、蘇梗、佛手、香櫞、綠梅花、枳殼等。

5?典型病案

張某，男，42歲，2018年1日16號就診，主訴：胃脘脹滿5年余?；颊?年前因飲食不節(jié)，出現(xiàn)胃脘部脹滿不適，每于飲食后加重，平素自服健胃消食片及嗎丁啉等，癥狀時有反復(fù)。后漸至納呆、食欲差，為之所苦惱，情緒不寧。情志波動時，諸癥加重。本次入冬后，癥狀加重，痞滿較甚，稍食則脹，納呆，四肢冷且畏寒，兩脅不適，少腹怕冷，倦怠乏力，神情憂郁，情緒低落，面色微青，胸悶嘆息等，舌淡，苔薄白，脈弦弱。曾予溫補脾胃、疏肝理氣等法，效果不甚。胃鏡示未見明顯異常;肝膽胰脾彩超未見異常。西醫(yī)診斷：功能性消化不良;中醫(yī)診斷：痞滿（肝陽虧虛型）。擬溫補肝陽、和胃消痞之法，方用溫肝湯加減。藥用：黃芪30g，肉桂6g，淫羊藿10g，巴戟天10g，山茱萸10g，當(dāng)歸10g，香附10g，白芍10g，陳皮6g，白術(shù)15g，枳殼 10g，合歡花10g，炮姜6g，茯苓15g，黨參15g，甘草3g。

二診：諸癥較前緩解，胃納漸復(fù)，面色紅潤，情緒好轉(zhuǎn)，但覺腰膝酸冷，兩脅不適，繼守原方，并予腎氣丸口服。后隨訪患者，胃痞漸消，食欲可，情志暢達，四肢溫，語氣有力，囑原方續(xù)服。

按語：患者為胃脘痞滿所苦，相關(guān)輔助檢查未見明顯異常，西醫(yī)診斷為功能性消化不良，可歸屬于中醫(yī)“痞滿”范疇。四診合參，一派陽虛之象，且情志波動時，癥狀亦有加重，故考慮為肝氣郁結(jié)之象。然前醫(yī)投以疏肝理氣，溫補中焦之品，未見效果。故此例并非單純脾胃陽虛、肝氣郁結(jié)之證。細究其癥，除胃脘痞滿外，尚有神情憂郁、情緒低落、面色青等表現(xiàn)，故考慮其可能因肝陽不足所致。肝陽虛衰，肝失條達，疏泄失常，導(dǎo)致脾胃升降失調(diào)，發(fā)為FD。故試投以溫補肝陽之品，方中重用黃芪以復(fù)肝條達升發(fā)之氣。肉桂、淫羊藿、巴戟天等性較平和之品，補肝陽之虛。配以當(dāng)歸、山茱萸、白芍等顧護肝體，以求陰陽并補。以香附、枳殼、合歡花等疏理肝氣，條暢氣機。木不疏土，脾失健運，故入白術(shù)、茯苓、黨參等健脾益氣。同時服用腎氣丸，以求肝腎并補。全方共奏，溫補肝陽，理氣消痞之功。

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