殷紅霞 辛玉英 都連軍

[摘要] 目的 探討人性化干預(yù)管理聯(lián)合進(jìn)食體位指導(dǎo)在腦卒中患者中的應(yīng)用效果。 方法 分析2015年1月～2018年1月大連市中心醫(yī)院收治的200例腦卒中患者的臨床資料，根據(jù)干預(yù)措施分為普通干預(yù)組（100例）和聯(lián)合干預(yù)組（100例）。觀察兩組患者干預(yù)前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、改良Rankin量表（mRS）評分、日常生活活動(dòng)能力（Barthel index）指數(shù)和上肢運(yùn)動(dòng)功能（Fugl-Meyer）評分情況，觀察兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評級情況。 結(jié)果 兩組患者干預(yù)前NIHSS評分、mRS評分、Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），干預(yù)后兩組患者NIHSS評分、Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評分均高于同組干預(yù)前，mRS評分低于同組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且聯(lián)合干預(yù)組患者干預(yù)后NIHSS評分、Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評分高于普通干預(yù)組，mRS評分低于普通干預(yù)組，聯(lián)合干預(yù)組患者洼田飲水試驗(yàn)評級優(yōu)于普通干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 人性化干預(yù)管理聯(lián)合進(jìn)食體位指導(dǎo)在腦卒中患者中應(yīng)用，可以改善患者神經(jīng)功能、日常生活能力和運(yùn)動(dòng)功能，提高吞咽功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 人性化干預(yù)管理;進(jìn)食體位指導(dǎo);腦卒中;美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表;日常生活活動(dòng)能力;上肢運(yùn)動(dòng)功能;洼田飲水試驗(yàn)

[中圖分類號] R473.47? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（a）-0181-04

Application effect of humanized intervention management combined with catering posture guidance in cerebral apoplexy patients

YIN Hongxia1? ?XIN Yuying2? ?DU Lianjun1

1.No.2 Department of Neurology， Dalian Municipal Central Hospital， Liaoning Province， Dalian? ?116033， China; 2.Convalescent Unit， Dalian Municipal Central Hospital， Liaoning Province， Dalian? ?116033， China

[Abstract] Objective To approach effect of humanized intervention management combined with catering posture guidance in cerebral apoplexy patients. Methods From January 2015 to January 2018， in Dalian Municipal Central Hospital， the clinical data of 200 patients with cerebral apoplexy were analyzed， they were divided into general intervention group （100 cases） and joint intervention group （100 cases） by different intervention. The National Institute of Health Stroke scale （NIHSS） score， modified Rankin scale （mRS） score， Barthel index and Fugl-Meyer score of patients in two groups before and after intervention were detected， the Sumida drinking water test grade of patients in two groups were detected. Result The NIHSS score， mRS score， Barthel index and Fugl-Meyer score of patients in two groups before intervention were compared， the differences were no statistical significance （P > 0.05）. The NIHSS scores， Barthel index and Fugl-Meyer scores in two groups were higher than before intervention， the mRS scores were lower than before intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05）; and the NIHSS scores， Barthel index and Fugl-Meyer scores of joint intervention group after intervention were higher than general intervention group， the mRS score was lower than general intervention group， the Sumida drinking water test grade in joint intervention group were better than general intervention group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of cerebral apoplexy patients by humanized intervention management combined with catering posture guidance， which could improve nerve function， Barthel and Fugl-Meyer， increase swallowing function， it is worth to be used.

[Key words] Humanized intervention management; Catering posture guidance; Cerebral apoplexy; National Institute of health stroke scale; Activity daily living; Fugl-Meyer; Sumida drinking water test

腦卒中作為誘發(fā)人類死亡的重要腦血管疾病，其也是造成人類死亡的三大疾病之一，腦卒中在我國腦血管病死亡原因中排第一位[1-2]。腦卒中患者往往并存著神經(jīng)功能損傷，患者即便是臨床治療后也可能存在不同程度的后遺癥[3-4]。其中吞咽功能障礙是腦卒中患者最為常見的后遺癥，其對于患者的進(jìn)食、呼吸均造成或大或小的影響[5-6]。吞咽功能障礙如果得不到及時(shí)的護(hù)理，可能發(fā)生誤吸誤咽、食管反流，甚至可能造成吸入性肺炎，從而對腦卒中患者預(yù)后康復(fù)造成嚴(yán)重的影響[7-8]。目前，關(guān)于腦卒中患者臨床護(hù)理的報(bào)道較多，但是人性化干預(yù)管理聯(lián)合進(jìn)食體位指導(dǎo)的應(yīng)用鮮有報(bào)道[9-10]。筆者通過分析選取大連市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科腦卒中患者臨床資料，對人性化干預(yù)管理聯(lián)合進(jìn)食體位指導(dǎo)對腦卒中患者影響情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2015年1月～2018年1月我院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科收治的200例腦卒中患者臨床資料，根據(jù)干預(yù)措施的不同進(jìn)行分組。普通干預(yù)組100例，其中男63例，女37例;年齡42～75歲，平均（59.8±12.3）歲;文化程度：高中及以下50例，高中以上50例。聯(lián)合干預(yù)組100例，其中男62例，女38例;年齡46～77歲，平均（58.2±13.6）歲;文化程度：高中及以下54例，高中以上46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡19～78歲;②患者發(fā)病時(shí)間<4.5 h;③采用頭CT等影像學(xué)檢查，結(jié)合臨床診斷確診為腦卒中病例;④患者有不同程度的神經(jīng)功能缺損癥狀，臨床體征持續(xù)時(shí)間>0.5 h，同時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分4～24分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、肺、腎重要臟器疾病患者;②精神類疾病，無法進(jìn)行語言溝通患者;③惡性腫瘤患者。兩組患者年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 普通干預(yù)組? 根據(jù)腦卒中臨床特點(diǎn)，給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，遵醫(yī)囑告知患者按時(shí)服藥，提高患者日常生活護(hù)理水平，幫助患者進(jìn)行康復(fù)性訓(xùn)練。

1.2.2 聯(lián)合干預(yù)組? 在對照組的基礎(chǔ)上采用人性化干預(yù)管理聯(lián)合進(jìn)食體位指導(dǎo)：①針對患者腦卒中病情變化，患者可能出現(xiàn)各類不良心理情緒。護(hù)理人員要注意分析腦卒中患者不良心理情緒的來源，針對性的給予心理疏導(dǎo)，真正從患者的角度出發(fā)，傾聽患者內(nèi)心深處的聲音，給予患者心理上的撫慰，改善患者不良情緒，提高患者戰(zhàn)勝疾病的自信心。②腦卒中患者可能存在一定程度的吞咽困難，護(hù)理人員針對此類情況給予咽部刺激，采用少量水加入少許冰凍生理鹽水，浸潤無菌棉簽，對患者的后腭弓軟腭、舌根部、咽喉壁輕微觸碰，同時(shí)采用冰塊對患者的口唇部、臉頰部輕微快速的拍掃。③患者急性發(fā)作早期，可能處于昏迷狀態(tài)，處于臥床休養(yǎng)，通過鼻飼法，做好機(jī)體營養(yǎng)補(bǔ)充，鼻飼的過程中，要將患者床頭輕微的抬起來，角度≤30°，并且對營養(yǎng)液溫度進(jìn)行控制，大概在37℃左右。④患者意識狀態(tài)較差時(shí)，需要及時(shí)的進(jìn)行呼吸道濕化處理，如果患者不能自行排痰，可以采用密閉式吸痰法，促進(jìn)患者排痰。⑤做好進(jìn)食體位指導(dǎo)：腦卒中患者早期處于昏迷或者是臥床休養(yǎng)狀態(tài)，在進(jìn)行鼻飼法營養(yǎng)時(shí)，護(hù)理人員要注意幫助患者調(diào)整進(jìn)食體位，將床頭抬高30°～60°，保持30 min，對體位進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整后，在進(jìn)行鼻飼法營養(yǎng)或者是給予患者喂食，患者進(jìn)食結(jié)束之后，幫助患者做好口腔護(hù)理，保持進(jìn)食體位30 min，再采取仰臥位。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組患者干預(yù)前后NIHSS評分、改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分情況? NIHSS評分標(biāo)準(zhǔn)[11]：包括意識、視野、面部神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、語言等方面，評分范圍0～42分，分?jǐn)?shù)越低提示患者神經(jīng)功能恢復(fù)越不理想。mRS評分標(biāo)準(zhǔn)[12]：主要根據(jù)患者神經(jīng)功能癥狀、日常生活、工作能力情況進(jìn)行評價(jià)，評分范圍0～6分，分?jǐn)?shù)越高提示患者狀況越差。

1.3.2 觀察兩組腦卒中患者護(hù)理前后日常生活活動(dòng)能力（Barthel index）指數(shù)和上肢運(yùn)動(dòng)功能（Fugl-Meyer）評分情況? Barthel指數(shù)主要是觀察患者日常生活的各項(xiàng)行為完成情況，總分100分，隨著分?jǐn)?shù)升高，患者生活活動(dòng)能力越好[13]。Fugl-Meyer評分是觀察患者肢體的運(yùn)動(dòng)行為情況，總分100分，隨著分?jǐn)?shù)升高，患者肢體運(yùn)動(dòng)能力越好[14]。

1.3.3 觀察兩組腦卒中患者洼田飲水試驗(yàn)評級情況? 患者在坐位的情況下將30 mL溫開水飲下，對患者飲水過程進(jìn)行評估，從而反映患者吞咽情況。1級：患者一口將30 mL溫開水咽下，飲水過程不足5 s;2級：患者可以一次性飲下30 mL溫開水但是飲水的時(shí)間>5 s，飲水過程中不會(huì)發(fā)生嗆咳;3級：患者可以一次性咽下30 mL的溫開水，偶爾有嗆咳發(fā)生;4級：患者需要分2次咽下30 mL溫開水，咽水過程中會(huì)有嗆咳出現(xiàn);5級：患者在咽下30 mL溫開水過程中，頻頻出現(xiàn)嗆咳，咽下30 mL溫開水有一定的難度[15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn);等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后NIHSS評分、mRS評分情況

兩組患者干預(yù)前NIHSS評分、mRS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)后，兩組患者NIHSS評分均高于同組干預(yù)前，mRS評分低于同組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。聯(lián)合干預(yù)組患者干預(yù)后NIHSS評分高于普通干預(yù)組，mRS評分低于普通干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評分情況

兩組患者干預(yù)前Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)后，兩組患者Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評分均高于同組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。聯(lián)合干預(yù)組患者干預(yù)后Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評分高于普通干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評級情況

聯(lián)合干預(yù)組患者洼田飲水試驗(yàn)評級優(yōu)于普通干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

缺血性腦卒中屬于神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)性疾病，其常會(huì)并發(fā)吞咽功能障礙，其原因是腦實(shí)質(zhì)充血、水腫誘發(fā)的，會(huì)損傷患者兩側(cè)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，擾亂延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，進(jìn)而誘發(fā)中樞性癱瘓臨床癥狀[16-17]。腦卒中患者一旦出現(xiàn)吞咽功能障礙，很難自我調(diào)節(jié)，需要給予有效的護(hù)理干預(yù)才能提高吞咽能力[18-19]。

本研究通過分析我院200例腦卒中患者臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者干預(yù)前NIHSS評分、mRS評分、Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示兩組患者干預(yù)后神經(jīng)功能、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能評分情況比較具有可比性，干預(yù)后普通干預(yù)組和聯(lián)合干預(yù)組患者NIHSS評分、Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評分均高于干預(yù)前，mRS評分低于干預(yù)前，聯(lián)合干預(yù)組患者干預(yù)后NIHSS評分、Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評分高于普通干預(yù)組，mRS評分低于普通干預(yù)組，聯(lián)合干預(yù)組患者洼田飲水試驗(yàn)評級優(yōu)于普通干預(yù)組，提示人性化干預(yù)管理的根本是以人為本，以醫(yī)護(hù)一體化作為管理模式，護(hù)理人員深入了解患者的心理需求，制訂更加有針對性的干預(yù)管理措施[20]：①腦卒中患者心理情緒的護(hù)理：腦卒中患者因病情變化，在心理上肯定會(huì)發(fā)生不同程度的變化，焦慮、抑郁、疑惑等情緒可能單獨(dú)存在，也可能多個(gè)情緒并存。護(hù)理人員要根據(jù)患者的心理變化特點(diǎn)，給予一定的心理支持，幫助患者調(diào)整心理狀態(tài)，卸下心理包袱，緩解應(yīng)激性心理異常反應(yīng)，從而更好地提高臨床治療依從性。②吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練：腦卒中誘發(fā)的神經(jīng)功能損傷是有目共睹的，患者各項(xiàng)生理機(jī)能受到嚴(yán)重的影響，如吞咽功能障礙，對于患者營養(yǎng)攝入造成不利影響。護(hù)理人員需要指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽肌力練習(xí)，提高口腔相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性，避免廢用性萎縮，并且?guī)椭颊哒莆胀萄使δ芗记伞Ａ硗膺€可以通過對患者口腔相關(guān)位點(diǎn)的良性刺激，幫助大腦重塑運(yùn)動(dòng)反射區(qū)，提高神經(jīng)反射敏感性，降低運(yùn)動(dòng)閾值，從而改善患者的吞咽功能。③腦卒中患者對于食物的類型、攝入量需要嚴(yán)格控制，降低誤吸、誤咽的發(fā)生。用餐前后還要注意做好口腔護(hù)理，清除食物殘?jiān)涂谇环置谖铮苊飧腥镜陌l(fā)生。

本研究患者采用鼻飼法給予營養(yǎng)補(bǔ)充，這在一定程度上可能增加了吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)性，進(jìn)食過程中體位指導(dǎo)顯得尤為重要?；颊哌M(jìn)食前，要將頭肩部抬高30°體位，保持一段時(shí)間后再進(jìn)行鼻飼，一定要注意角度保持在30°，角度過小會(huì)減弱體位指導(dǎo)的效果，影響患者吞咽動(dòng)作完成，從而增加了誤吸、食管反流的風(fēng)險(xiǎn)性。進(jìn)食體位指導(dǎo)是利用自然重力的原理，加強(qiáng)體位指導(dǎo)后，通過體位變換，促使口腔內(nèi)的分泌物、食物殘?jiān)蜓什烤奂?，進(jìn)而促進(jìn)患者自主性吞咽動(dòng)作，這樣可以降低患者由于長期臥床造成的誤吸。另外鼻飼患者在進(jìn)食前和進(jìn)食后均維持30°體位30 min，不僅保持了呼吸道通暢，避免了因咳喘引起的誤吸、誤咽。除此之外，通過體位指導(dǎo)可以增強(qiáng)患者廓酸能力，促使食管、咽喉的位置高過胃部，這樣降低了胃部內(nèi)容物發(fā)生反流的風(fēng)險(xiǎn)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者預(yù)后的恢復(fù)，目前關(guān)于此類研究較少，本研究具有一定的創(chuàng)新意義。

綜上所述，人性化干預(yù)管理聯(lián)合進(jìn)食體位指導(dǎo)在腦卒中患者中應(yīng)用，可以改善患者神經(jīng)功能、日常生活能力和運(yùn)動(dòng)功能，提高吞咽功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 舒曉燕，姜海萍.進(jìn)食體位對腦卒中后吞咽障礙并發(fā)癥的影響分析[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)雜志，2017，2（50）：43-44.

[2]? Uchino K，Hernandez AV. Dabigatran association with higher risk of acute coronary events：meta-analysis of noninferiority randomized controlled trials [J]. Arch Iternn Med，2012，172（5）：397-402.

[3]? 黎桂嬋，潘鋒.腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食體位依從性對誤吸發(fā)生率的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2016，22（17）：96-97.

[4]? 劉廷臻，張莉莉.腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食體位依從性對誤吸發(fā)生率的影響[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2017，12（114）：86.

[5]? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)腦血管病組、神經(jīng)康復(fù)學(xué)組.中國卒中康復(fù)治療指南簡化版[J].中華神經(jīng)科雜志，2012， 45（3）：201.

[6]? 黃宏.理對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2014，33（10）：2713.

[7]? Zander U，Cianci M，F(xiàn)oos N，et al. Merging of synchrotron serial crystallographic data by a genetic algorithm [J]. Acta Crystallogr D Struct Biol，2016，72（Pt9）：1026-1035.

[8]? 蔣愈嬌，文國強(qiáng)，黃莉.人性化干預(yù)管理聯(lián)合進(jìn)食體位指導(dǎo)預(yù)防腦卒中后吞咽障礙患者肺部感染的應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（19）：3019-3022.

[9]? 劉廷臻，張莉莉.腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食體位依從性對誤吸發(fā)生率的影響[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2017，12（114）：86.

[10]? 梁艷桂，吳?？疲T峰，等.化痰通絡(luò)湯聯(lián)合舌咽針刺治療腦梗死后假性球麻痹所致吞咽困難療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（18）：1974-1976.

[11]? 陳清棠.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383.

[12]? 全國腦血管病會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-381.

[13]? 王新德.實(shí)用臨床神經(jīng)病學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007：619-620， 630.

[14]? 應(yīng)海麗，江崇鳳，胡嬌芬.集束化護(hù)理在腦卒中偏癱患者良肢位擺放中的應(yīng)用效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2017， 18 （10）：74-75.

[15]? 楊晨晨，紀(jì)小鳳，馬海麗，等.進(jìn)食體位對腦卒中后吞咽障礙患者相關(guān)并發(fā)癥影響的Meta分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（24）：2223-2227.

[16]? 盛晗，邵圣文，王惠琴，等.腦卒中患者康復(fù)鍛煉依從性動(dòng)態(tài)變化的研究[J].中華護(hù)理雜志，2016，51（6）：712-715.

[17]? 李婉玲，蘭紅珍，孔嬋.Bobath技術(shù)在腦卒中后偏癱患者體位轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2018，25（1）：57-59.

[18]? 韓修英，閆文艷，楊海英，等.心理干預(yù)對腦卒中并發(fā)抑郁焦慮患者的干預(yù)效果及對治療依從性的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（2）：412-414.

[19]? 宋東慶，李淑景，王玉春，等.早期康復(fù)治療在ICU腦卒中患者康復(fù)中的療效觀察[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2018， 46（2）：171-173.

[20]? 黃金英，周惠嫦.進(jìn)食體位改變對腦卒中吞咽障礙病人誤吸的研究[J].護(hù)理研究：中旬版，2013（29）：3256-3257.