曹華　魏科祥　侯帥　邱敏

【摘要】 目的：探討Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合肩關(guān)節(jié)腔灌注治療粘連性肩周炎患者疼痛及肩關(guān)節(jié)活功能改善的效果，為肩周炎患者治療提供一種可選方法。方法：選擇門診或住院肩周炎患者50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和治療組，每組25例。兩組均采用威伐光、超短波治療、熱敷等常規(guī)理療治療。對(duì)照組以Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法治療為主，治療組以Mulligan關(guān)節(jié)松動(dòng)手法+肩關(guān)節(jié)腔灌注治療為主，一個(gè)療程（10 d）結(jié)束時(shí)，采用目測(cè)類比評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表進(jìn)行治療前后評(píng)估對(duì)比，并統(tǒng)計(jì)治療總有效率。結(jié)果：兩組治療后VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分較治療前均有明顯改善（P<0.05），治療組較對(duì)照組均明顯改善（P<0.05）。治療組總有效率為96%，與對(duì)照組的76%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.04，P<0.05）。結(jié)論：Mulligan手法聯(lián)合肩關(guān)節(jié)腔灌注在改善肩周炎患者疼痛及肩關(guān)節(jié)功能障方面效果顯著，可明顯縮短臨床治療療程，經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益良好。

【關(guān)鍵詞】 Mulligan手法; 關(guān)節(jié)腔灌注; 肩周炎

Therapeutic Effect of Mulligan Technique Combined with Shoulder Joint Cavity Perfusion on Frozen Shoulder/CAO Hua，WEI Kexiang，HOU Shuai，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（21）：0-054

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Mulligan technique combined with shoulder joint cavity perfusion in the treatment of shoulder and shoulder dysfunction in patients with adhesive shoulder scapulohumeral and the improvement of shoulder function，to provide an alternative method for the treatment of shoulder scapulohumeral.Method：Fifty patients with outpatient or hospitalized periarthritis were selected and divided into the control group and the treatment group according to digital random table method，25 cases in each group.Both groups were treated with conventional physiotherapy such as weivar，ultrashort wave therapy and hot compress.The control group was treated with Mulligan technique，the treatment group was treated with Mulligan joint loosening method+shoulder joint perfusion therapy.At the end of a course of treatment（10 d），visual analog scale（VAS）and shoulder joint were used.The functional rating scale was used to evaluate the comparison before and after treatment，and to measure the effectiveness of the treatment.Result：After treatment，the scores of VAS and shoulder function evaluation scales were significantly improved compared with those of before treatment（P<0.05），the experimental group were better than those in the control group（P<0.05）.The total effective rate was 96% in the treatment group，which was higher than 76% in the control group（字2=2.04，P<0.05）.Conclusion：Mulligan technique combined with shoulder joint perfusion is effective in improving the special pain and shoulder function of patients with frozen shoulder，which can significantly shorten the clinical treatment course and economy.Good benefits and social benefits are worthy of clinical application.

【Key words】 Mulligan technique; Joint cavity perfusion; Scapulohumeral periarthritis

First-authors address：Xianning Central Hospital，Xianning 437000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.21.013

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡(jiǎn)稱肩周炎，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)稱五十肩或漏肩風(fēng)，是臨床最常見的肩部疼痛癥之一，主要以肩關(guān)節(jié)周圍軟組織如關(guān)節(jié)囊、滑囊、肌腱及肌肉等結(jié)構(gòu)無菌性炎癥，進(jìn)而粘連而引起的肩關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙為主要特征的癥候群。Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法在40年前由新西蘭物理治療師Brian Mulligan先生及其同事所創(chuàng)立，它兼并利用被動(dòng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的優(yōu)勢(shì)再加上自主活動(dòng)的特點(diǎn)[1]，它與我國傳統(tǒng)手法區(qū)別在于：其充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，在指導(dǎo)患者關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)施以一套連續(xù)性的關(guān)節(jié)松動(dòng)手法治療[2]，并且有治療過程無痛苦、治療效果立竿見影、治療效果持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)等特點(diǎn)。在臨床治療中，運(yùn)用Mulligan手法結(jié)合前入路方式肩關(guān)節(jié)腔灌注治療對(duì)肩周炎患者進(jìn)行疼痛治療，取得了很好的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年7月在咸寧市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科/疼痛科住院治療的肩周炎患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中國中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（2012版）[3]，（1）以50歲左右年齡段多發(fā)，女性發(fā)病率多于男性;（2）肩關(guān)節(jié)周圍疼痛不適，晝輕夜重，影響睡眠，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限;（3）有慢性勞損、受涼、軟組織傷病史;（4）X線結(jié)果多為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩部外傷骨折或者脫位導(dǎo)致的創(chuàng)傷性肩周炎急性期;（2）神經(jīng)根型、脊髓型頸椎病引起的神經(jīng)根損傷或者其他原因引起的臂叢神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)功能障礙;（3）心臟相關(guān)疾病、骨結(jié)核、關(guān)節(jié)感染、肺部腫瘤、凝血功能障礙等嚴(yán)重疾病不適宜進(jìn)行手法及理療治療的患者;（4）依從性差，不能堅(jiān)持治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將50例患者分為對(duì)照組和治療組，每組25例?；颊呷脒x前簽署康復(fù)治療知情同意書和特殊治療知情同意書，該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均先進(jìn)行常規(guī)理療治療，包括德國HydrosunTM 500TM 500H威伐光wIRA?光治療系統(tǒng)照射（20 min，距離25 cm，1次/d）、超短波治療（10 min，微熱量，對(duì)置，1次/d）、熱敷（20 min，關(guān)節(jié)手法治療前外敷，1次/d）治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上配合動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法治療（1次/d，20 min/次），治療組配合肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法+肩關(guān)節(jié)腔灌注+痛點(diǎn)阻滯治療。肩關(guān)節(jié)灌注+痛點(diǎn)阻滯治療（0.9%氯化鈉注射液10 mL+5%利多卡因5 mL+醋酸曲安奈德注射液50 mg）。

1.2.1 肩關(guān)節(jié)Mulligan手法 （1）肩胛胸壁關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)：患者取患肩向上側(cè)臥位，治療師站于患者前方，一手扶住肩胛骨肩峰緣控制動(dòng)作方向，另一手經(jīng)過腋下置于肩胛下角，必要時(shí)手指勾住肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及下角，手掌置于肩胛外側(cè)端，囑患者主動(dòng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展動(dòng)作，同時(shí)配合提起肩胛下角，或者推動(dòng)肩峰，或者左右推動(dòng)肩胛骨進(jìn)行對(duì)應(yīng)的被動(dòng)松動(dòng)。（2）肩鎖關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)松動(dòng)：患者取端坐位，雙手自然下垂，治療師站于患者后方，以一側(cè)手固定患者肩峰，另一手拇指置于鎖骨后方，囑患者用力聳肩的同時(shí)治療師拇指將鎖骨向前下方推動(dòng)。（3）胸鎖關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)：患者取仰臥位，拇指置于鎖骨近端前面，囑咐患者行肩關(guān)節(jié)后縮，上舉，下沉動(dòng)作，同時(shí)拇指向上，向后，向前滑動(dòng)。（4）盂肱關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)，①關(guān)節(jié)牽引：患者仰臥位，治療師雙手扶住患肩上臂，用腋下的手將肩關(guān)節(jié)向外側(cè)移動(dòng)，同時(shí)配合震動(dòng)手法;②盂肱關(guān)節(jié)屈曲或者外展動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)：患者取仰臥位，治療師站在患者右側(cè)，左手放在左側(cè)肩胛骨上，右手的魚際肌放在患者肱骨頭上，令患者屈曲或者外展肩關(guān)節(jié)，同時(shí)治療師右手推動(dòng)肱骨頭做向后向外滑動(dòng)，以患者不會(huì)感覺到疼痛為主;③盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)：患者取坐位，治療師面對(duì)患者左側(cè)，用左手虎口卡在患者屈曲的肘部，同時(shí)讓患者手背盡量向背部夠取，利用右手虎口卡在患者腋下，固定好肩胛骨，此時(shí)治療師左手向下力量牽引肩關(guān)節(jié)，囑患者做摸背動(dòng)作。以上每個(gè)手法做3組，10個(gè)/組，間歇休息30 s，每周5 d，共2周為一療程。

1.2.2 肩關(guān)節(jié)灌注治療方法 患者簽署特殊治療知情同意書后，仰臥靶點(diǎn)注射治療床上，充分暴露患者肩關(guān)節(jié)，用記號(hào)筆定位肩關(guān)節(jié)腔穿刺前側(cè)進(jìn)針點(diǎn)（喙突與肱骨大節(jié)結(jié)連線，喙突外側(cè)1 cm處），常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套，先用5 mL注射器前側(cè)進(jìn)針點(diǎn)垂直進(jìn)針，觸及骨質(zhì)后稍退針，回抽無血，注氣無壓力，推入消炎鎮(zhèn)痛液6 mL，拔針，按壓無出血，輔料覆蓋，然后定位患者肩關(guān)節(jié)周圍壓痛點(diǎn)，視情況分別在喙突，肱骨大節(jié)結(jié)，結(jié)節(jié)間溝，岡下肌，肱三頭肌肩胛骨附著點(diǎn)，大小圓肌肩胛骨附著點(diǎn)處，選擇2～4個(gè)明顯痛點(diǎn)行痛點(diǎn)阻滯治療，常規(guī)消毒后，進(jìn)針觸及骨面，回抽無血無氣，推入消炎鎮(zhèn)痛液2～3 mL。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 兩組治療前后均采用目測(cè)類比評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)情況評(píng)估，并進(jìn)行療效比較。

1.3.1 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表 總分為100分，包括疼痛程度（30分）、日常生活能力（35分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（25分）、肌力（5分）和關(guān)節(jié)局部形體（5分）五個(gè)維度，肩關(guān)節(jié)功能越好，得分越高[4]。

1.3.2 VAS VAS量表臨床應(yīng)用比較廣，其特點(diǎn)是簡(jiǎn)單易理解，操作方便，比較靈敏，能夠直觀反映患者疼痛程度及疼痛變化情況。在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛，疼痛程度與分?jǐn)?shù)成正比[5]。

1.3.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部制定發(fā)行的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)肩周炎的療效標(biāo)準(zhǔn)，治愈：肩關(guān)節(jié)疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常;顯效：肩關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯改善;有效：肩關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善;無效：肩關(guān)節(jié)臨床癥狀無改善?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不能滿足要求者則采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、肩關(guān)節(jié)部位、病程等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表與VAS評(píng)分比較 治療前兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS評(píng)分均相近，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分與VAS評(píng)分均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分與VAS評(píng)分均較對(duì)照組改善更明顯，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組療效比較 治療組總有效率為96%，與對(duì)照組的76%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.04，P<0.05），見表3。

3 討論

肩周炎的病因目前還不十分清楚，可能與肩關(guān)節(jié)退變，肩部的慢性勞損、受涼、外傷、感染等因素有關(guān)，也可能與體內(nèi)激素異常有關(guān)[6]，肩周炎病理過程一般分為三期：第1期主要表現(xiàn)為肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘在結(jié)節(jié)間溝處粘連，肱二頭肌短頭腱鞘在喙突處粘連，肩關(guān)節(jié)囊與附近組織粘連，為凝結(jié)期;第2期主要表現(xiàn)為肩胛周圍肌肉出現(xiàn)勞損性疼痛，肩周各肌肉及腱鞘均受累，為凍結(jié)期;第3期主要表現(xiàn)為多數(shù)患者疼痛緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸恢復(fù)，為解凍期。肩周炎有自愈傾向，臨床上也有少數(shù)患者未痊愈，或多或少遺留肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及肌肉萎縮，其病程較長(zhǎng)，痛苦大，治療目的在于鎮(zhèn)痛、消除炎癥、解除肌肉痙攣和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。臨床上治療肩周炎的方法很多，其中以物理因子治療、手法治療、阻滯治療為主。肩周炎的急性期病理主要是肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱及短頭肌腱水腫，表現(xiàn)結(jié)節(jié)間溝及喙突出壓痛明顯，誤治或者治療不及時(shí)，發(fā)展為關(guān)節(jié)囊粘連、關(guān)節(jié)腔狹窄，致使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[7-9]。

近20年以來，國內(nèi)外治療肩周炎的力學(xué)方法迅速發(fā)展，已經(jīng)成為獨(dú)立的體系，國外技術(shù)被我國引進(jìn)以后，與中醫(yī)按摩術(shù)、推拿術(shù)形成三個(gè)基本操作技術(shù)，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)主要是通過給予關(guān)節(jié)一定的力，使關(guān)節(jié)面沿著特定的軌道產(chǎn)生微小的活動(dòng)，同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行擠壓和牽拉，加速關(guān)節(jié)腔積液循環(huán)，促進(jìn)組織腫脹消退，阻斷肌肉攣縮，松解粘連軟組織，增加肩關(guān)節(jié)本體反應(yīng)，增加關(guān)節(jié)位置覺，提高關(guān)節(jié)痛閾[10-12]，達(dá)到減輕關(guān)節(jié)退變，緩解關(guān)節(jié)疼痛及改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的治療作用。

Mulligan手法特別針對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的一種治療技術(shù)，分為滾動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、滑動(dòng)、擠壓、分離幾個(gè)活動(dòng)方式，其中滑動(dòng)是其最重要的治療方法，它沿著關(guān)節(jié)面進(jìn)行活動(dòng)，方向斜向上，強(qiáng)調(diào)適當(dāng)壓力情況下關(guān)節(jié)節(jié)律的動(dòng)態(tài)活動(dòng)，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)正?；瑒?dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)無痛范圍活動(dòng)[13]。在Mulligan關(guān)節(jié)松動(dòng)治療過程中，無痛原則貫穿治療始終，在患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)同時(shí)施以關(guān)節(jié)松動(dòng)手法，增加關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，比中醫(yī)傳統(tǒng)手法更加已接受[14-15]。

在肩周炎的治療過程中，存在一個(gè)治療誤區(qū)，患者往往認(rèn)為只要增加關(guān)節(jié)鍛煉，就可以將肩周炎治愈，忽視了肩關(guān)節(jié)及其周圍的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織無菌性炎癥反應(yīng)，在無菌性炎癥未有效控制的情況下進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，可能會(huì)增加關(guān)節(jié)損傷[16]。本科在進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注治療時(shí)消炎鎮(zhèn)痛液處方為：0.9%氯化鈉注射液2.5 mL+5%利多卡因1.5 mL+醋酸曲安奈德注射液10 mg，曲安奈德有強(qiáng)大的抗炎作用[17-18]，可有效消除滑膜炎癥及肌腱炎癥，消除水腫，而且曲安奈德微顆粒狀，可緩慢吸收，維持療效，長(zhǎng)時(shí)間控制炎癥。利多卡因?yàn)樗傩Ь致樗?，穿透力?qiáng)，可快速緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，改善局部肌肉緊張，加快局部循環(huán)促進(jìn)炎性物、物質(zhì)吸收，同時(shí)藥物注射到關(guān)節(jié)腔后，可以使關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張，改善關(guān)節(jié)腔環(huán)境，松解局部粘連作用?；颊呷朐汉笤谶M(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)前，先進(jìn)行關(guān)節(jié)腔灌注治療，目的是快速消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥，減少關(guān)節(jié)腔積液，降低關(guān)節(jié)腔壓力，改善肌肉痙攣，為手法做準(zhǔn)備。

肩胛胸壁、盂肱、肩鎖、胸鎖四關(guān)節(jié)共同構(gòu)成肩關(guān)節(jié)，其協(xié)同工作完成肩部功能。在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)在肩周炎治療前肩胛骨的位置評(píng)估十分重要，而且治療時(shí)首先恢復(fù)肩胛骨的位置，并且充分活動(dòng)肩胛胸壁關(guān)節(jié)，患者往往效果明顯，痛苦較少?？赡芤?yàn)殚L(zhǎng)期姿勢(shì)不良、含胸駝背、肌肉失衡，導(dǎo)致肩胛骨前傾或者后傾，其位置發(fā)生上移，肩胛下角向內(nèi)或向外前移位，破壞了肩胛盂與肱骨頭的正常對(duì)合結(jié)構(gòu)，生物力線失調(diào)。

綜上所述，Mulligan手法聯(lián)合肩關(guān)節(jié)腔灌注治療肩周炎，不論是在疼痛緩解方面，還是在改善肩關(guān)節(jié)功能方面均有明顯的治療效果，同時(shí)治療技術(shù)簡(jiǎn)單易學(xué)，無須貴重設(shè)備投入，安全系數(shù)高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-11-27） （本文編輯：程旭然）