蔡芳芳　朱俐　段虹

【摘要】 目的：研究實施延續(xù)性護理對腦卒中患者出院后功能恢復效果的影響。方法：選擇2017年1月-2018年3月本科收治的80例腦卒中康復患者，在患者及家屬知情同意情況下按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組給予常規(guī)隨訪，觀察組在對照組基礎上進行延續(xù)性護理干預。兩組患者隨訪6個月，比較兩組Barthel指數(shù)及患者滿意度。結果：觀察組Barthel指數(shù)評分均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組患者滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：對卒中后康復患者實施本科制定的出院后延續(xù)性護理方案，效果顯著，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 腦卒中; 出院后延續(xù)性護理; 護理方案

Effect of Continuity Nursing after Discharge for Stroke Patients/CAI Fangfang，ZHU Li，DUAN Hong.//Medical Innovation of China，2019，16（21）：0-097

【Abstract】 Objective：To explore the effect of continuous nursing on the functional recovery of stroke patients after discharge.Method：A total of 80 cases of stroke patients in our department from January 2017 to March 2018 were selected and randomly divided into the control group and the observation group according to the informed consent of the random number table.The control group was given routine follow-up，the observation group was given continuity nursing intervention on the basis of the control group.Two groups of patients were followed up for 6 months，the Barthel index and patients satisfaction were compared.Result：The Barthel index scores of the observation group were significantly better than those of the control group（P<0.05）.The patients satisfaction of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.01）.Conclusion：The effect of implementation of the continuity nursing intervention after discharge patients is significant，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Stroke; Continuity nursing intervention after discharge; Care program

First-authors address：Traditional Chinese Medicine Hospital of Hubei Province，Wuhan 430000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.21.024

臨床上腦卒中多起病急驟、發(fā)展迅猛、致殘率高，是康復科的多發(fā)病[1]。腦卒中所致的各種后遺癥，嚴重地影響了患者的生活質量，但后期的治療與康復主要以家庭為主[2]，因此出院后仍需要持續(xù)、系統(tǒng)、規(guī)范的康復護理。對患者提供回歸家庭后的延續(xù)性護理對卒中患者的康復起著重要的作用。延續(xù)護理通常指從離開醫(yī)院回歸家庭的延伸護理，包括科室制定的出院計劃、回歸家庭或者社區(qū)后的上門指導與持續(xù)性隨訪[3]。文獻[4]報道，我國有部分醫(yī)院已建立延續(xù)性護理服務中心，對出院患者實施延續(xù)護理，效果顯著。部分文獻已證實延續(xù)護理在卒中患者應用中的良好效果，但尚無一套標準的卒中患者出院后延續(xù)性護理方案予以參考[5]。對2017年

1月-2018年3月本科收治的40例卒中康復患者實施出院后的延續(xù)性護理方案，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年3月本院康復科及腦病科收治的80例腦卒中康復患者。納入標準：腦卒中恢復期，包括腦梗死和腦出血患者;存在腦卒中功能障礙患者。排除標準：明顯失語或嚴重認知障礙;精神障礙者。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組40例。本研究已獲得倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 進行常規(guī)的出院指導及電話隨訪，即在患者出院時責護對其進行一定的康復鍛煉指導及常規(guī)延續(xù)治療知識宣教，出院后的第1個月內，康復科責護每周進行1次電話回訪，進行4次之后每月進行1次電話回訪，為期6個月?；卦L內容：身體、病情狀況，實際用藥情況及進行康復訓練的依從性等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上由受過專業(yè)培訓的延續(xù)護理小組給予延續(xù)性護理干預，患者出院第

1個月內每周電話訪視，之后每半月電話隨訪一次，共14次;采用電話咨詢與家庭現(xiàn)場訪視相結合方式，半年內家庭訪視共進行4次。

1.2.2.1 確定延續(xù)性護理責任體系 延續(xù)服務團隊由9～12名成員組成，包括：1名康復科臨床醫(yī)師作為干預活動的質量監(jiān)管;1名輔導員主要制定延續(xù)護理方案流程及內容，并對團隊成員進行培訓及質量控制工作;1名康復治療師，配合護士長對團隊成員進行卒中患者康復知識的培訓;5～7名具有扎實專業(yè)知識，富于愛心耐心同情心的康復護士，進行系統(tǒng)化延續(xù)護理專業(yè)培訓，如卒中患者護理技能、康復技能、評估技巧等;1名擅長統(tǒng)計的信息員，對患者信息進行收集、整理和及時反饋。

1.2.2.2 制定延續(xù)性護理方案的準備 在干預實施前，對醫(yī)護患三方均進行評估[6]，如評估醫(yī)院可利用的資源、培訓符合條件的干預者、評估干預對象的特點以準備相關干預工具。患者出院前1 d通過病歷查閱、與其主管醫(yī)師及康復師的溝通、ADL基線調查等方式能夠深入了解患者的健康狀況和問題，為有針對性地開展健康指導做準備。

1.2.2.3 建立延續(xù)護理服務管理檔案 建立出院患者信息管理檔案，包括患者床號、姓名、性別、年齡、出院診斷、出院日期、聯(lián)系方式、回訪日期、回訪者以及出院后問題反饋等欄目。問題反饋欄包括患者精神狀況、睡眠、飲食、大小便、情志、活動情況、是否遵醫(yī)按時服藥、對隨訪滿意度及患者意見、針對性的健康教育內容等。

1.2.2.4 延續(xù)性護理方案 患者出院時對患者進行生活自理能力（ADL）的評估，ADL用Barthel指數(shù)法（BI）進行評定[7]。根據(jù)評定結果對患者發(fā)放卒中延續(xù)康復護理手冊，并將需重點注意的事項著重強調，用彩筆重點標出?？祻妥o士與主管醫(yī)師、康復治療師共同制定個性化康復訓練計劃，患者全程參與?？祻妥o士嚴格按訪視計劃進行訪視，包括出院第1個月內每周的電話訪視，之后每半月隨訪一次;家庭訪視時間分別安排在患者出院后第3周及第3個月末，第6周及第6個月末，以便親自評估其家庭康復環(huán)境及依從性，對進行現(xiàn)場康復指導。嚴格按計劃實施電話及家庭訪視，詳細了解患者家庭康復狀況，延續(xù)護理干預具體內容如下，（1）心理護理：卒中患者長期受疾病折磨，存在不同程度肢體功能障礙，日常生活難以自理，加之病程長，恢復進步慢，極易產(chǎn)生煩躁及抑郁等負面情緒，護理人員定期對其進行不同途徑的訪視，及時了解心理狀況，給予針對性的心理疏導，可有效消除其悲觀心理，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）家庭訪視：現(xiàn)場評估其言語與肢體功能康復情況，有針對性地及時給予現(xiàn)場指導。利用言語治療儀刺激患者的視覺、聽覺及觸覺，幫助其恢復紊亂的言語功能。

（3）團隊成員對患者的人文關懷：一季度召開一次醫(yī)護技患病友會，共2次。主要利用圖文宣傳、健康教育宣傳單、視聽材料、示范訓練方式等對患者進行ADL訓練，幫助提高生活自理能力。對伴有其他基礎疾病的患者有針對性的給予宣教，如對伴有糖尿病的患者要加強飲食、運動的指導及血糖監(jiān)測，高血壓的患者要重視情志護理等，以激發(fā)對美好生活的向往。（4）強化家屬及社會支持：隨訪期間不僅關注患者康復情況，同時需關注家屬的支持系統(tǒng)，強調家屬關心患者，糾正患者不良生活習慣，并規(guī)范其遵醫(yī)行為的重要性。（5）隨訪：每次隨訪時詳細記錄患者康復訓練效果及其意見建議，小組進行內部分析討論，對康復計劃進一步深入細化，對患者進行適時監(jiān)督督導，并確定下次隨訪時間。

1.2.2.5 建立網(wǎng)絡平臺 隨著信息技術的不斷進步與發(fā)展，手機、電腦成為人們生活當中不可或缺的通訊工具，建立網(wǎng)絡交流平臺勢在必行[8]。一方面，由主管醫(yī)師、康復治療師、康復護士組建微信延續(xù)護理服務團隊[9]，建立微信公眾號，并與患者組建微信群聊，團隊成員發(fā)放印有公眾號和群聊的二維碼及功能簡介的卡片，告知其此種做法的目的，并幫助和確認患者成功關注并加入群聊;小組共同編寫卒中健康相關知識，形式包括文字、圖片、視頻或語音短信等，由科室主任或副主任審核通過后在公眾號上定期推送，1次/周，共24周。

1.2.2.6 質量控制 在延續(xù)護理干預過程中，康復專科護士應具備較強的專業(yè)技能;在執(zhí)行方案時，應不斷確認患者對出院指導的準確理解和健康目標的執(zhí)行能力;患者出院后，還必須制定出院指導手冊，指導患者記錄每日執(zhí)行情況及執(zhí)行過程中的心得體會，以便在每次的隨訪中進行督促檢查，有效提高患者依從性[10]。另外，團隊成員需掌握早期識別卒中發(fā)生的危險因素和先兆癥狀，以便在每次執(zhí)行護理干預活動時能夠協(xié)助患者有效管理健康問題。

1.3 觀察指標 所有患者持續(xù)進行電話隨訪或延續(xù)性護理干預6個月，對照組由責任護士在患者復診時進行評定，觀察組由延續(xù)護理團隊成員在隨訪時進行評定。比較兩組日常生活活動能力及滿意度評分。ADL評估用BI進行評定，滿分為100分?；颊叩牡梅衷礁?，表示自理能力越高，在患者出院時以及出院后1、3、6個月隨訪時進行評定。患者及家屬滿意度采用自我設計的滿意度問卷調查，包括服務態(tài)度（3條）、服務內容（4條）、成員素質（3條）3個維度，共10個條目，每個條目分非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5級評價，在出院后6個月進行評價。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 在觀察組40例患者中，女14例，男26例，平均年齡（63.7±5.9）歲;其中腦梗死30例，腦出血10例。對照組40例患者中，女12例，男28例，平均年齡（65.1±6.0）歲;其中腦梗死26例，腦出血14例。兩組年齡、性別及病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組各時間點Barthel指數(shù)評分比較 出院時，兩組Barthel指數(shù)評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;出院1個月，觀察組Barthel評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組出院3、6個月Barthel評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

2.3 兩組患者滿意度比較 觀察組患者滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=8.013，P<0.01），見表2。

3 討論

腦卒中是目前全球第一大致殘原因，60歲以上人群第二大死亡病因，15～59歲人群第5大死亡病因，已成為全球范圍內比較嚴重的公共衛(wèi)生問題之一[11]。腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的“三高”特點?；颊甙l(fā)病后均可出現(xiàn)不同程度的偏癱、失語、認知、吞咽功能障礙等后遺癥，甚至可出現(xiàn)情感障礙，給家庭及社會帶來沉重負擔。文獻[12-13]研究顯示，卒中患者及家屬在基礎護理、心理護理、康復訓練等方面均有較大需求。目前調查也顯示，腦卒中康復期患者在社會支持度及護理手段上獲得度較低，尤其是低收入、高齡、離婚或喪偶患者，因此需要通過護理手段，加強腦卒中患者的社會支持，并幫助其適應疾病過程[14-15]。

延續(xù)護理是一種新的護理模式，其主要指醫(yī)護人員以電話隨訪及家庭訪視等方式對病情較嚴重但經(jīng)針對性治療后病情穩(wěn)定或有健康需求的患者實施的家庭隨訪式服務[16]，可有效對患者健康問題進行持續(xù)性關注與指導，使護理工作更貼近患者、貼近臨床、貼近社會，確保護理的協(xié)調性、延續(xù)性，對提高患者的生存質量起著決定性的作用。全球有很多發(fā)達國家及地區(qū)已陸續(xù)展開延續(xù)性護理研究。1989年美國賓夕法尼亞大學率先實施延續(xù)護理模式，護理服務一般持續(xù)4～8周[17]。2006年華盛頓州實行引導式護理模式[18]，在6～8個月的延續(xù)護理模式下，提高了患者的護理滿意度，并改善了患者的健康狀況，有效減少患者的醫(yī)療花費及降低醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率[19-20]。而國內也有多家醫(yī)院和社區(qū)引用了延續(xù)性護理方案，如武漢市孝感中心醫(yī)院、廣州市暨南大學附屬第一醫(yī)院、長沙市中心醫(yī)院等[21-23]，在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)患者護理滿意度評分、自我護理能力都得以提升。我國腦卒中延續(xù)性護理干預效果的系統(tǒng)評價表明，延續(xù)性護理能提高我國腦卒中患者的日常生活能力、患者生存質量、患者依從性，提高患者吞咽功能、肢體運動功能、護理滿意度和相關知識知曉度，并改善我國腦卒中患者抑郁狀況等[24-25]。

本次研究中，觀察組患者進行了出院后延續(xù)護理干預。通過確立責任體系，制定完備的延續(xù)性護理方案及延續(xù)護理服務管理檔案，不僅可以評價住院時的治療方式及效果，也為出院后繼續(xù)康復項目及生活中需要注意的問題進行歸納整理，患者能夠得到更加的系統(tǒng)治療。其次，本科的護理方案包含設計個體化康復計劃、心理護理、家庭訪視、人文關懷、強化家屬及社會支持等方面，為患者提供全方位的服務，及時根據(jù)患者需求調整護理方向，時刻關注患者的情緒變化以及家庭社會支持力度。再者，合理運用網(wǎng)絡平臺，建立微信延續(xù)護理服務團隊，定期推送并解答有關卒中康復的科普文，使患者足不出戶即可了解如何進行三級預防，更加便利。質量控制更是為患者的延續(xù)性護理提供安全高效的保障。本次結果顯示，觀察組出院后第1、3、6個月Barthel指數(shù)評分均明顯高于對照組（P<0.05），表明其日常生活活動能力明顯優(yōu)于對照組。觀察組出院后6個月滿意度顯著高于對照組（P<0.01），表明延續(xù)護理干預能顯著提高卒中患者護理滿意度，對照組對出院護理滿意度評價偏低，表明常規(guī)出院護理方案未能滿足出院卒中患者的健康需求，與Boter[26]報道類似。

綜上所述，對卒中患者出院后實施延續(xù)性護理服務可有效提高其康復效果，能夠大幅度提高患者日常生活活動能力，進而提高其生活質量及出院護理滿意度，臨床值得推廣。

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（收稿日期：2018-12-03） （本文編輯：程旭然）