曹朝陽，董月華，李 明

1 臨床資料

1.1 一般資料 2004-08至2018-09我院共收治32例EHS患者，均為武警官兵，男性，年齡18～32歲，平均(22.36±4.81)歲。其中4名軍官，3名新入伍戰(zhàn)士，25名士官。20例主訴在訓(xùn)練前有感冒、胃腸不適、緊張、休息不足等情況，12例訓(xùn)練前無特殊不適。5、6、7、8月依次發(fā)病2例、6例、13例、11例。發(fā)病前均為5 km全負(fù)重戶外武裝越野訓(xùn)練或考核，實(shí)時溫度33～37 ℃，濕度85%～94%。所有官兵既往體健，排除慢性病史。發(fā)病時情況：32例血壓均低于90/60 mmHg，心率大于100 次/min；體溫(腋溫)39～40 ℃ 24例，大于40 ℃ 8例，腋溫比核心體溫(直腸溫度)低大約1 ℃；意識狀態(tài)，淺昏迷8例，朦朧10例，譫妄14例，抽搐6例；32例均符合EHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。患者從發(fā)病到送至總隊(duì)醫(yī)院時間2～8.5 h，平均(4.00±1.95)h。入院時臟器受損情況以1995年廬山全國重癥病學(xué)術(shù)會議通過的MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[3](表1)。

表1 32例勞力型熱射病患者入院時器官功能障礙情況

1.2 治療方法

1.2.1 快速降溫 32例發(fā)病時體溫均在39 ℃以上，30例入院時體溫仍在39 ℃以上。給予物理降溫：室溫調(diào)節(jié)在20～24 ℃，用冰袋放置大動脈搏動處，冰水、75%乙醇擦浴。27例1 h內(nèi)腋下溫度降至38 ℃以下，3例2 h內(nèi)腋下溫度降至38 ℃以下。高熱、煩躁的患者給予冬眠合劑，肌內(nèi)注射氯丙嗪25 mg、異丙嗪25 mg、哌替啶50 mg鎮(zhèn)靜。

1.2.2 快速擴(kuò)容、抗休克 所有患者入住神內(nèi)ICU，監(jiān)護(hù)、吸氧，迅速建立兩條靜脈通道，靜點(diǎn)4 ℃生理鹽水[4]、5%葡萄糖液、乳酸林格液，必要時給白蛋白或新鮮冰凍血漿。第1、2小時可補(bǔ)液2000～2500 ml，在尿量充足的條件下(200～300 ml/h)，第一個24 h補(bǔ)液總量可達(dá)6～10 L。液體復(fù)蘇目標(biāo)：迅速使患者生命體征平穩(wěn)，中心靜脈壓8～12 mmHg,平均動脈壓≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)。

1.2.3 防治腦水腫 所有高熱、意識障礙患者給予醒腦靜注射液20 ml靜脈滴入，2次/d，醒腦靜注射液具有醒腦開竅、清熱解毒、鎮(zhèn)靜止痙的功效，又能改善患者血流動力異常，增強(qiáng)免疫功能[5]。同時，個體化使用20%甘露醇125 ml靜脈滴入，1次/8 h。

1.2.4 糾正凝血功能紊亂 32例入院時血小板計(jì)數(shù)(Plt)均在正常值下限，26例4 h后Plt均低于正常值，并進(jìn)行性下降，凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)均延長，提示凝血因子功能嚴(yán)重不足，有出血傾向，及時輸注血小板、新鮮冷凍血漿(10～30 ml/kg)。5例D-二聚體值大于5 mg/L,在補(bǔ)充凝血因子后給予低分子肝素(3000～5000 U/d)抗凝，一般連用3～5 d。2例患者3 d后因谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)等持續(xù)升高，給予血液凈化治療6 d。

1.2.5 防治其他并發(fā)癥 (1)急性腎衰竭：早期液體復(fù)蘇，早期血液凈化是防止急性腎衰竭的關(guān)鍵；(2)消化道出血：給予奧美拉唑注射液靜脈滴入，抗酸、保肝、早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療；(3)呼吸衰竭：對于意識障礙、譫妄且躁動不安，肌肉震顫、抽搐發(fā)作的患者及早進(jìn)行氣管插管，32例均無插管；(4)感染：對于腹瀉者，早期足量使用抗生素，同時，防止誤吸，預(yù)防肺部感染。

1.3 預(yù)后 31例患者痊愈出院，隨訪6個月無后遺癥；1例治療30 d死亡，死因自發(fā)性顱內(nèi)出血。

2 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，EHS的病理生理改變不只是由熱暴露的直接損傷引起，更重要的是熱損傷之后發(fā)生的系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征，進(jìn)而發(fā)展為“類膿毒癥”反應(yīng)，從而引發(fā)MODS的過程[6]。因此，EHS的臨床救治困難重重，也成為近年來研究的熱點(diǎn)。結(jié)合我們15年救治EHS的經(jīng)歷，主要體會如下。

2.1 認(rèn)識EHS是防治EHS的前提 2004年8月9日21：45急診收治了一例21歲男性戰(zhàn)士，患者16：00參加5 km全副武裝野外訓(xùn)練考核，離終點(diǎn)200 m時突然栽倒，意識不清伴四肢抽搐，10 min后意識清楚，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物約150 ml。入院時測體溫(腋溫)37.9 ℃，血壓 106/70 mmHg，心率96次/min，血氧飽和度90%。血常規(guī)白細(xì)胞23.7×109/L，中性粒細(xì)胞80.5%，Plt正常；嘔吐物潛血(+)。以“意識不清原因待查、消化道出血、肺部感染？”收治到神內(nèi)ICU。給予抑酸、腦保護(hù)、抗感染、補(bǔ)液、對癥等治療；完善相關(guān)檢查：血生化，AST 69 U/L；腰穿，常規(guī)、生化正常；腦電圖廣泛輕度異常；腹部B超，肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。心電圖正常。入院第3天患者出現(xiàn)少尿、雙球結(jié)膜出血、肝區(qū)疼痛。復(fù)查腹部CT：肝、腎彌漫性腫大伴低密度影。ALT 6000 U/L、AST 5000 U/L，總膽紅素101.0 μmol/L，LDH 1589 U/L，CK 7908 U/L,尿素氮16.87 mmol/L、肌酐300.6 μmol/L，血鉀5.51 mmol/L，Plt 20×1012/L。提示心、肝、腎、消化道及凝血系統(tǒng)多器官功能損害，急請軍隊(duì)和地方醫(yī)院神內(nèi)、消化、傳染病專家會診：考慮流行性出血熱可能性大，轉(zhuǎn)至地方傳染病醫(yī)院繼續(xù)治療，免疫學(xué)檢測排除了流行性出血熱，按照重癥中暑和橫紋肌溶解給予血液過濾、血漿置換、補(bǔ)凝、抗凝、保肝、保護(hù)心肌、營養(yǎng)支持、對癥等綜合治療，2個月后患者康復(fù)出院。治療期間我們多次查閱文獻(xiàn)，擬診EHS，經(jīng)詳細(xì)詢問病史，患者5 km越野考核時，當(dāng)時氣溫33 ℃左右，濕度92%，接近終點(diǎn)時突發(fā)意識喪失、四肢抽搐，發(fā)病時體溫(腋溫)40.5 ℃，明確診斷EHS。至此，我們才清楚認(rèn)識EHS及發(fā)病特點(diǎn)，為以后的診療積累了經(jīng)驗(yàn)。

2.2 院前有效降溫、補(bǔ)液是救治成功的關(guān)鍵 高熱是EHS的頭號殺手，核心體溫達(dá)到40 ℃時可出現(xiàn)明顯的內(nèi)臟血流減少，41～42 ℃時會出現(xiàn)明顯的多器官損傷，而體溫高達(dá)43 ℃則很少存活[7]。另外，EHS患者體內(nèi)丟失大量水分，導(dǎo)致血容量不足、離子紊亂、血液濃縮加重病情進(jìn)展，液體復(fù)蘇能改善微循環(huán)及臟器灌注。因此，持續(xù)、有效降溫及液體復(fù)蘇是挽救生命的當(dāng)務(wù)之急，也是遏制疾病發(fā)展的關(guān)鍵。2016-08我們收治了一名5 km越野考核導(dǎo)致EHS的患者，發(fā)病時在郊區(qū)，送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按中暑救治，未能及時有效降溫、補(bǔ)液治療，送至我院時已延誤8 h，雖經(jīng)有效降溫、補(bǔ)液治療，第2天患者病情還是迅速惡化，出現(xiàn)MODS，迅速轉(zhuǎn)至301醫(yī)院積極搶救，30 d后仍因自發(fā)性顱內(nèi)出血死亡，教訓(xùn)深刻。

2.3 早期防治并發(fā)癥是保證EHS預(yù)后的重要保證 動態(tài)監(jiān)測各種凝血指標(biāo)，實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向凝血治療，糾正凝血功能障礙，重建凝血抗凝系統(tǒng)平衡，及早足量有效的血液成分輸注是改善EHS預(yù)后的重要保證[8]。我們的經(jīng)驗(yàn):只要發(fā)病6～8 h出現(xiàn)Plt減少，PT、APTT延長，及時足量輸注血小板及新鮮冰凍血漿補(bǔ)凝，補(bǔ)凝后給予低分子肝素抗凝，能防止DIC的發(fā)生及進(jìn)展。

早期持續(xù)血液凈化治療，能夠早降溫、早降肌紅蛋白和肌酸激酶、早期清除炎性細(xì)胞因子、改善凝血功能、早提供相關(guān)臟器功能支持，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂[7]。血液凈化包括：血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換和免疫吸附等。

EHS導(dǎo)致腸黏膜損傷、萎縮，腸道通透性增加和腸道菌群失調(diào)，進(jìn)一步導(dǎo)致腸道菌群易位，誘發(fā)和加重全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)或引起多器官衰竭(MOF)。我們治療過程中，發(fā)現(xiàn)3例患者出現(xiàn)腹瀉，及時給予益生菌口服、靜脈滴入亞胺培南抗感染，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，癥狀控制理想。

我們治療過程中發(fā)現(xiàn)，不是所有的患者都會出現(xiàn)多臟器衰竭，因此認(rèn)真觀察病情變化，及時準(zhǔn)確做出評判，才能盡早、有效防治并發(fā)癥，主要防治急性腎功能不全、腦水腫、肝衰竭、肺功能損害、消化道出血、感染及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生，可以說EHS的治療是綜合治療基礎(chǔ)上的個性化治療。

2.4 分層科普是預(yù)防EHS發(fā)生的主要手段 EHS雖然發(fā)病急、病情惡化迅速、病死率高，但是可以預(yù)防。我們認(rèn)為，分層科普比治療更為重要。

全體官兵：(1)要認(rèn)識EHS是急性熱致疾病，是訓(xùn)練傷，病情重、進(jìn)展快、死亡率高、致殘率高；(2)夏季5 km越野或考核前要注意個人易感因素，如果戰(zhàn)士有感冒、腹瀉、睡眠嚴(yán)重不足等癥狀，主動提出停訓(xùn)，身體恢復(fù)了再訓(xùn)；(3)要懂得自救和互救技術(shù)。

組訓(xùn)干部：(1)夏季來臨時有效組織“熱習(xí)服”；(2)關(guān)注EHS易感人群；(3)科學(xué)組織訓(xùn)練，注意環(huán)境因素、訓(xùn)練時間和訓(xùn)練強(qiáng)度。

基層衛(wèi)生隊(duì)及中隊(duì)衛(wèi)生員：(1)加強(qiáng)培訓(xùn)要認(rèn)識、重視、能識別熱射病。(2)早期及時準(zhǔn)確現(xiàn)場救治： 抓住EHS“白金十分鐘，黃金一小時”救治時機(jī)，早識別、早降溫、早補(bǔ)液，快速分揀、快速后送。牢記后送途中持續(xù)降溫、補(bǔ)液。(3)越野訓(xùn)練、考核時備足保障物品：降溫物品，如大水袋、冰袋、冰水、大量低溫糖鹽水、霍香正氣水、十滴水等；飲品，如綠豆湯、淡鹽水。鎮(zhèn)靜藥物，如冬眠合劑、搶救藥品等；還有氣管插管、喉鏡、體溫計(jì)、血壓計(jì)等。

醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員：(1)加強(qiáng)培訓(xùn)，熟練掌握EHS“十早、一不”救治技術(shù)；(2)高度重視EHS“十大致命性誤區(qū)”[7]，細(xì)致觀察病情，正確評估患者病情，重癥患者迅速轉(zhuǎn)上級醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；(3)指導(dǎo)部隊(duì)做好預(yù)防。