敬元華，黃海容，帥丕洪，蒲萬剛，廖杰，汪容羽，何霞，余敏，涂夷，何喬，李博，田小兵

637300 四川 南充，南部縣中醫(yī)醫(yī)院 消化內(nèi)科(敬元華、黃海容、帥丕洪、蒲萬剛、廖杰、汪容羽、何霞、余敏、涂夷、何喬)；610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 癌癥防治中心辦公室(李博)；637000 四川 南充，川北醫(yī)學(xué)院 預(yù)防醫(yī)學(xué)系(田小兵)

上消化道是指屈氏韌帶以上的消化道部分，相關(guān)疾病種類繁多，既包括慢性胃炎、消化道潰瘍、食管炎等常見病和多發(fā)病，也包括食管癌、胃癌等嚴(yán)重威脅我國居民生命安全的消化道惡性腫瘤。近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展、醫(yī)療條件的改善以及人口老齡化程度的加深，上消化道疾病的疾病譜也發(fā)生明顯變化[1-2]。同時(shí)，由于不同地區(qū)人群在飲食結(jié)構(gòu)、行為習(xí)慣和種族特點(diǎn)等方面的差異，上消化道疾病發(fā)生種類和發(fā)病率也存在明顯的地區(qū)分布差異[3-4]。位于四川省東北部的南部縣，與鄰近的鹽亭、閬中等縣市，是四川省食管癌、胃癌發(fā)病率最高的地區(qū)[5]。近年來，雖然各級(jí)各類項(xiàng)目在該地區(qū)廣泛開展并報(bào)告取得進(jìn)展，但上消化道惡性腫瘤發(fā)病率仍居高不下[6-7]。南部縣于2011年正式啟動(dòng)中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付食管癌篩查及早診早治項(xiàng)目工作，開展了針對(duì)高危人群上消化道惡性腫瘤的人群篩查工作。本研究依托2018～2019年農(nóng)村居民篩查數(shù)據(jù)，分析上消化道多部位病變的流行病學(xué)特點(diǎn)，以期為提高疾病防治工作效率提供基礎(chǔ)信息。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

依據(jù)國家衛(wèi)健委《上消化道癌篩查及早診早治技術(shù)方案(2014年試行版)》，南部縣2017～2018年度共計(jì)劃篩查4 000人，根據(jù)40～69歲的高危人群約占總?cè)丝诘?7%，以及參加率為70%估算，需覆蓋人群數(shù)為15 445人。按每個(gè)村1 000人計(jì)算，至少需要選取15個(gè)村?？紤]到本縣農(nóng)村人口外出務(wù)工較為頻繁，項(xiàng)目最終確定抽取18個(gè)村。

本項(xiàng)目于2018年2月至2019年3月，在南部縣農(nóng)村開展，分別以鎮(zhèn)、村為抽樣單位，采用隨機(jī)整群抽樣方法，共選取6個(gè)鎮(zhèn)，18個(gè)村。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)40～69歲，2)于當(dāng)?shù)爻Ｗ?個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并其他嚴(yán)重疾病，2)胃鏡檢查禁忌癥，3)妊娠期婦女。所有調(diào)查對(duì)象均經(jīng)過書面知情同意后接受調(diào)查。

1.2 研究方法

所有接受檢查的農(nóng)村居民，均通過當(dāng)?shù)鼗鶎痈刹拷M織，統(tǒng)一到南部縣中醫(yī)醫(yī)院胃鏡室，接受問卷調(diào)查、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)檢查。

1.2.1 問卷調(diào)查 調(diào)查工作由南部縣中醫(yī)醫(yī)院指派的3名護(hù)士，采用“國家衛(wèi)計(jì)委上消化道癌篩查及早診早治”項(xiàng)目提供的《“上消化道癌早診早治”基本信息調(diào)查表》，在調(diào)查對(duì)象接受胃鏡檢查的候檢期間進(jìn)行。內(nèi)容包括對(duì)象的一般情況、行為生活方式與飲食情況。其中，吸煙定義為吸煙≥1支/天，且連續(xù)≥6個(gè)月；飲酒定義為飲酒(飲酒量折合酒精≥50ml)≥1次/周，且連續(xù)≥6個(gè)月[4]。所有調(diào)查員在調(diào)查前均經(jīng)培訓(xùn)，統(tǒng)一資料收集標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 內(nèi)鏡檢查 在向受檢者充分解釋內(nèi)鏡檢查的意義、操作過程中可能的不適和配合方法的基礎(chǔ)上，經(jīng)口緩慢插入內(nèi)鏡。從距門齒16cm開始，慢慢地推進(jìn)內(nèi)鏡，仔細(xì)觀察每1cm的食管黏膜狀態(tài)，以及賁門脊根部黏膜胃體側(cè)區(qū)域交界線下2厘米內(nèi)10點(diǎn)至1點(diǎn)處的黏膜狀態(tài)，再推進(jìn)內(nèi)鏡至十二指腸降部后緩慢退出。內(nèi)鏡直視下對(duì)胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部及部分降部依次全面觀察，尤其是胃壁的大彎、小彎、前壁及后壁，仔細(xì)觀察黏膜色澤、光滑度、黏液、蠕動(dòng)及內(nèi)腔的形狀等。如發(fā)現(xiàn)病變則同時(shí)確定病變的具體部位、范圍及形態(tài)，并詳細(xì)描述，同時(shí)拍照記錄。用1.2%的碘液20ml對(duì)全食管黏膜進(jìn)行染色，詳細(xì)記錄不著色區(qū)距門齒的距離、大小、時(shí)鐘方位和狀態(tài)。然后，根據(jù)病灶的大小對(duì)不著色區(qū)域進(jìn)行多點(diǎn)活檢。

1.2.3 組織病理學(xué)檢查 活檢標(biāo)本離體后，立即將活檢組織展平，使黏膜的基底層面貼附在濾紙上。置于10%～13%福爾馬林緩沖液中固定6～48小時(shí)。按蘇木精-伊紅(hematoxylin eosin, HE)制片標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)HE染色，封片。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《上消化道癌篩查及早診早治技術(shù)方案(2014年試行版)》進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Epidata 3.1建數(shù)據(jù)庫，SAS 9.12完成數(shù)據(jù)分析。等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn))，多因素分析以病變部位數(shù)目為因變量，以人口學(xué)特征變量為自變量，采用等級(jí)Logistics回歸分析篩選影響因素。其中，病變部位以食管、賁門和胃劃分為0～3個(gè)等級(jí)，0代表三個(gè)部位均未發(fā)現(xiàn)明顯病變，3表示3個(gè)部位均發(fā)現(xiàn)病變。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

共調(diào)查3378人，由于本地居民外出務(wù)工人數(shù)較多，實(shí)際檢測人數(shù)較工作預(yù)期少622人(15.6%)。其中有效問卷3 127人，有效率92.57%。調(diào)查對(duì)象平均年齡57.80±8.09歲，男、女人數(shù)分別為1 315人(42.05%)和1 812人(57.95%)。在婚2 974人(95.11%)，其它153人(4.89%)；未上過學(xué)、小學(xué)和初中及以上分別為654人(20.91%)、1 784人(57.05%)和689人(22.03%)；家庭常住人口數(shù)在2人及以下、3～5人和6人及以上的分別為661人(21.14%)、1 887人(60.35%)和579人(18.52%)；家庭收入高、中和低的人數(shù)分別為1 875(59.96%)、646(20.67%)和606(19.38%)人。調(diào)查對(duì)象中，634人(20.28%)吸煙，男女分別為612人(46.54%)和22人(1.21%)；524人(16.76%)飲酒，男女分別為427人(32.47%)和97人(5.35%)，男性吸煙、飲酒均明顯高于女性(P<0.01)。

2.2 上消化道疾病檢出情況

3 127人中，共檢出上消化道疾病4 193例次，人均1.34次(4 193/3 127)；其中，慢性非萎縮性胃炎檢出率最高，為80.30%。上消化道潰瘍檢出率為4.28%，其中，胃潰瘍、十二指腸潰瘍和食管潰瘍檢出率分別為2.56%，1.50%和0.22%；此外，胃息肉檢出258例，檢出率為8.25%，食管癌檢出14例，檢出率0.45%。其余疾病檢出率見表1。

2.3 上消化道多部位疾病分析

全部篩查對(duì)象中，292(9.34%)人未檢出任何疾病，1、2和3個(gè)部位同時(shí)檢出病變的比例分別為68.37%、18.42%和3.87%(表2)。

2.4 上消化道多部位病變分布分析

從疾病部位分布來看，男性2個(gè)及以上部位病變檢出率為40.84%，女性為31.51%，男性多部位病變檢出率明顯高于女性(x2=32.40,P<0.01)；此外，年齡大、未婚、家庭人數(shù)較少的人，多部位病變檢出率明顯較高；此外，經(jīng)濟(jì)收入和文化程度與多部位病變也存在明顯聯(lián)系(表3)。

表1 南部縣農(nóng)村居民上消化道疾病檢出結(jié)果

Table 1. Upper Gastrointestinal Tract Diseases among Rural Residents in Nanbu, Sichuan

CategoryN%Chronic non-atrophic gastritis251180.30Chronic atrophic gastritis70.22Gastric ulcer802.56Gastric polyp2588.25Duodenal ulcer471.50Esophagitis3069.79Reflux esophagitis3009.59Erosive gastritis35411.32Cardiac inflammation1464.67Esophageal ulcer70.22Ectopic esophageal mucosa260.83Duodenitis481.54Bile reflux892.85Esophageal carcinoma140.45Others1374.38

表2 南部縣農(nóng)村居民上消化道多部位病變分析結(jié)果

Table 2. Multisite Diseases of the Upper Gastrointestinal Tract among Rural Residents in Nanbu, Sichuan

Number of sites of diseases N%02929.341213868.37257618.4231213.87

2.5 上消化道多部位病變多因素分析

等級(jí)Logistics回歸分析表明，男性、年齡大，多部位病變風(fēng)險(xiǎn)越大。教育程度越高，多部位病變風(fēng)險(xiǎn)越低。婚姻、家庭人數(shù)、收入水平未發(fā)現(xiàn)與多部位病變存在明顯聯(lián)系(表4)。

表3 南部縣農(nóng)村居民上消化道多部位病變分布分析

Table 3. Distribution of Multisite Diseases of the Upper Gastrointestinal Tract among Rural Residents in Nanbu, Sichuan

VariableNumber of sites of diseases (%)0123x2PGender32.40<0.01 Male121(9.20)657(49.96)417(31.71)120(9.13) Female171(9.71)1065(58.77)466(25.72)105(5.79)Age117.96<0.01 40-4932(5.34)496(82.80)65(10.85)6(1.00) 50-5973(7.78)684(72.92)146(15.57)35(3.73) 60-69187(11.76)958(60.25)365(22.96)80(5.03)Marital status30.25 <0.01 Married264(8.88)533(17.92) 206(69.33) 115(3.87) Othersa28(18.30)76(49.67)43(28.10)6(3.92)Education level76.07<0.01 Illiterate56(8.56)455(69.57)118(18.04)25(3.82) Primary school148(8.30)1250(70.07)318(17.83)68(3.81) Junior school or above88(12.81)433(63.03)140(20.38)28(4.08)Number of family members238.61<0.01 ≤2142(21.48)304(45.99)169(25.57)46(6.96) 3-5116(6.15)1398(74.09)312(16.53)61(3.23) >534(5.87)436(75.30)95(16.41)14(2.42)Annual family incomeb163.90<0.01 High88(17.56)253(50.50)129(25.75)31(6.19) Medium99(13.18)456(60.72)161(21.44)35(4.66) Low105(5.60)1429(76.21)286(15.25)55(2.93)

a: Single, separated, divorced, or widowed; b: High: Annual family income>10000 RMB, Medium: 5000-9999RMB, Low: <5000RMB.

表4 南部縣農(nóng)村居民上消化道多部位病變多因素分析

Table 4. Multivariate Analysis of Multisite Diseases of the Upper Gastrointestinal Tract among Rural Residents in Nanbu, Sichuan

VariableReference groupβx2POR95%CIGenderFemale0.506236.55<0.011.6591.4081.955Age40-490.226617.07<0.011.2541.1261.397Marital statusMarried-0.05070.080.890.9510.6631.362Education levelIlliterate-0.227111.59<0.010.7970.6990.908Number of family members≤2-0.04050.410.320.9600.8481.088Family incomeHigh0.08682.580.301.0910.9811.213

3 討 論

上消化道疾病是在我國廣泛流行的疾病，也是長期以來各個(gè)地區(qū)，尤其是農(nóng)村地區(qū)重點(diǎn)防治的疾病。雖然近年來隨著防治工作的進(jìn)展，全國整體發(fā)病率逐年下降[1,8-9]，但在四川東北農(nóng)村地區(qū)，多次調(diào)查顯示，患病率仍較高，且發(fā)病率也未表現(xiàn)出明顯的下降趨勢[5-6,10]，居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍處于較高水平[11]。因此，進(jìn)一步掌握疾病發(fā)病特點(diǎn)，確定重點(diǎn)防治人群，提高防治工作的針對(duì)性和有效性，是目前亟待進(jìn)行的工作。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，南部縣農(nóng)村居民中，慢性非萎縮性胃炎、胃息肉、食管癌和上消化道潰瘍檢出率分別達(dá)80.30%、8.25%、0.45%和4.28%。同其它大多數(shù)地區(qū)一致，慢性非萎縮性胃炎為檢出率最高的疾病，消化道潰瘍發(fā)病率低于其它地區(qū)，胃息肉和食管癌檢出率則明顯高于既往[12-14]的報(bào)告結(jié)果。楊琰琰等[12]在甘肅平?jīng)隹h對(duì)醫(yī)院內(nèi)鏡檢查資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)受檢者胃息肉、消化道潰瘍檢出率分別為5.87%和8.05%；王晨等[13]對(duì)青藏高原地區(qū)人群消化道疾病分布特點(diǎn)分析結(jié)果表明，受檢者息肉、食管癌和消化道潰瘍檢出率分別為2.76%、0.42%和13.75%。李樂等[14]對(duì)重慶市人群健康體檢資料分析結(jié)果指出，息肉、食管癌和消化道潰瘍檢出率分別為1.36%、0.08%和7.33%。研究之間結(jié)果的不同，除明顯的人口學(xué)特征差異外，不同地區(qū)之間生活習(xí)慣、地理位置和經(jīng)濟(jì)文化等因素的不同，以及由此產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素分布差異可能也是重要的原因[4-5,7]，提示制定因地制宜、符合人群特點(diǎn)的防治計(jì)劃十分必要。但胃癌在本項(xiàng)目中未被檢出，考慮到該疾病為本地區(qū)傳統(tǒng)高發(fā)的疾病，推測存在較大的漏檢可能性，因此，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)專項(xiàng)培訓(xùn)工作，提高胃癌的檢測能力和項(xiàng)目工作效益。此外，在上述研究中，消化道疾病人均檢出分別為1.13、0.96和1.17次，本次研究對(duì)象中為1.34次，明顯高于之前的研究結(jié)果，提示南部縣農(nóng)村居民中，多部位病變、多病種并存現(xiàn)象更為突出。

雖然之前關(guān)于上消化道疾病流行病學(xué)特征及相關(guān)因素已有較多研究，但大多數(shù)研究僅關(guān)注某一特定疾病或某特定部位的病變。在本次研究對(duì)象中，2個(gè)及以上部位同時(shí)檢出病變的比例超過22%，表明上消化道多部位病變現(xiàn)象在農(nóng)村居民中廣泛存在。一些研究指出[15-16]，多病種并存或多部位病變的患者，其身體機(jī)能、生活質(zhì)量更低，治療難度和醫(yī)療花費(fèi)更大，預(yù)后較差且死亡率較高。但目前臨床醫(yī)療中，治療指南常常只針對(duì)特定疾病，大多數(shù)臨床研究也常常將多部位、多病種人群排除在外，導(dǎo)致一些臨床醫(yī)生對(duì)多病種共存患者治療時(shí)，采用簡單疊加多個(gè)單病種治療方案的處理方式。另一方面，在制定面向人群的健康教育計(jì)劃或干預(yù)措施時(shí)，一些項(xiàng)目也仍停留在單因單果的思維模式。因此，在今后的工作中，需要進(jìn)一步深入認(rèn)識(shí)多部位病變、多病種并存現(xiàn)象，并在臨床治療和公共衛(wèi)生防治工作中納入重點(diǎn)考慮。

在本次研究中，男性多部位病變風(fēng)險(xiǎn)明顯高于女性(OR=1.659, 95%CI:1.408～1.955)。這可能與男性吸煙、飲酒率更高，且消化道疾病飲食行為危險(xiǎn)因素更為聚集有關(guān)[17-18]，也提示多種危險(xiǎn)因素并存時(shí)，多部位病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大。在本次調(diào)查中，男性吸煙、飲酒率分別達(dá)到46.54%和32.47%，均遠(yuǎn)高于女性。此外，本次研究發(fā)現(xiàn)，年齡大、受教育程度低的人群，上消化道多部位病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大。年齡大的農(nóng)村居民，由于參與社區(qū)健康教育活動(dòng)的積極性低，獲取健康信息的渠道少、能力相對(duì)較低[19]，其疾病防治相關(guān)認(rèn)知水平較低，飲食行為危險(xiǎn)因素分布率常常較高[18,20]。另一方面，作為社會(huì)較為弱勢的人群，在多部位病變和多種疾病并存的情況下，疾病所致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更大，抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力也常常較低[21]。從本次調(diào)查對(duì)象來看，南部縣農(nóng)村居民受教育程度普遍較低，近80%的農(nóng)村中老年文化程度在小學(xué)及以下，近20%的居民家庭收入處于低水平(家庭年收入低于5 000元)。因此，建立因地制宜和符合人群經(jīng)濟(jì)文化特點(diǎn)的健康教育方案，加強(qiáng)對(duì)弱勢人群的重點(diǎn)防治工作，是目前上消化道疾病防治工作中需要重點(diǎn)考慮的問題。

本次研究存在一些局限性：首先，由于本地居民外出務(wù)工人數(shù)較多，實(shí)際檢測人數(shù)較工作預(yù)期少622人(15.6%)，提示今后工作應(yīng)注重現(xiàn)場檢測時(shí)機(jī)，比如選擇春節(jié)等農(nóng)村居民集中返鄉(xiāng)的時(shí)期開展；其次，胃癌在本次項(xiàng)目中未被檢出，考慮到該疾病為本地區(qū)傳統(tǒng)高發(fā)疾病，推測存在較大的漏檢可能性，因此，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)專項(xiàng)培訓(xùn)工作，提高胃癌的檢測能力和項(xiàng)目工作效益；此外，本次研究雖然為篩查工作重點(diǎn)人群的確定提供了參考依據(jù)，但未進(jìn)一步分析居民膳食與行為生活方式的影響，因此未能給上消化道疾病的防治提供足夠信息，尚需要在在今后的工作中做深入探討。

綜上所述，南部縣農(nóng)村居民上消化道疾病處于較高水平，多部位、多病種并存現(xiàn)象特別突出。在今后的疾病防治工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年、男性，特別是受教育程度較低人群的防治工作。