鄭躍彬，鄢斌成，蔡永聰，段禮府，徐小鴻，楊羿容

643000四川 自貢，自貢市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科(鄭躍彬、鄢斌成、段禮府、徐小鴻、楊羿容)；610041 成都,四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 頭頸外科(蔡永聰)

喉癌為頭頸部上皮來(lái)源惡性腫瘤，根據(jù)病變位置可分為聲門上區(qū)、聲門下區(qū)和聲門區(qū)三種類型，其中以聲門型最為常見(jiàn)，占比55%～60%。早期患者(Tis～T2期)首選手術(shù)切除，近年來(lái)喉部分切除術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)全喉切除術(shù)而在臨床廣泛應(yīng)用，盡管可一定程度保留殘喉，但開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷仍可對(duì)吞咽及發(fā)聲等喉部功能造成明顯損害，術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作[1-4]。隨著醫(yī)學(xué)水平不斷發(fā)展和進(jìn)步，低溫等離子射頻消融技術(shù)在軟組織切除中的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)逐漸獲得認(rèn)可并在頭頸耳鼻喉領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[5]，為喉部微創(chuàng)手術(shù)提供了新的思路，劉敏等[6]報(bào)道顯示低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌創(chuàng)傷小、出血少且手術(shù)反應(yīng)輕，較傳統(tǒng)方案具有明顯優(yōu)勢(shì)。本文主要分析低溫等離子刀治療早期聲門型喉癌的療效及安全性，為進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1)經(jīng)病理檢查確診為聲門型喉癌；2)臨床分期Tis～T1期；3)預(yù)計(jì)支撐喉鏡下可完全暴露病變；4)患者及家屬知曉本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)影像學(xué)檢查顯示累及甲狀軟骨；2)發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3)伴嚴(yán)重系統(tǒng)性疾?。?)伴喉部或頸椎病變；5)合并其它類型腫瘤；6)已接受其他抗腫瘤治療；7)伴手術(shù)相關(guān)禁忌證。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，在2013年2月至2016年2月期間，選取我院擇期手術(shù)的早期聲門型喉癌患者62例為研究對(duì)象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組各31例，其中觀察組男性27例、女性4例，年齡41～83歲，平均(57.13±12.08)歲，臨床分期Tis期10例、T1a期13例、T1b期8例；對(duì)照組男性29例、女性2例，年齡46～82歲，平均(56.47±12.63)歲，臨床分期Tis期8例、T1a期14例、T1b期9例；兩組性別、年齡及臨床分期等基本資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

觀察組采用低溫等離子射頻消融技術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前禁食8h，禁水6h，常規(guī)消毒鋪巾和靜吸全麻，患者取仰臥位，采用支撐喉鏡重復(fù)暴露聲門后再次評(píng)估病變情況，采用PLA-700等離子射頻刀(成都美創(chuàng)醫(yī)療科技股份有限公司)消融和止血功率分別調(diào)節(jié)為7檔及3檔，以手術(shù)鉗提起腫瘤部位，于腫瘤邊緣外5mm處進(jìn)行組織消融，Tis患者可保留聲韌帶，T1期患者完整切除患側(cè)聲帶并向外消融喉室至暴露甲狀軟骨板，向下至氣管上緣，向前消融對(duì)側(cè)聲帶1/4并暴露前聯(lián)合骨質(zhì)，向后超過(guò)聲帶突3～5mm，清除腫瘤病灶后進(jìn)行電凝止血，然后分別在四周及深部切緣處取樣進(jìn)行快速冰凍病理檢查，若為陽(yáng)性，則繼續(xù)對(duì)相應(yīng)切緣進(jìn)行擴(kuò)大消融并再次行冰凍病檢，直至切緣為陰性后結(jié)束手術(shù)，操作時(shí)應(yīng)定位準(zhǔn)確以避免誤傷正常黏膜組織。對(duì)照組患者在全麻狀態(tài)下常規(guī)開(kāi)展喉部分切除術(shù)，作頸正中T形切口并逐步分離以暴露喉咽腔，采用電刀在腫瘤邊緣5mm外切除病灶并電凝止血，同時(shí)切除聲帶癌部位及以下聲帶肌，術(shù)后修復(fù)創(chuàng)面并縫合切口。兩組術(shù)前30min常規(guī)給予頭孢類抗生素并在術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用3～5d，同時(shí)給予吸入用布地奈德及生理鹽水霧化吸入，囑患者注意聲帶休息2周，術(shù)后均隨訪3～5年時(shí)間，1年內(nèi)每月一次，1年后每3個(gè)月一次，觀察患者恢復(fù)情況及有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

1.3 觀察指標(biāo)

1)圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間，其中出血量為沖洗液流出量與流入量之差；2)術(shù)后發(fā)音功能恢復(fù)情況[7]：分別于術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估，其中聲音清晰連貫，他人可理解為優(yōu)；聲音清晰連貫，伴輕度嘶啞為良；聲音清晰性和連貫性欠佳并對(duì)日常生活和工作造成輕微影響為尚中；他人無(wú)法聽(tīng)懂，嚴(yán)重影響日常生活及工作為差；3)術(shù)后吞咽功能恢復(fù)情況：術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用X線透視吞咽檢查(video fluorographic swallowing study,VFSS)[8]患者吞咽鋇餐時(shí)口、咽等肌肉運(yùn)動(dòng)情況并進(jìn)行量化評(píng)分，總分為10分，其中0～2分為重度異常；3～6分為中度異常；7～9分為輕度異常；10分為完全正常，以輕度異常和正常為恢復(fù)情況良好；4)腫瘤復(fù)發(fā)及預(yù)后情況：隨訪兩組術(shù)后3年內(nèi)腫瘤局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及患者病死率；5)并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后創(chuàng)面感染、咽漏形成、瘢痕形成及吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，兩組獨(dú)立等級(jí)資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組比較，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

2.2 兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)發(fā)音功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀察組發(fā)音功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，兩組發(fā)音功能優(yōu)良率分別為93.55%和74.19%(表2)。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

Table 1. Perioperative Indicators in Two Groups

Perioperative indicatorObservation group(n=31)Control group(n=31)tPOperation time(min)16.72±2.8396.14±10.5640.447<0.001Intraoperative blood loss(mL)10.39±2.4521.67±5.989.718<0.001Length of stay(d)8.74±1.9210.42±2.363.0750.003

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)發(fā)音功能恢復(fù)情況比較

Table 2. Voice Recovery in Two Groups 6 Months after Operation

Recovery of voiceObservation group(n=31)Control group(n=31)Z/χ2PExcellent 11(35.48%)6(19.35%)2.1270.033Good18(58.06%)17(54.84%)Medium2(6.45%)5(16.13%)Poor0(0)0(9.68%)Excellent+good29(93.55%)23(74.19%)4.2920.038

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)吞咽功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀察組VFSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組吞咽功能恢復(fù)情況的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。

2.4 兩組腫瘤復(fù)發(fā)及預(yù)后情況比較

隨訪3年期間，觀察組和對(duì)照組局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡發(fā)生情況均未見(jiàn)明顯差異(P>0.05,表4)。

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)吞咽功能恢復(fù)情況比較

Table 3. Recovery of Swallowing Function in Two Groups 6 Months after Operation

Observation indexObservation group(n=31)Control group(n=31)Z/χ2PRecovery of swallowing function 1.7620.078 Completely normal16(51.61)10(32.26) Mildly abnormal14(45.16)17(54.84) Moderately abnormal1(3.23)4(12.90)VFSS score(point)9.24±0.588.65±1.062.7190.009

VFSS: Videofluorographic swallowing study.

表4 兩組腫瘤復(fù)發(fā)及預(yù)后情況比較

Table 4. Cancer Recurrence and Prognosis in Two Groups

Recurrence and prognosisObservation group(n=31)Control group(n=31)χ2/FisherPLocal recurrence5(16.13)4(12.90)-1.000Lymph node metastasis1(3.23)2(6.45)-1.000Distant metastasis0(0)1(3.23)-1.000Death2(6.45)3(9.68)-1.000

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)情況如圖1所示。觀察組術(shù)后肉芽增生發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組創(chuàng)面感染、咽漏形成、咽喉狹窄及吸入性肺炎發(fā)生情況無(wú)明顯差異(P>0.05,表5)。

圖1 低溫等離子刀射頻消融術(shù)治療喉癌康復(fù)情況

Figure1.RehabilitationofLaryngealCancerTreatedbyLowTemperaturePlasmaKnifeRadiofrequencyAblationTechnique

Panel A shows the larynx before surgery. Panel B, C and D show the larynx 1, 3 and 6 month after surgery, respectively, showing good wound healing after operation and no obvious granulation tissue hyperplasia.

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

Table 5. Postoperative Complications in Two Groups

Postoperative complication Observation group(n=31)Control group(n=31)χ2/FisherPWound infection2(6.45)4(12.90)-0.671Pharyngeal fistula0(0)1(3.23)-1.000Granulation tissue hyperplasia5(16.13)12(38.71)3.9710.046Stenosis of the larynx and pharynx2(6.45)3(9.68)-1.000Aspiration pneumonia0(0)2(6.45)-0.492

3 討 論

喉癌是頭頸部常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于鼻咽癌居而第2位，在全身惡性腫瘤中占比約2%左右，且近年來(lái)呈逐漸上升趨勢(shì)[9]。早期聲門型喉癌治療原則為在徹底清除病灶基礎(chǔ)上最大限度保留或重建患者喉部功能，以改善患者生活質(zhì)量，雖然治療方案較多，但一直未達(dá)到預(yù)期效果[10]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和人們對(duì)健康水平要求提升，微創(chuàng)手術(shù)成為現(xiàn)階段外科治療發(fā)展主要趨勢(shì)，低溫等離子射頻消融以及CO2激光等新型技術(shù)不斷用于早期聲門癌治療并取得良好臨床效果，較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[11-12]。

等離子低溫射頻消融技術(shù)由Egger等于1998年首先提出，其原理為利用電場(chǎng)將射頻刀頭與機(jī)體組織間的電解液激發(fā)為等離子狀態(tài)并獲得高速運(yùn)動(dòng)，在40～70℃即可使靶組織分子鍵斷裂而分解，達(dá)到切割和消融的作用，與常規(guī)射頻消融相比具有低溫切割優(yōu)勢(shì)，且其熱效應(yīng)僅作用于組織表層，對(duì)周圍組織損傷明顯減輕。該新型微創(chuàng)技術(shù)自2000年經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于臨床以來(lái)，已廣泛用于耳鼻喉頭頸外科領(lǐng)域，在喉部腫物切除方面較傳統(tǒng)手術(shù)和CO2激光均表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)[13～15]。鄭偉昌等[16]研究認(rèn)為低溫等離子消融術(shù)治療早期聲門型喉癌可有效減少組織損傷和并發(fā)癥發(fā)生，并改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。Mizrachi等[17]報(bào)道顯示CO2激光對(duì)前聯(lián)合或室?guī)д趽醯穆曢T區(qū)腫瘤徹底切除難度較大，且容易引起熱損傷和麻醉插管爆燃，治療效果和安全性均不及等離子低溫射頻消融技術(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，其原因?yàn)榈入x子低溫射頻消融治療早期聲門型喉癌無(wú)需氣管切開(kāi)或喉裂開(kāi)[18]，不僅可顯著縮短手術(shù)時(shí)間和減少出血量，且有利于減輕患者術(shù)后反應(yīng)并促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。劉敏等[6]對(duì)10例早期聲門型喉癌患者進(jìn)行等離子低溫射頻消融治療，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間均<30min，術(shù)中出血量<10mL且術(shù)后即能生活自理，住院時(shí)間僅5～7d，較喉部分切除術(shù)具有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

咽喉發(fā)音和吞咽功能障礙是喉癌手術(shù)治療重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容，也是限制傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)應(yīng)用的主要因素，文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)垂直部分喉切除術(shù)治療聲門型喉癌可導(dǎo)致術(shù)后發(fā)音、吞咽甚至呼吸功能嚴(yán)重受損，給患者生活質(zhì)量造成不利影響[19～20]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀察組發(fā)音功能恢復(fù)優(yōu)良率為93.55%，較對(duì)照組74.19%明顯升高，雖然兩組吞咽功能恢復(fù)情況未見(jiàn)明顯差異，但觀察組VFSS評(píng)分較對(duì)照組明顯升高，表明等離子低溫射頻消融技術(shù)用于治療早期聲門型喉癌有利于減輕患者術(shù)后發(fā)音和吞咽功能損害，對(duì)促進(jìn)患者正常生活和工作具有重要意義。包偉晶等[21]回顧性分析23例早期聲門型喉癌患者低溫等離子射頻消融治療結(jié)果顯示，術(shù)后4周發(fā)音功能即明顯改善，3個(gè)月時(shí)發(fā)聲基本恢復(fù)正常，6個(gè)月后評(píng)估顯示嗓音恢復(fù)良好，喉功能保全較后開(kāi)裂手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。分析原因一方面是低溫等離子射頻消融在低溫條件下完成，對(duì)周圍組織損傷程度較輕，避免了術(shù)后器官切開(kāi)，有利于創(chuàng)面恢復(fù)，同時(shí)該手術(shù)方式最大限度保留了喉部生理結(jié)構(gòu)，對(duì)喉的形態(tài)和吞咽、發(fā)音等功能影響均明顯減小[21-22]。

低溫等離子射頻消融技術(shù)將切割消融、止血及沖洗吸引等功能集于一體，可保持手術(shù)視野清晰完整，同時(shí)刀頭前段彎曲幅度可適當(dāng)調(diào)整的設(shè)計(jì)有利于徹底切除暴露不良的病灶，提高手術(shù)精確度和成功率[23]。本研究對(duì)兩組術(shù)后隨訪3年時(shí)間，結(jié)果顯示兩組腫瘤局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡發(fā)生情況均未見(jiàn)明顯差異，提示低溫等離子射頻消融治療早期聲門型喉癌有效率與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，與鄭偉昌等[17]研究結(jié)果相一致。同時(shí)本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后肉芽增生、創(chuàng)面感染、咽漏形成、咽喉狹窄及吸入性肺炎發(fā)生發(fā)生率均低于對(duì)照組，其兩組肉芽增生發(fā)生率差異顯著，其原因?yàn)楹聿糠智谐g(shù)器官切開(kāi)后破壞了呼吸道粘膜完整性，不僅容易引起分泌物堵塞而造成呼吸道感染，同時(shí)還嚴(yán)重?fù)p傷喉括約肌和神經(jīng)功能，導(dǎo)致吞咽功能障礙，增加吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此外手術(shù)創(chuàng)面較大還可明顯增加肉芽增生和喉狹窄發(fā)生概率，這也是患者術(shù)后發(fā)音和吞咽功能恢復(fù)欠佳的重要原因，而低溫等離子射頻消融技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)可有效避免上述情況發(fā)生，故而能在保證治療效果的同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有積極作用[24-25]。本研究不足之處為樣本容量偏小，故結(jié)果準(zhǔn)確性還需要開(kāi)展更多臨床研究進(jìn)行證實(shí)，同時(shí)術(shù)后隨訪時(shí)間較短，對(duì)低溫等離子射頻消融技術(shù)治療早期聲門型喉癌的遠(yuǎn)期效果還有待后續(xù)進(jìn)一步觀察。

綜上所述，低溫等離子射頻消融技術(shù)治療早期聲門型喉癌的療效與喉部分切除術(shù)相當(dāng)，且具有創(chuàng)傷小、康復(fù)速度快、并發(fā)癥少及術(shù)后發(fā)音和吞咽功能恢復(fù)良好等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，療效和安全性均值得肯定。

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