唐正琪，張潛英，龔曉玲，孫榮昊

643020 四川 自貢，自貢市第三人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科(唐正琪、張潛英、龔曉玲)；610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 頭頸外科(孫榮昊)

外鼻位于面部中央,是面部最突出和引人注目的部位，兩側(cè)鼻翼呈三角錐體狀。由于暴露在外界，受日光暴曬等外界因素的影響，故鼻翼是皮膚腫瘤的最好發(fā)部位之一[1]。鼻翼腫瘤完整切除后常常遺留較大缺損，其中洞穿缺損較為常見，常難于直接縫合，即使勉強(qiáng)直接拉攏縫合，鼻形態(tài)往往也不佳，嚴(yán)重影響患者容貌及心理。鼻翼缺損修復(fù)方法很多，常見的有：耳廓復(fù)合組織移植、遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣移植、局部鼻唇溝皮瓣移植、鼻唇溝皮瓣耳廓軟骨復(fù)合皮瓣、面動(dòng)脈穿支皮瓣、游離皮瓣等[2-5]。

鼻唇溝皮瓣主要是利用鼻唇溝區(qū)域的組織制備鄰近皮瓣或帶蒂皮瓣，鼻唇溝區(qū)位于面部血供豐富，有多條知名血管(如面動(dòng)脈、面橫動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈和內(nèi)眥動(dòng)脈)由深層組織穿出發(fā)出分支后進(jìn)入淺筋膜形成密集的動(dòng)脈網(wǎng)，而后繼續(xù)發(fā)出分支形成真皮下動(dòng)脈網(wǎng)，形成面部 “篩網(wǎng)”狀立體性的血液供應(yīng)體系，同時(shí)鼻唇溝區(qū)具有足夠的血管灌注壓。利用這些特點(diǎn)可制備多種形式的鼻唇溝皮瓣。鼻唇溝區(qū)的帶蒂皮瓣常以面動(dòng)脈上、下端為蒂，或以上唇動(dòng)脈為蒂形成島狀皮瓣，也可以眶下動(dòng)脈為蒂等。而鼻唇溝鄰近皮瓣無確切的血管蒂，主要依靠上文提到的真皮下血管網(wǎng)提供血供。由于鼻唇溝區(qū)的鄰近皮瓣根據(jù)缺損的具體需求在臨床上有多種轉(zhuǎn)移和旋轉(zhuǎn)的方式，可形成多種形狀的皮瓣，而且操作相對(duì)簡(jiǎn)單、方便，無需解剖血管蒂，并可修復(fù)面部一定面積內(nèi)的大部分缺損，故其在鼻缺損的修復(fù)上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文總結(jié)了我院2014年1月～2018年6月應(yīng)用鼻唇溝折疊皮瓣修復(fù)鼻翼惡性腫瘤切除后形成的洞穿缺損23例，我們對(duì)皮瓣進(jìn)行改良設(shè)計(jì)，盡量把鼻唇溝皮瓣設(shè)計(jì)在鼻唇溝，減少對(duì)供區(qū)的損傷，主動(dòng)保留面動(dòng)脈，根據(jù)不同缺損的需求，把蒂設(shè)計(jì)在近端或遠(yuǎn)端以滿足修復(fù)，潛行分離后原位關(guān)閉，保證供區(qū)的形態(tài)良好。通過臨床觀察隨訪，證實(shí)其修復(fù)效果較好，患者術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后形態(tài)佳,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共23例，男13例，女10例，年齡49～88歲，均為鼻翼惡性腫瘤患者(表1)。所有患者術(shù)前均已簽署知情同意書?；准?xì)胞癌(basal cell carcinomas,BCC)12例，鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma,SCC)8例，外毛根鞘癌(trichilemmal carcinoma,TLC)2例，惡性黑色素瘤1例。腫瘤大小0.3 cm×0.8 cm～1.8 cm×2.5 cm，病程 6 月～5.0年。

表1 患者基本信息

Table 1. Basic Clinical Data of Patients

NumberGenderAgePathological type of tumorsTumor size (cm)Defect siteCompli-cationFollow-up time(month)1Male73BCC0.8×0.9Left alar of noseNone362Male78TLC0.7×1.0Left alar of noseNone243Male69SCC1.2×1.3Left alar of nose + part of nasal dorsumNone184Female57BCC1.0×1.0Right alar of noseNone305Male76BCC0.5×1.5Right alar of nose + part of nasal dorsumNone126Female77SCC1.2×1.8Left alar of nose + nasal dorsumNone67Male58Melanoma0.3×0.8Right alar of nose + nasal dorsumNone188Male79BCC0.9×1.0Left alar of noseNone129Female88BCC1.7×2.0Left alar of nose + nasal dorsum + part of nasal tipNone2410Female75BCC1.4×1.6Right alar of nose + part of nasal dorsumNone3011Male78BCC1.5×1.5Left alar of noseNone912Female65SCC1.0×1.0Left alar of noseNone2413Male72BCC1.2×1.3Right alar of nose + part of nasal tip無2714Male61SCC1.8×2.1Left alar of nose + nasal dorsum無1315Female69SCC1.0×1.0Right alar of noseNone1616Male58BCC1.3×1.3Right alar of noseNone1217Female84SCC0.9×1.0Left alar of noseNone3618Female63BCC1.0×1.2Left alar of noseNone919Female83TLC1.8×3.0Left alar of nose + nasal dorsum + part of nasal tipNone1220Male49SCC1.6×2.5Right alar of nose + nasal dorsumNone1221Female76BCC0.8×1.0Left alar of noseNone2422Male85SCC0.6×0.6Right alar of noseNone1223Male80BCC0.9×1.3Right alar of noseNone6

BCC: basal cell carcinoma; TLC: trichilemmal carcinoma; SCC: squamous cell carcinoma.

1.2 方法

鼻翼腫瘤行擴(kuò)大切除[6]，切緣術(shù)中常規(guī)行快速冰凍，保證切緣陰性。

皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)修復(fù)范圍在患者同側(cè)鼻唇上設(shè)計(jì)逆行鼻唇溝皮瓣、需要時(shí)遠(yuǎn)端可延長直至同側(cè)頰肌下段、其主要距離口角處2cm。皮瓣切取、折疊皮瓣形成：根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)線將患者皮膚以及皮下組織切開后直至深筋膜淺面、從遠(yuǎn)端直至近端從而掀起患者皮瓣，若需要對(duì)較大缺損情況進(jìn)行修復(fù)、為了保障血供，應(yīng)使皮瓣近端1/3部分包含皮下淺筋膜層組織，從而形成蒂部、寬度在1.5cm左右，將皮瓣掀起后、再根據(jù)鼻翼缺損面積形態(tài)在保障皮瓣血運(yùn)的前提條件下修整并折疊皮瓣遠(yuǎn)端，以避免術(shù)后外形臃腫。并將軟組織實(shí)施間斷縫合。皮瓣轉(zhuǎn)移：將折疊皮瓣旋轉(zhuǎn)至受區(qū)，全層縫合其皮膚，適當(dāng)加壓并進(jìn)行包扎。鼻腔內(nèi)放置碘仿紗纏繞鼻腔通氣管進(jìn)行固定；供區(qū)行皮下分離減張后分層縫合，避免牽拉過度，從而減少術(shù)后瘢痕形成。

對(duì)于鼻翼外形和患者滿意度評(píng)價(jià)，研究中參照視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)、美學(xué)評(píng)分及患者滿意度進(jìn)行量表評(píng)價(jià)。并且每半年于我科進(jìn)行復(fù)查，所有患者隨訪6個(gè)月至36個(gè)月。

2 結(jié) 果

23例患者術(shù)中切緣快速病理及術(shù)后病理提示切緣未見癌組織。其中基底細(xì)胞癌12例，術(shù)后均未行放射治療;鱗狀細(xì)胞癌8例，3例行放射治療;外毛根鞘癌2例，均未行放射及其它治療(患者年齡偏大，1例78歲，1例83歲);黑色素瘤1例，術(shù)后13個(gè)月因腫瘤局部復(fù)發(fā)到外地醫(yī)院治療后失訪。

典型病例(圖1):采用鼻唇溝折疊皮瓣修復(fù)洞穿性缺損?；颊?，女，88歲，診斷為“右側(cè)鼻翼基底細(xì)胞癌”。手術(shù)沿腫瘤周邊5 mm完整切除整個(gè)腫瘤，術(shù)中切緣快速病理提示切緣未見癌組織，鼻背右側(cè)區(qū)域有一大小約為3．0 cm×2．7 cm全層缺損，缺損部位采用鼻唇溝折疊皮瓣修復(fù)方法?；颊咝g(shù)中均安置負(fù)壓引流管，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，3 d后拔出負(fù)壓引流管，2周后拆線，皮瓣完全成活，效果滿意。

圖1 右鼻翼惡性腫瘤患者，應(yīng)用鼻唇溝折疊皮瓣修復(fù)鼻翼洞穿缺損

Figure1.RepairofThrough-and-ThroughDefectsoftheNasalAlawithNasolabialFoldFlapinPatientswithRightAlaeNasiMalignant

A: Flap design; B: Range of nasal alar defects after tumor resection; C: Two weeks after operation; D: Two years after operation.

通過6個(gè)月至36個(gè)月以上的隨訪，23例患者皮瓣全部存活，根據(jù)視覺模擬VAS的美學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，所有患者術(shù)后瘢痕不明顯，鼻翼形態(tài)基本對(duì)稱、無明顯臃腫，缺損修復(fù)處皮膚感覺功能保存?；颊邼M意度量表調(diào)查顯示多數(shù)患者術(shù)后表示滿意，其中術(shù)后鼻翼外形滿意19例，不滿意4例；患者滿意18例，不滿意5例；所有接受鼻唇溝皮瓣修復(fù)的患者無術(shù)后鼻孔狹窄及通氣功能障礙，本研究中除1例惡性黑色素瘤復(fù)發(fā)失訪外，無復(fù)發(fā)及死亡病例。

3 討 論

鼻是人體面部最突出的器官，鼻翼是鼻部的美學(xué)分為4個(gè)亞單位之一[7]。

鼻翼發(fā)生缺損易導(dǎo)致面部外觀異常，對(duì)人們身心均造成不良影響，故實(shí)施鼻部缺損良好的修復(fù)重建十分重要。鼻翼缺損缺損大多為皮膚、皮下組織、皮膚、軟骨的復(fù)合缺損，由于人體鼻翼區(qū)域的皮膚松動(dòng)性小，即使能勉強(qiáng)進(jìn)行縫合，常也不能建立有效的美學(xué)亞單位，并且還會(huì)對(duì)鼻周邊器官造成影響。故鼻翼洞穿缺損修復(fù)要求十分高，不僅需要患者供體組織色澤、厚度與受區(qū)接近，還需要患者鼻翼內(nèi)側(cè)的皮膚黏膜和患者鼻外側(cè)皮膚均同時(shí)修復(fù)[8-10]。

對(duì)于鼻翼洞穿缺損患者，目前臨床上有多種修復(fù)方式，例如局部皮瓣移植、耳廓復(fù)合組織移植、額部皮瓣、游離皮瓣、鼻唇溝折疊皮瓣修復(fù)等。局部皮瓣與缺損皮膚組織相似，其中以鼻唇溝折疊皮瓣修復(fù)最為常見。局部皮瓣方便簡(jiǎn)單，常用于較小的缺損；耳廓復(fù)合組織色澤與鼻部組織基本近似，與鼻翼外形弧度相似，并有軟骨支撐，常用于鼻尖小的缺損，無鼻翼塌陷。若缺損超過1.0 cm其移植后存活率較低，另外耳廓遺留有副損傷。額部皮瓣屬于鄰位皮瓣，雖方便可靠、易存活，但留有畸形，需2期手術(shù)，供區(qū)需植皮。游離皮瓣較為復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，需顯微血管吻合，術(shù)后外觀外觀有些臃腫，有時(shí)還需行第2次去脂肪整形，在色澤、質(zhì)地等方面都不如周邊正常皮膚。鼻唇溝皮瓣設(shè)計(jì)相對(duì)簡(jiǎn)單、組織量足夠、操作簡(jiǎn)單便于一次完成，術(shù)后瘢痕隱蔽不明顯。鼻唇溝折疊皮瓣的缺點(diǎn)在于：1)面部供區(qū)繼發(fā)缺損，遺留瘢痕，部分會(huì)影響顏面部的外觀，甚至引起面部的畸形；2)鼻唇溝折疊皮瓣多用于修復(fù)中小面積的缺損，適用于單純性鼻翼缺損而同側(cè)鼻唇溝區(qū)無瘢痕的患者。鼻唇溝折疊皮瓣為鼻唇溝皮瓣的演化，因其設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單靈活操作方便快捷、與缺損區(qū)近鄰等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)鼻翼洞穿缺損臨床上最經(jīng)濟(jì)適用的選擇。

鼻唇溝皮瓣屬于軸型皮瓣，具有十分豐富的血運(yùn)，且具有十分大的旋轉(zhuǎn)弧度，并且手術(shù)難度不大，易于基層醫(yī)生掌握及推廣[11-14]。鼻唇溝表面皮下組織主要是由多條動(dòng)脈分支所形成的雙重動(dòng)脈網(wǎng)供血，由于我們采用的鼻唇溝折疊皮瓣保留了面部的穿支動(dòng)脈，所以能夠修復(fù)鼻翼及鼻背較大缺損，我們修復(fù)的最大缺損面積達(dá)2.8 cm×4.0 cm，與王秀等[15]報(bào)道的最大缺損面積2.2 cm×2.3 cm相比，明顯擴(kuò)大了缺損面積的修復(fù)。采用該種皮瓣實(shí)施較大面積的鼻翼缺損的修復(fù)，具有旋轉(zhuǎn)方便、血管恒定和蒂長等優(yōu)勢(shì)，能夠?yàn)榕R床提供十分大的組織瓣，同期修復(fù)部分或完全性鼻翼缺損[16-17]。由于皮瓣內(nèi)含有眶下神經(jīng)的鼻翼基底支，術(shù)后能夠早期恢復(fù)患者感覺功能。折疊皮瓣的硬度能夠替代耳廊軟骨，進(jìn)而起到十分重要的支架作用，且遠(yuǎn)期療效顯著，能夠保持良好的韌度，且具有色澤和彈性完好的優(yōu)勢(shì)。

由于其上述優(yōu)點(diǎn)，作者于2014年1月～2018年6月收治鼻翼腫瘤患者23例，完整切除腫瘤后遺留鼻翼洞穿缺損，靈活運(yùn)用鼻唇溝折疊皮瓣修復(fù)鼻翼洞穿缺損。結(jié)果23例患者皮瓣全部存活，術(shù)后隨訪6個(gè)月至3年，瘢痕不明顯，鼻翼形態(tài)基本對(duì)稱、無明顯臃腫，鼻孔無狹窄，缺損修復(fù)處皮膚感覺功能保存，患者術(shù)后滿意。然而事物均有兩面性，鼻唇溝皮瓣也存在供區(qū)有瘢痕，面部繼發(fā)缺損，甚至引起面部畸形等問題，同時(shí)鼻唇溝折疊皮瓣多用于修復(fù)中小面積的缺損，適用于單純性鼻翼缺損而同側(cè)鼻唇溝區(qū)無瘢痕的患者。筆者認(rèn)為任何修復(fù)方式本無優(yōu)劣之分，不管是鄰近皮瓣、帶蒂皮瓣還是游離皮瓣都各有優(yōu)缺點(diǎn)，在鼻翼的修復(fù)方面亦是如此，結(jié)合患者的自身情況，并且選擇醫(yī)師最為熟練的方式進(jìn)行修復(fù)，最終獲得最好的修復(fù)效果，才是最有利于患者的選擇。

綜上所述，鼻唇溝皮瓣易成活、血運(yùn)豐富，能提供足夠組織從而對(duì)鼻翼洞穿缺損進(jìn)行修復(fù)，其轉(zhuǎn)移靈活、血管蒂長，為修復(fù)鼻翼洞穿缺損良好皮瓣之一。因其不需血管吻合及二期修復(fù)，值得基層醫(yī)院在臨床中推廣及運(yùn)用。

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