超微血流成像技術(shù)在前列腺癌精準(zhǔn)靶向穿刺活檢中的應(yīng)用

吳軍，藍(lán)曉鋒，姜凡

0 引言

前列腺癌是全世界中老年男性患病率較高的惡性腫瘤之一，且發(fā)病率逐年上升[1]。前列腺癌的危害較大，早期診斷對(duì)治療甚是重要。臨床擬診斷前列腺癌的依據(jù)為血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen, PSA）水平升高、影像學(xué)檢查或直腸指檢異常等[2]。目前，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是手術(shù)前診斷前列腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠檢查出長(zhǎng)徑5 mm左右的病灶，但仍會(huì)遺漏部分不典型回聲灶[3]。提高超聲技術(shù)指導(dǎo)前列腺癌的精準(zhǔn)靶向穿刺一直是研究的重點(diǎn)。超微血流成像（superb micro-vascular imaging, SMI）是一種能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)探測(cè)低速、低流量的微血管分布技術(shù)，可以較敏感顯示前列腺惡性腫瘤的新生微血管血流信號(hào)，進(jìn)而精準(zhǔn)識(shí)別病灶區(qū)，靶向定位穿刺，提高前列腺癌的早期診斷率。本研究意在通過(guò)與系統(tǒng)12點(diǎn)穿刺法比較，探討SMI技術(shù)靶向定位替代局部系統(tǒng)穿刺在前列腺癌穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年12月—2018年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院擬診斷為前列腺癌患者87例，血清PSA≥4 ng/L，年齡50～86歲，體重指數(shù)相近。所選病例均經(jīng)過(guò)第一次系統(tǒng)12點(diǎn)穿刺術(shù)，1月后選擇進(jìn)行第二次穿刺活檢，第二次隨機(jī)分為對(duì)照組和SMI組。排除穿刺禁忌證，患者及家屬閱讀知情同意書并簽字后，對(duì)照組行超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺系統(tǒng)12點(diǎn)穿刺法，SMI組先行超聲SMI技術(shù)檢查，后靶向認(rèn)知定位異常血流信號(hào)區(qū)替代局部系統(tǒng)穿刺活檢。病例基本信息見表1。

表1 87例前列腺癌患者基本信息Table1 Basic information of 87 prostate cancer patients

1.2 器材與方法

1.2.1 器材 選擇東芝B型超聲機(jī)（Toshiba Aplio500），啟用經(jīng)直腸探頭。配BARD全自動(dòng)活檢槍、18 G*20 cm規(guī)格針、一次性穿刺架等。

1.2.2 方法 患者取左側(cè)胸膝位，充分暴露肛周，穿刺前均先常規(guī)經(jīng)直腸超聲多切面掃查診斷留圖，同時(shí)測(cè)量前列腺大小及計(jì)算體積。其中SMI組的39例患者再啟動(dòng)SMI技術(shù)檢測(cè)，在機(jī)械指數(shù)約為0.08、深度范圍約5.5 cm以內(nèi)、血流取樣框適宜覆蓋檢測(cè)區(qū)域的統(tǒng)一條件下調(diào)節(jié)至合適血流顯像。具體有三種情況：（1）常規(guī)灰階提示有結(jié)節(jié)，重點(diǎn)觀測(cè)結(jié)節(jié)部位微血流分布，若結(jié)節(jié)微血流較豐富標(biāo)記為可疑區(qū)域（圖1）。（2）常規(guī)灰階未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)節(jié)灶，SMI整體觀測(cè)前列腺微血流信號(hào)，外腺血流不對(duì)稱分布的增多區(qū)標(biāo)記為可疑區(qū)域，再重新常規(guī)灰階對(duì)比觀察，雖未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)節(jié)灶，但大部分似可見回聲欠均勻（圖2）。（3）常規(guī)灰階未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，SMI示也未見異常血流信號(hào)，則行12點(diǎn)系統(tǒng)穿刺法。上述操作由兩名具有豐富的經(jīng)直腸超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師對(duì)標(biāo)準(zhǔn)采集圖像進(jìn)行分析，若建議結(jié)果不同，則請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診，并給出最終統(tǒng)一結(jié)果。

1.2.3 穿刺活檢 所選病例均經(jīng)過(guò)第一次系統(tǒng)12點(diǎn)穿刺術(shù)，1月后選擇進(jìn)行第二次穿刺活檢，第二次對(duì)照組同樣選擇常規(guī)超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，采用底部、中部、尖部三個(gè)切面12點(diǎn)系統(tǒng)穿刺方法，如常規(guī)經(jīng)直腸超聲提示可疑結(jié)節(jié)，直接先對(duì)結(jié)節(jié)穿刺活檢；SMI組則先對(duì)檢測(cè)的異常血流區(qū)中央及周邊穿刺兩針，后對(duì)異常血流區(qū)未覆蓋部分行12點(diǎn)減針的穿刺。獲取的每條組織分袋標(biāo)記保存，超聲報(bào)告詳細(xì)記錄每條組織獲取區(qū)域。由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師給出病理結(jié)果，并評(píng)估惡性組織條的Gleason評(píng)分，記錄每位前列腺癌患者所有惡性組織條的Gleason評(píng)分中最高分及獲取位置。

圖1 常規(guī)灰階和超微血流成像超聲提示前列腺低回聲結(jié)節(jié)的前列腺癌Figure1 Conventional grayscale and superb micro-vascular imaging ultrasound suggested prostate carcinoma with lowechoic nodular in prostate

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖2 常規(guī)及SMI超聲提示前列腺增生伴鈣化的前列腺癌Figure2 Conventional and SMI ultrasound suggested prostate cancer with prostate hyperplasia and calcif i cation

選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0，入選病例基本信息服從正態(tài)分布，用成組t檢驗(yàn)；根據(jù)病理結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)分析前列腺體積、血清PSA水平在惡性與良性病變中的差異，以及比較SMI組與對(duì)照組穿刺平均針點(diǎn)數(shù)、Gleason最高評(píng)分差異用成組及配對(duì)t檢驗(yàn)；比較SMI組與對(duì)照組前列腺癌檢出率、單針陽(yáng)性率用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以第一次穿刺病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)：34例惡性病變、53例良性病變。在惡性與良性病變中，前列腺體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血清PSA水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2；SMI組穿刺惡性20例，穿刺陽(yáng)性率為51.28%，總穿刺456針；對(duì)照組穿刺惡性14例，穿刺陽(yáng)性率為29.17%，總穿刺576針。兩組穿刺陽(yáng)性率、平均穿刺點(diǎn)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SMI組中惡性病理組織為79條，Gleason最高評(píng)分（7.2±0.4）分；對(duì)照組中惡性病理組織為64條，Gleason最高評(píng)分（6.5±0.4）分。兩組單次取材陽(yáng)性率、Gleason最高評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3、4。

表2 前列腺惡性與良性病變前列腺體積、血清PSA水平的比較Table2 Comparison of prostate volume and serum PSA levels between malignant and benign prostate lesions

表3 兩組前列腺癌穿刺陽(yáng)性率的比較Table3 Comparison of prostate cancer puncture positive rates between two groups

表4 兩組穿刺針數(shù)及Gleason最高評(píng)分的比較Table4 Comparison of puncture needles and the highest Gleason score between two groups

3 討論

臨床確診前列腺癌的最重要途徑是超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺，文獻(xiàn)表明因前列腺體積大、取材少，早期6點(diǎn)穿刺方法陽(yáng)性率低，現(xiàn)階段采取12或13+X點(diǎn)穿刺方式，擴(kuò)大活檢取材，但陽(yáng)性率提高不顯著，穿刺并發(fā)癥明顯增加[4]。此外，前列腺癌患者大多數(shù)年齡較大伴有前列腺增生，常規(guī)經(jīng)直腸超聲檢查較難鑒別惡性與良性病灶。提高前列腺癌精準(zhǔn)穿刺率，同時(shí)減少穿刺并發(fā)癥及患者痛苦是前列腺穿刺研究的熱點(diǎn)。目前有MRI或CT與超聲融合顯像技術(shù)，但代價(jià)昂貴、復(fù)雜，大部分醫(yī)院不能普及。超聲SMI技術(shù)可快速、簡(jiǎn)單、敏感地檢測(cè)前列腺可疑腫瘤區(qū)的異常微血流分布狀況，相應(yīng)準(zhǔn)確地靶向穿刺，可提高前列腺癌的早期檢測(cè)率。

研究表明前列腺惡性病灶與良性病灶微血流分布有差異，惡性病灶會(huì)生成較多新生微血管，與腫瘤的生長(zhǎng)發(fā)展密切相關(guān)[5]，且前列腺癌有著多點(diǎn)性分布，部分在普通超聲聲像圖上未見明顯結(jié)節(jié)的特征。常規(guī)灰階及彩色多普勒對(duì)異常區(qū)定位差，尤其是圖像上示前列腺等回聲小病灶，與前列腺增生結(jié)節(jié)及前列腺炎較難鑒別，血流信號(hào)敏感度差。對(duì)于前列腺體積較大者，早期6針穿刺會(huì)遺漏病灶區(qū)；13+X針穿刺法會(huì)明顯增加出血及感染的概率。正常前列腺血供為內(nèi)腺區(qū)血供較多，呈放射狀分布，外腺區(qū)血流較少，分布對(duì)稱。SMI技術(shù)示前列腺炎聲像圖為左、右側(cè)外腺區(qū)血流信號(hào)明顯增多，但分布對(duì)稱；示前列腺癌為外腺區(qū)異常血流豐富區(qū)，且分布不對(duì)稱，或病灶不典型、質(zhì)地硬，部分缺乏新生微血管，顯像為局部血流豐富，分布雜亂。SMI技術(shù)能夠敏感檢測(cè)腫瘤新生微血管血流信號(hào)區(qū)，對(duì)于常規(guī)灰階提示結(jié)節(jié)區(qū)重點(diǎn)觀測(cè)微血流分布，血流信號(hào)豐富處標(biāo)記定位；對(duì)于常規(guī)灰階未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)區(qū)，整體觀測(cè)前列腺微血流信號(hào)，外腺區(qū)域血流不對(duì)稱分布的增多區(qū)，再重新對(duì)比常規(guī)灰階，觀察雖未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)節(jié)灶，但大部分似可見回聲異常的標(biāo)記為可疑區(qū)域。良性結(jié)節(jié)灶新生微血管少，SMI示未見明顯血流顯像或者少許點(diǎn)狀顯像。微小惡性病灶新生血管少，SMI示血流信號(hào)差。因此，臨床高度懷疑前列腺癌者，SMI未見異常血流區(qū)時(shí)應(yīng)多針點(diǎn)系統(tǒng)穿刺，以防漏診。

本研究發(fā)現(xiàn)，在前列腺惡性與良性病變中，前列腺體積的比較無(wú)顯著差異，這與朱連華等研究一致[6]。前列腺增生、炎性病變均可致體積增大，增生時(shí)以移行區(qū)增大顯著，外周區(qū)受壓變薄。增生的良性結(jié)節(jié)等主要發(fā)生在內(nèi)腺區(qū)域，惡性腫瘤結(jié)節(jié)主要發(fā)生在外腺區(qū)域。另外，在本研究中，患者的血清PSA水平在前列腺惡性病變時(shí)明顯上升，大部分在10 ng/L以上，也有高于100 ng/L的。而在良性病變時(shí)，血清PSA水平多略有上升，大部分范圍4～10 ng/L。這證實(shí)血清PSA水平超過(guò)10 ng/L，臨床考慮惡性病變概率較大。但本文中有12例前列腺良性病變患者的血清PSA水平超過(guò)10 ng/L，也證實(shí)血清PSA上升可能為前列腺炎等良性病灶[7]。本文為前瞻性研究，因探討SMI技術(shù)靶向定位替代局部系統(tǒng)穿刺在前列腺癌穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值，間隔進(jìn)行了兩次穿刺。第一次所有病例均行12點(diǎn)系統(tǒng)穿刺，以第一次穿刺病理結(jié)果為基準(zhǔn)，第二次隨機(jī)選擇不同的穿刺活檢方式分為兩組，其中對(duì)照組12點(diǎn)系統(tǒng)穿刺結(jié)果與第一次穿刺病理結(jié)果相一致，SMI組穿刺病理結(jié)果的病例良惡性個(gè)數(shù)與第一次結(jié)果一致，但SMI組較對(duì)照組單次穿刺取材陽(yáng)性率提高，平均穿刺針數(shù)略減少，可減少患者的痛苦及穿刺并發(fā)癥。且SMI組穿刺病理為惡性的Gleason最高評(píng)分顯著高于對(duì)照組，因其精準(zhǔn)定位的異常血流豐富區(qū)更能代表惡性病灶分化級(jí)別，可指導(dǎo)臨床治療方案。

東芝SMI技術(shù)具有幀頻高、分辨率高、噪聲低的優(yōu)點(diǎn)，可實(shí)時(shí)清晰探查流量小、速度低的微血流信號(hào)，與超聲造影灌注極其相似[8]。目前，SMI技術(shù)已被廣泛使用于超聲檢查的多方面領(lǐng)域，如乳腺、甲狀腺病變的檢測(cè)[9-11]。本研究中SMI技術(shù)穿刺陽(yáng)性率為51.28%，但臨床大樣本研究結(jié)果可能較低，這可能與本研究樣本量較小造成的組間誤差、臨床操作等密切相關(guān)；SMI組較常規(guī)灰階檢測(cè)前列腺癌的特異性低，可能與其對(duì)炎性病灶的敏感有關(guān)。該試驗(yàn)著重于前列腺外腺區(qū)惡性病灶的研究，具有局限性，且未與超聲造影進(jìn)行比較，有待后續(xù)進(jìn)一步探討。

綜上所述，本研究證實(shí)超微血流成像技術(shù)可敏感顯示前列腺癌微血流信號(hào)，對(duì)指導(dǎo)前列腺癌精準(zhǔn)靶向穿刺有積極臨床意義。