肖亞雄 黃薇 彭宇生 王鵬 王?？?宗小敏 陳麗萍

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院，宜賓 644600)

感染性疾病在住院新生兒患者中占有較大的比例，新生兒與成年人相比較，新生兒除免疫力低耐受力弱外，還受到抗生素(如限制氨基糖苷類、喹諾酮類，磺胺類、四環(huán)素類)使用的限制，因此新生兒抗感染治療比其他成年患者難度大得多。金黃色葡萄球(Staphylococcus aureus, SA)是革蘭陽(yáng)性細(xì)菌中毒力很強(qiáng)的細(xì)菌，因此一旦新生兒被SA感染尤其是被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染(methicillin resistanusStaphylococcus areus, MRSA)，將使得臨床治療十分棘手[1]。因此，在病原學(xué)報(bào)告結(jié)果出來(lái)前，臨床醫(yī)師根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室提供的原始標(biāo)本直接涂片檢查結(jié)果及本地區(qū)細(xì)菌感染分布及抗生素耐藥情況，制訂合理的經(jīng)驗(yàn)性抗感染策略具有十分重要的意義。本研究對(duì)宜賓市第一人民醫(yī)院新生兒科2012—2017年6年間，從新生兒科分離的SA進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，以期為該院患兒合理使用抗生素提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月1日—2017年12月31日從宜賓市第一人民醫(yī)院新生兒科送檢標(biāo)本中分離的金黃色葡萄球菌。全部菌株來(lái)源于新生兒患者(出生0～8d)。所有標(biāo)本采集與培養(yǎng)嚴(yán)格按照有關(guān)文獻(xiàn)指南操作。其中呼吸道標(biāo)本主要為吸出痰，由新生兒科有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士經(jīng)管道吸出置于帶螺紋蓋的無(wú)菌容器中送檢[2]。

1.2 儀器與試劑

儀器與試劑參考文獻(xiàn)[3-4]。

1.3 方法

1.3.1 菌株分離培養(yǎng)

所有臨床標(biāo)本根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[2]及時(shí)接種于相應(yīng)培養(yǎng)基中；全血培養(yǎng)標(biāo)本，參照儀器說(shuō)明書，待血培養(yǎng)儀器自動(dòng)報(bào)陽(yáng)后，將標(biāo)本轉(zhuǎn)種于血瓊脂平板及不含萬(wàn)古霉素巧克力平板；呼吸道標(biāo)本接種于血平板、巧克力(含萬(wàn)古霉素)與麥康凱3種培養(yǎng)基，立即放入含5%CO2濃度微生物培養(yǎng)箱24～48h觀察，培養(yǎng)分離出可疑致病菌純菌落進(jìn)行后續(xù)操作。

1.3.2 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)

將已經(jīng)分離純化的可疑致病菌根據(jù)操作說(shuō)明，將細(xì)菌調(diào)制成1.5×108～1.86×108CFU/mL菌懸液，利用Mérieux VITEK-2 Compact全自動(dòng)鑒定及藥敏試驗(yàn)分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定與藥敏實(shí)驗(yàn)。質(zhì)控菌株為：金黃色葡萄球菌(ATCC25923-MSSA)，MRSA質(zhì)控菌株由衛(wèi)生部臨檢中心提供(ATCC29213)。青霉素紙片、苯唑西林紙片及頭孢西丁紙片購(gòu)于溫州市康泰生物科技有限公司。藥敏試驗(yàn)折點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究協(xié)會(huì)(CLSI)-M100S27。對(duì)儀器法給出的青霉素敏感的菌株進(jìn)行青霉素酶誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)，抑菌圈邊緣銳利或如同“絕壁”提示菌株產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，將敏感結(jié)果改為耐藥，抑菌圈邊緣模糊或如同“海灘”，提示菌株不產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，實(shí)驗(yàn)結(jié)果不變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

藥敏統(tǒng)計(jì)采用WHONET 5.6軟件分析。一周內(nèi)兩次分離出同一菌株的只統(tǒng)計(jì)1次。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 13.0軟件包。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 歷年標(biāo)本送檢量及SA、MRSA分離情況

2012—2017年間，新生兒科歷年共計(jì)送檢微生物培養(yǎng)標(biāo)本25543份，共分離出SA 509株總分離率為1.99%；共分離出MRSA102株，MRSA總分離率為0.40%。2012—2017年間，標(biāo)本送檢總量呈逐年遞增趨勢(shì)，SA分離率及MRSA分離率均在2015年最高，分別為2.63%和0.56%，詳見(jiàn)表1。

2.2 細(xì)菌來(lái)源臨床分布情況

表1 2012—2017年標(biāo)本送檢量及SA、MRSA分離率及MRSA占比Tab.1 The detection rate of SA and MRSA and the proportion of MRSA from 2012 to 2017

509株SA中呼吸道來(lái)源標(biāo)本為首位占86.25%，其次為膿液占5.11%，全血與分泌物標(biāo)本占3.54%，糞便標(biāo)本占1.18%，尿和穿刺液標(biāo)本僅2013年各分離出1株占0.2%，具體見(jiàn)表2。

2.3 藥敏結(jié)果分析

MRSA菌株除對(duì)青霉素和苯唑西林全耐藥外，對(duì)紅霉素、克林霉素耐藥率分別為77.5%和62.7%，對(duì)四環(huán)素耐藥率為45.1%。復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率為20.6%，喹諾酮類抗生素左氧氟沙星耐藥率為9.9%，環(huán)丙沙星耐藥率為8.9%，莫西沙星耐藥率為5.9%。慶大霉素耐藥率為6.9%，利福平耐藥率為2.9%。MRSA對(duì)于β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、磺胺類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；MSSA對(duì)青霉素G耐藥率為89.6%，對(duì)紅霉素、克林霉素耐藥率分別為50.0%、21.3%，對(duì)四環(huán)素耐藥率為21.5%均較MRSA耐藥率低。但是MSSA對(duì)于慶大霉素耐藥率為14.2%，高于MRSA 6.9%的耐藥率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.96,P=0.046)在所有菌株中均未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。所有藥敏結(jié)果均從LIS系統(tǒng)中導(dǎo)出，所有數(shù)據(jù)均來(lái)源于儀器法直接產(chǎn)生數(shù)據(jù)、少量與紙片法驗(yàn)證不相符數(shù)據(jù)未納入統(tǒng)計(jì)分，詳見(jiàn)表3。

表2 2012—2017年SA標(biāo)本來(lái)源分布情況Tab.2 The specimen source distribution of SA from 2012 to 2017

3 討論

SA是引起人類及動(dòng)物化膿性感染的主要病原菌，也是臨床分離最多的病原性球菌。該菌可引起細(xì)菌性肺炎、心包炎、食物中毒腹瀉、腦膜炎、敗血癥、膿毒血癥等全身感染引起死亡[5]，因此SA尤其是MRSA相關(guān)研究一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。新生兒由于免疫器官發(fā)育不完全，免疫力較成年人低，因此一旦發(fā)生SA感染對(duì)于臨床治療是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。

首先，就本研究的標(biāo)本分布情況來(lái)看，該院新生兒送檢標(biāo)本主要為呼吸道來(lái)源標(biāo)本(86.25%)，而無(wú)菌體液、血培養(yǎng)標(biāo)本(3.54%)較少。這也符合臨床上新生兒肺部感染較其他感染更為多見(jiàn)的情況[7-8]。但是需要關(guān)注的是由于呼吸道標(biāo)本受影響因素較多，很難保證標(biāo)本不被患兒口腔或者上呼吸道定值菌的污染，因此醫(yī)生在臨床診斷時(shí)還應(yīng)該結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查手段綜合分析，不能僅僅根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果而下診斷。

表3 MRSA與MSSA藥敏統(tǒng)計(jì)表 Tab.3 The drug sensitivity statistics of MSSA and MRSA

目前國(guó)內(nèi)CARSS網(wǎng)和CHINET兩大耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)每年均對(duì)SA進(jìn)行監(jiān)測(cè)并報(bào)告，但是并未將新生兒標(biāo)本單獨(dú)例出來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)報(bào)告。四川省及宜賓地區(qū)關(guān)于新生兒SA感染及治療的相關(guān)報(bào)道也較少。在本研究的新生兒科2012—2017年6年間共送檢各類細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本25543份，檢出SA 509株，檢出率為1.99%；檢出MRSA 102株檢出率為0.40%，MRSA總體占比為20.04%，2012—2017年間該院新生兒科MRSA占比除2012年僅為11.43%外，其余5年均在20%左右。2015年全國(guó)MRSA平均占比35.8%，四川地區(qū)為26.7%[6]?？梢?jiàn)該院新生兒MRSA占比較全國(guó)及四川地區(qū)檢出率低。但是需要注意的是在全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告中的菌株來(lái)源包括各年齡段人群，未將新生兒獨(dú)立進(jìn)行分析。CHINET網(wǎng)專門對(duì)兒童醫(yī)院MRSA檢出情況進(jìn)行了報(bào)道[9]，其中復(fù)旦兒童醫(yī)院MRSA占比為24.8%，上海兒童醫(yī)院高達(dá)43.2%，遠(yuǎn)高于該院新生兒科的檢出情況。

從藥敏統(tǒng)計(jì)分析來(lái)看，除慶大霉素MSSA耐藥性(14.2%)較MRSA耐藥性(6.9%)高外，其余抗生素耐藥性均較MRSA低。MSSA對(duì)于青霉素G耐藥性高達(dá)89.6%，MSSA對(duì)于紅霉素的耐藥性也高達(dá)50%，因此青霉素G和紅霉素均不能夠作為該科新生兒SA感染經(jīng)驗(yàn)用藥的首選治療藥物；對(duì)MRSA而言所有的β-內(nèi)酰胺類抗生素及含酶抑制劑抗生素都是無(wú)效的，就本研究來(lái)看MRSA對(duì)于紅霉素、克林霉素耐藥性分別為77.5%和62.7%，對(duì)于四環(huán)素耐藥性高達(dá)45.1%。對(duì)于喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素、呋喃妥因耐藥性均在10%以下，但是這些藥物對(duì)于新生兒的使用均有限制性。因此剩余有效治療藥物非常有限，結(jié)合有關(guān)專家共識(shí)及治療指南[10-11]，目前糖肽類抗生素依然是作為MRSA感染治療首選藥物，但是在選擇該藥物進(jìn)行治療時(shí)一定要考慮新生兒的病理生理學(xué)特點(diǎn)，在抗生素治療的同時(shí)積極的支持治療也是必不可少的。隨著萬(wàn)古霉素在臨床上的大量使用，國(guó)內(nèi)外已有hVISA及VISA的報(bào)道[12]，雖然在本研究的新生兒科未發(fā)現(xiàn)該類菌株，但是也應(yīng)該引起新生兒科醫(yī)生的重視。

總之，由于新生兒病理生理的特殊性，因此一旦發(fā)生疑似SA感染在獲得確切的病原學(xué)資料及藥敏報(bào)告之前，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該盡可能的提供原始標(biāo)本涂片檢查信息、同時(shí)臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合本院本科室病原性流行病學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。在治療的同時(shí)，臨床醫(yī)生及護(hù)理人員還應(yīng)該加強(qiáng)消毒管理加強(qiáng)患兒的基礎(chǔ)護(hù)理，對(duì)于發(fā)生MRSA感染的患者除規(guī)范治療外，隔離防護(hù)措施也應(yīng)該加強(qiáng)嚴(yán)防新生兒科MRSA的暴發(fā)流行。