鐘成躍 魏海利 周 輝

（聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450042）

肌層浸潤性膀胱癌為膀胱癌的主要類型之一，目前根治性膀胱切除術及雙側盆腔淋巴結清掃術為臨床本病的標準治療方法，治療效果良好。但手術屬于侵入性操作，可引起機體發(fā)生強烈的應激反應，增加手術風險，甚至影響治療效果[1-2]。選取合理有效的麻醉方式，減輕圍手術期應激反應，對保障手術順利、成功完成至關重要[3]。氣管插管全身麻醉（全麻）為肌層浸潤性膀胱癌根治性手術常用的麻醉方式，麻醉效果良好，但麻醉藥用量較多，患者術中心血管應激反應較大，且術后不良反應發(fā)生率高，不利于患者術后恢復[4-5]。近年來，全麻復合硬膜外麻醉廣泛應用于外科手術中，國內(nèi)外研究表明，該麻醉方式在保證麻醉效果的前提下，麻醉藥用量少，有助于減輕圍手術期應激反應[6-7]。麻醉還對機體的免疫狀態(tài)產(chǎn)生影響，而T淋巴細胞亞群是反映機體免疫功能的重要指標。本研究中對比觀察了46例肌層浸潤性膀胱癌患者全麻復合硬膜外麻醉對患者術中心血管應激反應及術后血清T淋巴細胞亞群水平的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①符合肌層浸潤性膀胱癌相關診斷標準[8]；②具備手術治療指征，接受根治性膀胱切除術及雙側盆腔淋巴結清掃術治療；③患者知曉本研究，并簽署同意書。

1.1.2 排除標準 ①有精神疾病史；②合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、全身感染性疾病或其他惡性腫瘤；③有麻醉禁忌證；①不能耐受手術。

1.2 病例 選取2017年1月—2018年10月在聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院手術治療、符合病例納入和排除標準的肌層浸潤性膀胱癌患者92例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組46例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、美國麻醉師協(xié)會分級、腫瘤分期比較差異無顯著性（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 方法 兩組均接受根治性膀胱切除術及雙側盆腔淋巴結清掃術治療，手術及麻醉操作均由同一組醫(yī)生嚴格按照操作規(guī)范完成。

1.3.1 對照組 采用氣管插管全麻：①麻醉誘導：肌肉注射芬太尼（河南羚銳制藥股份有限公司，國藥準字H20163127）2.0 μg/kg、異丙酚（進口藥品注冊證號：H20090131）2.0～2.5 mg/kg、咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067040）0.04 mg/kg、維庫溴銨（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20133079）0.1 mg/kg。②麻醉維持：吸入七氟醚（濟南偉都化工有限公司，國藥準字H8907129），微量泵入異丙酚、瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143315），間斷注射維庫溴銨。調(diào)整麻醉平面至T8。

1.3.2 研究組 采用全麻復合硬膜外麻醉：①先行硬膜外麻醉，肌肉注射阿托品（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準字H32021058）0.5 mg、苯巴比妥鈉（哈藥集團三精制藥有限公司，國藥準字H23021167）0.1 g，于L2～3椎間隙實施穿刺置管，注入1%利多卡因（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準字H32023258）3 ml。②全麻麻醉誘導同對照組；麻醉維持：七氟醚+1%利多卡因+0.2%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20153781）。調(diào)整麻醉平面至T8。

1.4 觀察指標 ①麻醉效果。評價標準：Ⅰ級：肌松、鎮(zhèn)痛效果良好；Ⅱ級：肌松、鎮(zhèn)痛效果尚可滿足手術需求；Ⅲ級：術中需多次使用大劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；Ⅳ級：肌松、鎮(zhèn)痛不全。②手術前（T0）、手術開始后10 min（T1）、拔管后5 min（T2）心血管應激反應，包括心率、舒張壓、收縮壓。③術后恢復（蘇醒時間、恢復意識時間及術后拔管時間）情況。④不良反應（惡心、嘔吐，心動過緩，低血壓，寒戰(zhàn)，術后躁動）發(fā)生情況。⑤手術前、術后3 h血清T淋巴細胞亞群水平，包括CD3+、CD4+、CD8+。于檢測當天術前及術后3 h采集3 ml靜脈血，離心后取血清，采用美國貝克曼庫爾特CytoFLEX型流式細胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+水平。⑥術后切口感染發(fā)生率，切口感染診斷參照美國感染病學會制定的相關標準[9]。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0軟件，計量資料以 表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示，采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 麻醉效果 對照組Ⅰ級13例（28.26%），Ⅱ級14例（30.43%），Ⅲ級15例（32.61%），Ⅳ級4例（8.70%）。研究組Ⅰ級21例（45.65%），Ⅱ級18例（39.13%），Ⅲ級7例（15.22%），Ⅳ級0例。兩組麻醉效果比較，研究組優(yōu)于對照組（u=2.512，P＜0.05）。

2.2 心血管應激反應 T0期，研究組心率、舒張壓及收縮壓與對照組比較差異均無顯著性（P＞0.05）。T1期，兩組心率均較T0期升高，但研究組低于對照組；舒張壓均較T0期降低，但研究組高于對照組，研究組收縮壓較T0時降低，而對照組較T0時升高，研究組收縮壓低于對照組（P＜0.05）；T2期，研究組心率、舒張壓及收縮壓值恢復至T0期水平，對照組與T0期比較仍存在明顯差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術期心血管應激反應對比()

表2 兩組圍手術期心血管應激反應對比()

注：與同組T0時比較：*P＜0.05

時間 組別 例數(shù)（例） 心率（次/min） 舒張壓（mmHg） 收縮壓（mmHg）T0 研究組 46 76.38±4.75 76.13±5.94 131.69±5.38對照組 46 75.62±4.96 75.42±5.58 130.42±5.73 t值 0.751 0.591 1.233 P值 0.455 0.556 0.220 T1 研究組 46 81.24±5.96* 68.75±5.46* 127.68±4.87*對照組 46 86.71±5.28* 64.37±4.92* 138.52±4.76*t值 4.659 4.042 10.796 P值 0.000 0.000 0.000 T2 研究組 46 77.29±4.51 74.27±5.60* 130.29±5.17*對照組 46 82.06±5.07* 69.52±5.16* 135.42±5.08*t值 4.768 4.231 4.800 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 術后恢復情況 兩組術后蘇醒時間、恢復意識時間、術后拔管時間等比較，研究組均較對照組短（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后恢復情況比較(n=46，，min)

表3 兩組術后恢復情況比較(n=46，，min)

組別 蘇醒時間 恢復意識時間 術后拔管時間研究組 5.12±2.46 07.84±3.16 08.35±3.17對照組 8.73±3.69 11.98±3.75 14.60±4.72 t值 5.521 5.726 7.456 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 血清T淋巴細胞亞群水平 術后3 h，兩組血清CD8+水平與手術前無顯著差異（P＞0.05）；兩組血清CD3+、CD4+水平均較手術前降低［研究組CD3+的降低無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）］，但研究組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.5 不良反應發(fā)生情況 兩組不良反應總發(fā)生率比較，研究組（8.70%）較對照組（23.91%）低（P＜0.05）。見表5。

2.6 術后切口感染發(fā)生情況 研究組發(fā)生術后切口感染2例，總發(fā)生率為4.35%（2/46例）；對照組發(fā)生術后切口感染8例，總發(fā)生率為17.39%（8/46例）。研究組術后切口感染發(fā)生率較對照組低（χ2=4.039，P=0.045）。

表4 兩組手術前后血清T淋巴細胞亞群水平比較(，%)

表4 兩組手術前后血清T淋巴細胞亞群水平比較(，%)

注：與同組手術前比較：*P＜0.05

CD3+手術前 術后3 h 手術前 術后3 h 手術前 術后3 h研究組 46 65.58±5.72 63.71±4.24* 42.59±5.16 40.21±4.36* 25.63±6.94 26.13±7.12對照組 46 66.34±6.20 60.29±4.07* 43.02±5.34 37.38±4.13* 25.17±6.65 26.58±6.87 t值 0.635 3.947 0.393 3.196 0.325 0.309 P值 0.527 0.000 0.695 0.002 0.746 0.758 CD8+例數(shù)（例）組別CD4+

表5 兩組不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

3 討 論

膀胱癌為泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，肌層浸潤性膀胱癌是較常見的類型。根治性膀胱切除術及雙側盆腔淋巴結清掃術作為肌層浸潤性膀胱癌的標準療法，在抑制腫瘤進展、延長生存期、改善生存質(zhì)量方面具有重要作用。在麻醉方式選擇方面，以氣管插管全麻最為常用。研究表明，不同麻醉方式對患者術中應激反應抑制水平不同，選擇合理有效的麻醉方式有助于減輕術中應激反應，減少術中危險[10]。有報道顯示，全麻雖可抑制術中應激反應，但麻醉用藥劑量較大，對患者免疫系統(tǒng)影響較大，可能增加術后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生風險，不利于患者術后恢復[11]。王斌等[12]在腹腔鏡直腸癌根治術中應用全麻復合硬膜外麻醉，可進一步減少術中心排血量，抑制外周血管阻力等的大幅波動。陳宏福等[13]研究也表明，應用全麻復合硬膜外麻醉有助于婦科腹腔鏡手術術中血流動力學穩(wěn)定。本研究將全麻復合硬膜外麻醉應用于部分肌層浸潤性膀胱癌患者根治性膀胱切除術及雙側盆腔淋巴結清掃術治療中，結果顯示，手術開始后10 min（T1）時兩組心率均較T0期升高，但研究組低于對照組，舒張壓均較T0期降低，但研究組高于對照組（P＜0.05），收縮壓在研究組下降而在對照組升高，但研究組低于對照組，更接近于術前水平；且拔管后5 min（T2）時研究組心率、舒張壓及收縮壓值基本恢復至手術前（T0期）水平。表明全麻復合硬膜外麻醉在抑制根治性膀胱切除術及雙側盆腔淋巴結清掃術術中心血管應激反應方面具有顯著優(yōu)勢，有助于減少術中危險，使手術順利完成。其原因可能為：①硬膜外麻醉可對阻滯平面以下脊髓背根神經(jīng)中交感、副交感神經(jīng)進行有效阻斷，抑制下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸興奮，利于抑制應激反應；②硬膜外麻醉可促使阻滯平面以下血管舒張，有效降低血管阻力，促進外周血流狀態(tài)改善，從而抑制術中心血管應激反應；③全麻復合硬膜外麻醉可減少全麻藥物用量，有助于減少循環(huán)系統(tǒng)不良反應，維持血壓、心率平穩(wěn)；④全麻復合硬膜外麻醉可阻斷心交感神經(jīng)，降低心臟負荷，從而降低手術及麻醉對心排血量的影響[14-15]。

本研究結果還顯示，研究組麻醉效果明顯優(yōu)于對照組，且研究組術后蘇醒時間、恢復意識時間、術后拔管時間均短于對照組，不良反應總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）?？梢娙閺秃嫌材ね饴樽砟茱@著提高麻醉效果，降低不良反應發(fā)生率，能有效縮短術后蘇醒、恢復意識、術后拔管等時間。

麻醉阻滯還可抑制細胞免疫，患者術后短時間內(nèi)免疫功能處于低水平狀態(tài)，機體抵抗致病菌入侵的能力降低，易導致感染發(fā)生[16]。T淋巴細胞亞群可反映機體的免疫功能，在免疫功能受損時主要表現(xiàn)為CD3+、CD4+水平降低，CD8+水平增高，其中CD3+及CD4+水平降低可刺激免疫抑制因子分泌，降低免疫功能，CD8+則對免疫應答具有抑制作用[17-18]。本研究結果顯示，兩組術后3 h血清CD3+、CD4+水平均低于手術前，CD8+水平無明顯變化，但研究組血清CD3+、CD4+水平高于對照組，且研究組術后切口感染發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），提示患者術后免疫功能降低，而采用全麻復合硬膜外麻醉對患者術后免疫功能影響較小，能有效降低術后切口感染發(fā)生風險，有助于促進患者術后恢復。

綜上，肌層浸潤性膀胱癌患者根治性膀胱切除術及雙側盆腔淋巴結清掃術術中采用全麻復合硬膜外麻醉，能顯著提高麻醉效果，降低術中心血管應激反應，有效縮短患者術后蘇醒、拔管及意識恢復時間，降低麻醉不良反應發(fā)生率，且對患者術后免疫功能影響較小，能降低術后切口感染發(fā)生率，有助于促進患者恢復，是一種安全有效的麻醉方法。