鼠神經(jīng)生長因子與川芎嗪注射液聯(lián)合頭部亞低溫治療對缺血缺氧性腦病新生兒血清MBP和GFAP水平的影響

丁澤卿 李小娟

（1.河南省周口市川匯區(qū)中醫(yī)院兒科，河南 周口 466000；2.河南省安陽市第二人民醫(yī)院兒科，河南 安陽 455000）

缺血缺氧性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）以中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常為主要癥狀，若未及時處理，可引起腦癱、癲癇等后遺癥，且后遺癥發(fā)生率高達35%[1]，對新生兒生長發(fā)育及生命健康造成嚴重威脅。目前，針對HIE新生兒，臨床尚無完整統(tǒng)一的治療方法，主要通過頭部亞低溫、干細胞移植、高壓氧等方法進行治療。頭部亞低溫以物理方法將患者體溫降低至預期水平，以起到保護腦細胞、治療疾病的目的。鼠神經(jīng)生長因子為臨床常用藥物，在促進中樞神經(jīng)元生長、發(fā)育、修復再生等方面具有重要價值。川芎嗪注射液對于腦栓塞、腦血栓、腦供血不足等閉塞性腦血管疾病具有良好療效。近年研究發(fā)現(xiàn)，血清髓鞘堿性蛋白（MBP）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）水平變化均能反映腦損傷嚴重程度[2-3]。本研究中通過觀察鼠神經(jīng)生長因子與川芎嗪注射液聯(lián)合頭部亞低溫治療后HIE新生兒康復進程及血清MBP、GFAP水平變化，以評估其治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標準 ①病例納入標準：符合HIE診斷標準[4]；娩出后1 min內(nèi)Apgar評分不足3分；新生兒家屬知情同意本研究。②病例排除標準：母體宮內(nèi)感染的患兒；宮內(nèi)感染、顱內(nèi)出血者；合并先天畸形、先天代謝性疾病的患兒；對本研究藥物過敏患兒。

1.2 病例 選取2017年1月—2019年1月河南省安陽市第二人民醫(yī)院收治且符合病例納入和排除標準的123例HIE新生兒，隨機數(shù)字表法分為3組，每組41例。亞低溫對照組男21例，女20例；胎齡36～42周，平均（38.79±0.78）周；體質(zhì)量2.05～4.51 kg，平均（3.58±0.25）kg；病情嚴重程度[5]：9例重度，18例中度，14例輕度；亞低溫+川芎嗪組男22例，女19例；胎齡36～41周，平均（38.62±0.85）周；體質(zhì)量2.23～4.45 kg，平均（3.34±0.37）kg；病情嚴重程度：8例重度，19例中度，14例輕度；觀察組男23例，女18例；胎齡36～41周，平均（38.52±0.91）周；體質(zhì)量2.24～4.35 kg，平均（3.29±0.42）kg；病情嚴重程度：6例重度，20例中度，15例輕度。3組在胎齡、體質(zhì)量、病情嚴重程度、性別等方面比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.3 方法 ①3組均行常規(guī)對癥治療，包括控制血壓，限制液體輸入量，糾正水、電解質(zhì)失衡，維持動脈血氣，降低顱內(nèi)壓，營養(yǎng)支持治療，呼吸支持等。②亞低溫對照組給予頭部亞低溫治療，用降溫帽包裹新生兒頭部，放置體溫探頭于新生兒前額中心，啟動并控制降溫儀，使其保持在6～12 ℃，通過飛利浦多功能監(jiān)護儀測定新生兒皮膚溫度、直腸溫度，體表溫度控制在33～34 ℃，直腸溫度控制在34.5～35 ℃，低溫治療持續(xù)72 h。然后利用遠紅外輻射加溫床復溫，速率設置為0.5 ℃/2 h。③亞低溫+川芎嗪組給予頭部亞低溫聯(lián)合川芎嗪注射液治療，頭部亞低溫治療方法同亞低溫對照組，同時靜脈滴注川芎嗪注射液（黑龍江福和華星制藥集團股份有限公司，國藥準字H20056623）5～8 mg/kg +30 ml質(zhì)量分數(shù)為10%的葡萄糖溶液，1次/d，連續(xù)治療14 d。④觀察組給予頭部亞低溫聯(lián)合川芎嗪注射液和鼠神經(jīng)生長因子治療，頭部亞低溫、川芎嗪注射液治療方法同亞低溫+川芎嗪組，同時肌內(nèi)注射鼠神經(jīng)生長因子（商品名恩經(jīng)復，廈門未名生物醫(yī)藥有限公司，國藥準字s20171207）18 μg/次，1次/d，連續(xù)治療14 d。

1.4 療效判定標準[6]經(jīng)治療后肌張力及原始反射恢復至正常水平，對外界刺激反應顯著，無易激惹現(xiàn)象為顯效；經(jīng)治療新生兒肌張力及原始反射趨于正常水平，對外界刺激反應一般，無易激惹現(xiàn)象為有效；經(jīng)治療各項臨床癥狀及體征均無明顯變化為無效。

1.5 觀察指標 ①治療14 d后治療效果。有效率與顯效率之和為總有效率。②神經(jīng)反射恢復時間、意識恢復時間、肌張力恢復時間。肌張力恢復評估標準：參照改良Ashworth分級標準評估，待患兒肌張力恢復至0級時即為肌張力恢復。意識恢復評估標準：瞳孔恢復正常，無擴大或縮小，意識遲鈍、嗜睡、昏迷等癥狀消失，對外界特定環(huán)境刺激偶可作出有目的的動作或情感反應。③新生兒神經(jīng)行為。于治療前、治療3、14 d后，通過新生兒20項行為神經(jīng)評分法（NBNA）[7]評估3組新生兒神經(jīng)行為，包含被動肌張力、原始反射、行為能力、主動肌張力、一般狀況等項目，分值越高提示新生兒腦損傷程度越輕。④腦神經(jīng)功能恢復情況。于治療前、治療3、14 d后通過智力發(fā)育指數(shù)（MDI）[8]、心理運動發(fā)育指數(shù)（PDI）[9]評估3組新生兒腦神經(jīng)功能恢復情況，分值越高提示新生兒腦神經(jīng)功能恢復越好。⑤于新生兒開始治療前1～2 d內(nèi)、治療3、14 d后抽取3 ml股靜脈血，離心（3 000 r/min）取上清液，保存于-80 ℃環(huán)境中。應用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測3組血清MBP、GFAP水平，上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供試劑、試劑盒。⑥不良反應。

1.6 統(tǒng)計學處理 以SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)（百分數(shù)）表示，采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；檢驗水準a=0.05。

2 結 果

2.1 臨床治療效果 治療14 d后，觀察組顯效21例，有效18例，無效2例，總有效率95.12%。亞低溫+川芎嗪組顯效14例，有效17例，無效10例，總有效率75.61%。觀察組顯效12例，有效16例，無效13例，總有效率為68.29%。3組總有效率差異有顯著性，以觀察組最高，亞低溫對照組最低（P＜0.05）。見表1。

表1 3組治療效果比較[n=41，例（%）]

2.2 臨床癥狀改善情況 治療14 d后，3組肌張力恢復時間、神經(jīng)反射恢復時間、意識恢復時間相比，觀察組短于亞低溫對照組和亞低溫+川芎嗪組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組臨床癥狀改善情況比較(n=41，，d)

表2 3組臨床癥狀改善情況比較(n=41，，d)

注：與觀察組比較：*P＜0.05；與亞低溫+川芎嗪組比較：#P＜0.05

組別 肌張力恢復時間 意識恢復時間 神經(jīng)反射恢復時間觀察組 8.28±1.68** 3.22±1.28** 8.64±1.19**亞低溫+川芎嗪組 10.14±1.53** 4.87±0.65** 9.65±1.71**亞低溫對照組 11.52±1.46*# 7.37±1.04*# 11.24±1.06*#F值 44.574 49.546 41.828 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 NBNA、PDI、MDI評分 3組治療前PDI、NBNA、MDI評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3、14 d后觀察組PDI、NBNA和MDI評分均高于亞低溫對照組和亞低溫+川芎嗪組，且亞低溫+川芎嗪組PDI、NBNA和MDI評分高于亞低溫對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 血清MBP和GFAP水平 3組治療前血清MBP和GFAP水平相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3 d后、14 d后觀察組血清MBP水平低于亞低溫對照組和亞低溫+川芎嗪組（P＜0.05），且亞低溫+川芎嗪組低于亞低溫對照組（治療3 d后，P＜0.05）；治療后14 d觀察組血清GFAP水平低于亞低溫對照組和亞低溫+川芎嗪組（P＜0.05）。見表4。

表3 3組NBNA、PDI和MDI評分比較(n=41，分)

表3 3組NBNA、PDI和MDI評分比較(n=41，分)

注：與觀察組比較：*P＜0.05；與亞低溫+川芎嗪組比較：#P＜0.05；與本組治療3 d后比較：△P＜0.05

PDI治療前 治療3 d后 治療14 d后 治療前 治療3 d后 治療14 d后觀察組 29.72±1.98 32.04±2.03 38.21±2.69△ 63.63±7.07 78.42±5.68 92.38±6.35△亞低溫+川芎嗪組 29.34±2.02 31.56±1.88 35.44±2.03*△ 64.18±6.46 75.21±6.27* 82.34±5.71*△亞低溫對照組 28.94±2.46 30.25±2.33*# 33.51±2.91*#△ 64.52±6.99 70.26±5.31*# 79.23±6.16*#△F值 1.332 8.070 34.628 0.176 20.833 52.400 P值 0.268 0.000 00.000 0.838 00.000 00.000組別 NBNA MDI治療前 治療3 d后 治療14 d后觀察組 67.31±7.67 78.81±5.59 91.40±6.72△亞低溫+川芎嗪組 66.57±6.69 73.45±6.05* 82.28±6.33*△亞低溫對照組 65.70±7.22 71.07±6.38*# 80.35±6.93*#△F值 0.513 17.808 32.154 P值 0.600 00.000 00.000組別

表4 3組血清MBP和GFAP水平比較(n=41，)

表4 3組血清MBP和GFAP水平比較(n=41，)

注：與觀察組比較：*P＜0.05；與亞低溫+川芎嗪組比較：#P＜0.05；與本組治療3 d后比較：△P＜0.05

組別 MBP（μg /L） GFAP（ng/L）治療前 治療3 d后 治療14 d后 治療前 治療3 d后 治療14 d后觀察組 24.91±5.32 10.33±3.44 5.50±2.64△ 110.64±36.55 85.26±24.82 69.61±28.74△亞低溫+川芎嗪組 23.89±5.67 12.18±4.23* 7.01±2.33*△ 110.33±36.74 88.47±25.51 77.06±25.66*△亞低溫對照組 23.16±6.05 14.46±4.08*# 8.07±2.87*#△ 109.57±37.12 93.03±24.16 85.48±26.59*△F值 0.979 11.351 9.943 0.009 1.013 3.538 P值 0.379 0.000 0.000 0.991 0.366 0.032

2.5 不良反應 觀察組有2例惡心，1例嘔吐,不良反應發(fā)生率為7.3%。亞低溫對照組未發(fā)現(xiàn)不良反應。亞低溫+川芎嗪組出現(xiàn)1例惡心，1例嘔吐，不良反應發(fā)生率為4.9%。3組間不良反應發(fā)生率差異無顯著性（χ2=2.919，P=0.232）。

3 討 論

HIE是新生兒窒息后常見并發(fā)癥之一，發(fā)病機制復雜，一般認為與興奮性氨基酸毒性、氧自由基損傷、能量代謝障礙相關[10]。HIE發(fā)生時，可出現(xiàn)腦組織缺血缺氧，隨病情不斷進展，可出現(xiàn)線粒體氧化損傷，氧自由基大量生成、神經(jīng)元能量缺乏等現(xiàn)象，進而導致細胞內(nèi)鈣離子超載，加重腦組織應激損傷，大量炎性細胞因子產(chǎn)生，炎癥反應逐步擴大，最終導致腦細胞變性或壞死[11]。既往臨床多采用鈣離子拮抗劑、氧自由基清除、神經(jīng)營養(yǎng)劑等措施，在緩解臨床癥狀、延緩病情進展等方面具有一定作用，但長期療效不佳，預后較差。

頭部亞低溫治療為臨床常用治療手段，可增強腦組織對缺血耐受力，降低腦細胞新陳代謝，減少耗氧量，抑制氧自由基、一氧化氮生成，從而抑制神經(jīng)細胞凋亡。研究顯示， HIE發(fā)生6 h內(nèi)予以頭部亞低溫治療可最大程度發(fā)揮神經(jīng)細胞功能保護作用[12]。但由于亞低溫治療無法修復已損害神經(jīng)細胞，故需聯(lián)合相應藥物治療[13]。鼠神經(jīng)生長因子具有促神經(jīng)突起再生長、營養(yǎng)神經(jīng)元的雙重生物學作用，可促使損傷神經(jīng)纖維生長，形成功能性連接，增加損傷神經(jīng)細胞存活率；且可通過刺激多種信號傳導途徑，調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞基因轉錄，提高其生物活性。同時鼠神經(jīng)生長因子與人體神經(jīng)生長因子存在高度同源性，故在營養(yǎng)周圍神經(jīng)、修復損傷神經(jīng)元、緩解臨床癥狀及體征等方面具有良好療效。目前，頭部亞低溫治療聯(lián)合鼠神經(jīng)生長因子治療HIE效果已得到臨床肯定[14]。川芎嗪注射液可通過建立線粒體ATP敏感性K+通道，促使K+內(nèi)流，減少跨膜電位差，使膜去極化，阻礙Ca2+內(nèi)流，從而減少線粒體內(nèi)Ca2+超載現(xiàn)象[15]。川芎嗪注射液還可通過降低缺血部位血管內(nèi)皮細胞黏附分子水平，改善血液微循環(huán)[16]。本研究結果顯示，觀察組治療后臨床總有效率及PDI、NBNA、MDI評分均高于亞低溫對照組和亞低溫+川芎嗪組，肌張力恢復時間、神經(jīng)反射恢復時間、意識恢復時間均短于亞低溫對照組和亞低溫+川芎嗪組（P＜0.05），充分說明鼠神經(jīng)生長因子與川芎嗪注射液聯(lián)合頭部亞低溫可提高HIE新生兒治療效果，改善臨床癥狀，保護神經(jīng)功能。

MBP是中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要蛋白質(zhì)，正常情況下其水平較低，一旦中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)病變并損傷髓鞘時，MBP水平可快速升高[17]。GFAP為中樞神經(jīng)系統(tǒng)表達蛋白。腦組織缺血缺氧可刺激星形膠質(zhì)細胞生成大量GFAP，進而刺激祖細胞分裂，生成新型星形膠質(zhì)細胞。星形膠質(zhì)細胞的過度增生可影響神經(jīng)細胞修復及再生，不利于HIE新生兒神經(jīng)功能恢復[18]。鄧祖群等[19]研究顯示，GFAP水平隨HIE新生兒病情嚴重程度增加而升高。本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后血清MBP、GFAP水平低于亞低溫對照組和亞低溫+川芎嗪組（P＜0.05），充分說明鼠神經(jīng)生長因子與川芎嗪注射液聯(lián)合頭部亞低溫治療具有協(xié)同增效作用，可減輕腦組織損傷，延緩病情進展。同時這3種治療方案均具有較高安全性。

綜上可知，鼠神經(jīng)生長因子與川芎嗪注射液聯(lián)合頭部亞低溫治療可降低HIE新生兒血清MBP、GFAP水平，改善臨床癥狀，保護神經(jīng)功能，提高治療效果，且安全性較高，其具體作用機制有待臨床多中心、大樣本研究證實。