胡光欣 李奔 趙停婷 馬列 徐清斌 劉志軍 仇玉民

冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變是目前經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的難點及熱點。隨著介入治療器械的革新，導絲的升級，逆向技術(shù)的發(fā)展，CTO手術(shù)成功率逐漸增高［1-5］。逆向技術(shù)的產(chǎn)生源于CTO病變的病理和影像學特點，即多數(shù)CTO病變都存在前向或逆向的側(cè)支循環(huán)，利用導絲通過側(cè)支逆向穿過CTO病變進入正向指引導管中，進而體外化，可明顯提高手術(shù)成功率［6］。在多數(shù)注冊研究中，CTO手術(shù)失敗的主要原因為導絲不能通過CTO病變或因手術(shù)并發(fā)癥終止手術(shù)［7-9］。本研究分析了近2年內(nèi)寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院行逆向技術(shù)CTO-PCI的患者，總結(jié)經(jīng)驗教訓，以便更好地提高技術(shù)水平，服務(wù)于臨床。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析自2016年12月至2018年12月寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院行逆向技術(shù)CTO-PCI患者。納入標準：手術(shù)中使用逆向技術(shù)的所有CTO-PCI患者，包括直接使用逆向技術(shù)或正向技術(shù)失敗后轉(zhuǎn)為逆向技術(shù)。排除標準：使用正向技術(shù)成功的CTO患者，包括正向夾層再進入（antegrade dissection reentry，ADR）技術(shù)。

1.2 手術(shù)策略

1.2.1 圍術(shù)期用藥 所有患者術(shù)前均給予負荷劑量阿司匹林300 mg，氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg，術(shù)中應(yīng)用肝素100 U/kg，每1 h追加肝素2000 U或監(jiān)測活化凝血時間（activated coagulation time，ACT）維持在250～350 s。術(shù)后長期給予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg（術(shù)后第1個月150 mg）、每日1次或替格瑞洛90 mg、每日2次。

1.2.2 PCI術(shù) 穿刺入徑：雙側(cè)橈動脈，右側(cè)橈動脈＋右側(cè)股動脈，雙側(cè)股動脈。鞘管選擇：使用6 F、7 F橈動脈或股動脈鞘。指引導管：左冠狀動脈多使用6 F或7 F EBU3.5、EBU3.75指引導管，右側(cè)冠狀動脈使用SAL0.75、SAL1.0、AL0.75、AL1.0、JL3.5指引導管。導絲選擇：工作導絲多使用Sion、Sion blue、Runthrough等。CTO導絲使用：Sion、Fielder XT、Fielder XTR、Fielder FC、Miracle3、Miracle6、Gaia1、Gaia2、Gaia3、Conquest pro、Conquest pro8-20等。微導管：Corsair 135 cm、Corsair 150 cm、Finecross 130 cm、Finecross150 cm、Caravel。球囊選擇：預(yù)擴張球囊直徑小于靶血管直徑的0.5～1.0 mm，一般為2.0～2.5 mm，常規(guī)預(yù)擴張球囊無法通過時選擇直徑更小的球囊（1.0 mm、1.25 mm或1.5 mm），反向控制性前向與逆向內(nèi)膜下尋徑（reverse controlled anterograde and retrograde subintimal tracking，rCART）多使用2.0～2.5 mm球囊。支架選擇：與靶血管直徑比為（1～1.1），長度均超過病變近端和遠端的2～3 cm或參照血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）測量結(jié)果選擇。

1.3 記錄資料及相關(guān)定義

收集患者病歷一般資料，包括姓名、性別、年齡，危險因素如高血壓病、糖尿病、吸煙史、既往心肌梗死及PCI病史及冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）史，血脂情況，冠狀動脈影像學資料及手術(shù)資料等。

CTO病變是指閉塞血管前向血流心肌梗死溶栓治療試驗（thrombo lysisinmyocardia linfarction，TIMI）血流分級0級，且閉塞時間至少3個月。采用J-CTO評分評估病變的復雜程度［10］，包括：（1）近端纖維帽圓鈍；（2）迂曲角度大于45°；（3）閉塞段長度大于20 mm；（4）CTO病變中出現(xiàn)鈣化；（5）前次手術(shù)失敗。以上五項各1分，并將病變分為容易（0分）、一般（1分）、困難（2分）、非常困難（3分以上）。使用CC分級評估CTO側(cè)支循環(huán)［11］：（1）CC 0級為不連續(xù)的細小側(cè)支；（2）CC 1級為分支狀側(cè)支直徑＜300 μm；（3）CC 2級為連續(xù)分支樣側(cè)支直徑＞400 μm。CTO病變逆向技術(shù)主要并發(fā)癥包括：靶血管夾層或破裂，側(cè)支血管破裂，需要心包穿刺引流的心臟壓塞，急性冠狀動脈血栓形成，死亡等。逆向成功標準：使用逆向技術(shù)，導絲成功通過閉塞病變，支架置入術(shù)后血流達TIMI血流分級Ⅲ級，最小管腔直徑狹窄到小于30%。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。正態(tài)分布計量資料用均數(shù)＋標準差表示，非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

CTO-PCI患者47例，包括成功組患者32例，失敗組患者15例。兩組患者在年齡、男性、體重指數(shù)、吸煙史、高血壓病、糖尿病、既往PCI史、CABG史、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）及多支病變等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者側(cè)支循環(huán)的影像學特征比較

失敗組平均J-CTO評分較高為（2.73±0.6）分，成功組為（2.34±0.6）分，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.043），且失敗組中J-CTO評分≥3分比例顯著高于成功組（80.0%比34.4%，P=0.040），但J-CTO評分2分顯著低于成功組（13.3%比59.4%，P=0.030）。右冠狀動脈為主要靶血管（36/47，76.6%），逆向側(cè)支中高達91.4%（43/47）的患者選用室間隔支。失敗組中CC分級0級顯著高于成功組（46.7%比9.4%，P=0.040），差異有統(tǒng)計學意義。失敗組中閉塞近端成刀割狀患者比例高于成功組（66.7%比37.5%，P=0.062），但差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者在靶血管，閉塞長度大于20 mm、閉塞段迂曲大于45°、閉塞段鈣化、既往嘗試失敗等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表2）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者側(cè)支循環(huán)的影像學特征［例（%）］

2.3 兩組患者手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

失敗組中33.3%患者直接使用逆向技術(shù)，66.7%患者因前向技術(shù)失敗轉(zhuǎn)為逆向技術(shù)。而成功組中直接逆向為12.5%，前向失敗轉(zhuǎn)逆向占87.5%。失敗組中rCART的使用率（20.0%比65.6%，P=0.005）、延長導管使用比例（6.7%比53.1%，P=0.002）顯著低于成功組，差異均有統(tǒng)計學意義。失敗組與成功組IVUS在逆向技術(shù)CTO-PCI使用率比較（13.3%比18.8%，P=0.645）、對比劑用量比較［220（140，300）ml比252（140，450）ml，P=0.097］，差異均無統(tǒng)計學意義（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率［例（%）］

失敗組患者中并發(fā)癥總體高于成功組，其中1例患者出現(xiàn)靶血管夾層（AL1.0指引導管所致），使用“乒乓技術(shù)”置入支架。1例患者出現(xiàn)間隔支破裂，成功使用凝膠海綿封堵。1例患者出現(xiàn)心臟壓塞，行心包穿刺引流術(shù)。成功組患者中1例患者逆向成功后出現(xiàn)間隔支對比劑滲漏，使用脂肪顆粒成功栓塞。

2.4 逆向技術(shù)開通CTO失敗原因

使用逆向技術(shù)共47例，失敗15例。15例失敗患者中逆向?qū)Ыz不能通過側(cè)支4例（26.7%）；逆向?qū)Ыz未能通過CTO病變共5例（33.3%），其中包括2例直接rCART失敗，1例IVUS引導下rCART失敗，1例IVUS引導下未能找到CTO開口失敗，1例因閉塞段嚴重鈣化導絲未能通過；3例（20.0%）因微導管不能通過CTO病變失??；2例（13.3%）因并發(fā)癥終止手術(shù)，其中包括1例（6.7%）因術(shù)中逆向Knuckle導絲后出現(xiàn)心臟壓塞終止手術(shù)，另1例因間隔支破裂，使用凝膠海綿封堵后失去逆向通路；1例患者因腰椎疾病不能堅持手術(shù)。

3 討論

逆向技術(shù)治療CTO病變已經(jīng)逐漸成為重要的手術(shù)方式之一。該技術(shù)對冠狀動脈介入醫(yī)師要求較高，且手術(shù)時間較長，對比劑用量較多。本研究中，使用逆向技術(shù)患者總體J-CTO平均評分為（2.54±0.6）分，手術(shù)難度相對較高，IVUS在逆向技術(shù)CTO-PCI平均使用率為17%，對比劑平均用量為236 ml，總體逆向手術(shù)成功率為68.1%（32/47）。與既往許多注冊研究類似，逆向失敗組患者平均年齡較成功組高，側(cè)支循環(huán)差［12-13］，如本研究中逆向失敗組CC分級0級占比達46.7%。本中心CABG術(shù)后CTO患者均使用正向技術(shù)開通，未納入本研究中。既往研究資料顯示，77.8%患者逆向失敗是由于導絲不能通過側(cè)支［14］。在本研究中，分析逆向失敗原因，導絲不能通過側(cè)支僅占26.7%；33.3%逆向失敗是由于逆向?qū)Ыz未能通過CTO病變；20.0%是由于逆向微導管不能通過CTO病變；13.3%因手術(shù)并發(fā)癥而不能不終止手術(shù)。

本研究逆向技術(shù)CTO-PCI患者中，80.9%患者首先嘗試正向，正向失敗后轉(zhuǎn)為逆向，19.1%患者則直接啟動逆向技術(shù)，考慮與患者雙向造影結(jié)果，如近端纖維帽特點，遠端血管直徑，是否鈣化、迂曲、分叉、逆向側(cè)支、手術(shù)策略、術(shù)者技術(shù)水平及經(jīng)驗等因素有關(guān)。目前，rCART已經(jīng)成為逆向CTO-PCI的重要組成部分，本研究中，成功組中65.6%患者使用rCART，53.1%患者使用延長導管（GuidezillaTM）。使用延長導管輔助下rCART有效地改進了rCART，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效率。分析其優(yōu)勢如下：增強正向指引導管的支撐力及器械的輸送性；縮短逆向?qū)Ыz及微導管與正向指引導管之間的距離；以延長導管為目標，逆向穿刺更為易行；作為臨時通道維持正向內(nèi)膜下假腔，并減少逆向?qū)Ыz行走進入分支可能［15-17］。

本研究中對使用IVUS的逆向技術(shù)CTO-PCI患者進行分析，左前降支IVUS使用率高于右冠狀動脈（42.8%比22.2%），考慮與血管特點有關(guān)。當逆向?qū)Ыz通過左前降支開口或其分支病變時，使用IVUS可確保導絲位于真腔，避免左主干夾層及重要分支閉塞［10，18-19］。本研究中，2例患者（13.3%）因術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥而不得不終止手術(shù)，分析原因與逆向技術(shù)所需手術(shù)時間較長（2～6 h），往往需要強支撐指引導管（如AL1.0，SAL0.75，該系列指引導管所致靶血管夾層較其他指引導管多）及手術(shù)操作方式方法等因素有關(guān)［8，20］。逆向手術(shù)對術(shù)者要求較高，需熟練使用多種強支撐指引導管及掌握多種手術(shù)技巧，同時應(yīng)掌握逆向技術(shù)常見并發(fā)癥處理技巧及應(yīng)對策略，如側(cè)支穿孔致對比劑滲漏、血管破裂、心臟壓塞及股動脈血腫等。

本研究存在一定的局限性，為單中心，非隨機對照研究。多數(shù)患者為本中心單獨術(shù)者完成（該術(shù)者CTO手術(shù)成功率達90%以上），少數(shù)患者為國內(nèi)頂尖專家手術(shù)演示完成，且樣本量相對較小，需要更大樣本量研究。

綜上所述，逆向技術(shù)CTO-PCI失敗主要原因為逆向?qū)Ыz未能通過CTO病變，逆向?qū)Ыz不能通過側(cè)支，rCART失敗，微導管不能通過CTO病變，手術(shù)并發(fā)癥終止等?？偨Y(jié)失敗的CTO病例經(jīng)驗，以利于提高逆向技術(shù)CTO-PCI的手術(shù)成功率［21-23］。