醫(yī)學模擬教學結(jié)合典型病例在婦產(chǎn)科見習課中的實踐

曾彬　李慕軍

摘 要：婦產(chǎn)科學在醫(yī)學教育中地位重要，但因各種原因，存在著教學困難。醫(yī)學模擬教學是現(xiàn)階段醫(yī)學教育的最新教學模式。在婦產(chǎn)科見習課中采用醫(yī)學模擬教學結(jié)合典型病例的方法進行教學，可以從一定程度上提高婦產(chǎn)科教學質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學模擬教學;典型病例;婦產(chǎn)科見習

婦產(chǎn)科學是研究婦女特有生理和病理的一門學科，是醫(yī)學臨床教育中的主干課程之一，在醫(yī)學教育中有著不可或缺的地位。但由于婦產(chǎn)科學內(nèi)容繁多，涉及各個年齡階段女性生殖系統(tǒng)疾病，較多醫(yī)學生對婦產(chǎn)科專業(yè)學習缺乏興趣，特別是男性學生，進而降低了婦產(chǎn)科學的整體教學效率。在醫(yī)學教育中，臨床見習課是理論知識與實踐相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)。不同于理論課的固定式集體教授模式，臨床見習課以分組教學模式為主，且教學方式相對靈活、多樣化，它是由醫(yī)學生到醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的第一步，對于打好扎實的基本理論和操作技能，培養(yǎng)正確的臨床辨證思維起到不可或缺的作用。由于婦產(chǎn)科的學科特殊性，在臨床見習課中，無論是初始的病史詢問階段，還是進而的體格檢查階段，多少都會涉及到女性患者的隱私問題，還常需要對患者隱私部位進行檢查。目前的患者都有較強的自我保護意識，且有較多潛在媒體對醫(yī)療進行監(jiān)督，患者常以保護個人隱私為由，特別是女性患者，出現(xiàn)不配合臨床教學的情況，這使得學生進行觀摩學習和實踐操作的機會越來越難實現(xiàn)，給婦產(chǎn)科臨床教學造成負面影響。因此，婦產(chǎn)科臨床教師們在不斷探索及改進婦產(chǎn)科教學方法，適應現(xiàn)階段教學模式改革，其中在婦產(chǎn)科見習課中采用醫(yī)學模擬教學結(jié)合典型病例的方法進行教學，[1]可從一定程度上提高婦產(chǎn)科教學質(zhì)量。

1 醫(yī)學模擬教學的優(yōu)勢

模擬教學著重于實踐操作能力和綜合分析能力的結(jié)合，是指教師在教學過程中，通過人為設計生動、具體、形象的情景來幫助學生認識問題、理解問題并解決問題的教學模式，它可以通過設計情境的不同，將抽象與形象思維、感性與理性認知、“學”與“教”巧妙地結(jié)合在一起，注重形象知識的表現(xiàn)和具體實踐的鍛煉。模擬教學可以在仿真情景引導下，通過實踐操作啟發(fā)思維，加深理解并記憶，提高應用力。[2]醫(yī)學模擬教學是醫(yī)學相關(guān)領(lǐng)域模擬教學的擴展及應用，指利用多種較新手段，還原臨床中的現(xiàn)實情景，為學生提供一個相對較真實的醫(yī)療環(huán)境，通過學習，可提高臨床理論知識和操作技能。我國模擬教學起步較晚，目前只有少數(shù)院校有較為成熟的訓練模式，絕大多數(shù)院校對高仿真智能模型的實踐訓練模式還處在起始階段，國內(nèi)的應用目前也僅局限于某些臨床專業(yè)課程（如內(nèi)科學、急救學等）教學和實習前的校內(nèi)培訓。[3]模擬教學作為醫(yī)學教育中一種具有協(xié)作性、實踐性、實時性、相互性的教學方法，它彌補了以往傳統(tǒng)應試教育模式的缺陷，具有一定的不可替代性。隨著醫(yī)學教學模式的不斷改進、規(guī)范化培訓和OSCE（客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試）規(guī)范的實施，越來越多的醫(yī)學院校意識到醫(yī)學模擬教學的特有的優(yōu)勢，它最明顯的優(yōu)勢是能從一定程度上緩解及彌補了教學資源的不足。[4]目前教學中我們常用到的有標準化病人（SP）和醫(yī)學模擬人。

1.1 標準化病人的應用

標準化病人是指經(jīng)過規(guī)范訓練，能較穩(wěn)定、逼真模仿臨床情況的正常人或是病人，能充分發(fā)揮模擬病人、考核者和指導者的目的。SP的定義源于國外，是通過社會招募的非醫(yī)學人士，將這些非醫(yī)學人士進行專業(yè)化的培訓，并經(jīng)認證，才能承擔教學、表演和評分的職責。國外已經(jīng)將SP 職業(yè)化，他們會有固定的工作時間和合理的報酬，還會安排定期接受繼續(xù)教育，從而保障了SP的數(shù)量及質(zhì)量。國內(nèi)一些高等醫(yī)學院在較早時間就引進了SP，但是，由于我國社會對SP 的認知度低，未形成職業(yè)化，SP 工作時間、薪酬都很有限，國內(nèi)職業(yè)的SP 數(shù)量很少，且質(zhì)量和隊伍的穩(wěn)定性欠佳。[5]這就無法滿足目前臨床教學需求，因此推廣存在一定難度。在婦產(chǎn)科見習教學中，讓學生分組進行相互模仿病人，在一定程度上可以代替標準化病人，既是對傳統(tǒng)帶教方式的一種補充和改進，也是符合我國國情的醫(yī)學模擬教學模式。[6]學生也可以通過互相發(fā)現(xiàn)錯誤，加深對疾病的理解。

1.2 醫(yī)學模擬人的應用

醫(yī)學模擬人具有仿真性、可重復操作性、直觀性、無危險性等優(yōu)勢，越來越多地被應用于醫(yī)學生的模擬教學。醫(yī)學模擬人教學可以從一定程度提高學生的學習準確性，提高學生臨床技能操作技能，縮短學生臨床適應時間等。其特有的仿真性和可重復操作性，能夠讓學生在沒有外界影響的情況下，反復進行操作練習，熟練掌握相關(guān)臨床操作技能?，F(xiàn)在常用的醫(yī)學模擬人可以進行體格檢查、心肺復蘇、各種插管及穿刺術(shù)等操作。婦產(chǎn)科相關(guān)檢查很抽象，口頭描述和親眼所見都無法體會，需要個人憑手的感覺，體會女性生殖器的位置、大小和包塊的性狀等。讓學生親自操練，并在多位病人身上實踐，才可能建立起感性認識，逐漸熟悉并掌握檢查方法。醫(yī)學實踐重要性、唯一性和不可替代性是婦產(chǎn)科臨床教學工作的特征。醫(yī)學生只通過臨床實習學習操作技能是無法達到教學的目的，更符合人文關(guān)懷的醫(yī)學模擬教學應用是大勢所趨，并逐漸成為臨床醫(yī)學實踐教學的主導模式。婦產(chǎn)科教學中，我們可以在醫(yī)學模擬人上可進行婦科體格檢查，陰道分泌物取材，陰道后穹窿穿刺，放、取環(huán)，產(chǎn)檢和分娩等模擬操作。在患者維權(quán)意識日益增強，學生臨床實踐機會減少的當下，醫(yī)學模擬人教學具有不可或缺的作用。醫(yī)學生通過在見習期間進行醫(yī)學模擬人操作，并掌握操作具體步驟與技巧后，在進入臨床實習階段，學生的自信心明顯增強，應對患者從容自信，實際操作得心應手，也可減少由于操作不當所致的失誤，減少患者痛苦。國內(nèi)的婦產(chǎn)科相關(guān)醫(yī)學模擬教學絕大多數(shù)還處于對基本操作的練習，國外的婦產(chǎn)科模擬教學的實踐甚至涵蓋產(chǎn)后出血、子癇、腹腔鏡下手術(shù)教學及訓練等，且強調(diào)團隊模擬訓練。婦產(chǎn)科危急重癥的模擬教學在目前醫(yī)療機構(gòu)資源有限的情況下，可以有效提高團隊反應效率和醫(yī)療質(zhì)量，從而保障患者的安全。[7]這在我們以后的婦產(chǎn)科教學中也可逐漸采用。

2 典型病例教學的必要性

2.1 婦產(chǎn)科病例學習獲取的困難

婦產(chǎn)科學是臨床學科，需要理論與實踐相結(jié)合，在理論課學習相應疾病后，需要進行相關(guān)病例教學，加強學生對疾病的理解及掌握。在既往的病例課教學中，存在以下問題：第一、因婦產(chǎn)科患者的特殊性，無法安排學生進行體格檢查和操作;第二、因單位教學時間有限，患者存在一定的時間不確定性，從而影響整體教學的時間;第三、因一般選取的住院患者病情相對平 穩(wěn)，學生們對于一些婦產(chǎn)科急重癥沒有得到很好的學習;第四、有些病例缺乏典型性，且治療上可能存在疑義，不能起到很好的教學示范作用;第五、有些癥狀和體征是隨著病情進展才漸漸顯露，特別是產(chǎn)科相關(guān)疾病，如異位妊娠、異常分娩、妊娠期高血壓疾病、羊水栓塞、產(chǎn)后出血等，這在學生們進行病史采集的初期是無法接觸及學習到的。

2.2 病例教學的優(yōu)勢

通過總結(jié)以往的病例教學，發(fā)現(xiàn)有一下優(yōu)勢：第一，病例教學法可以調(diào)動學生的學習主動性。教師采用了病例導入式教學，將課堂理論知識融入病例，學生從病例中學習到相關(guān)疾病的發(fā)生和進展，而不是對著課本記憶疾病的發(fā)病機理，臨床表現(xiàn)等，教師再與同學們結(jié)合所學理論進行進一步診治。病例導入式教學形象、生動，很容易吸引學生注意，讓學生學習在學習過程 中獲得滿足感，也提高了課堂的教學效果和學生的臨床思維能力。第二，病例教學法可以培養(yǎng)學生的總結(jié)能力。某些臨床癥狀不止出現(xiàn)于一種疾病上，而某些疾病會有多種臨床表現(xiàn)，如何進行辨證區(qū)分，這就需要醫(yī)學生對之前理論的學習有一定的歸納 總結(jié)能力。[8]例如，面對一位急性下腹痛的女性患者，讓學生模擬應該做的緊急處理時，學生就應該先通過了解患者發(fā)病情形，然后得出下腹痛的誘因、具體癥狀、持續(xù)時間、伴隨癥狀等，接著和其他可能出現(xiàn)的內(nèi)科、外科及婦科相關(guān)疾病進行鑒別，如急性胃腸炎、闌尾炎、胰腺炎、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、異位妊娠等，在學生模擬的過程中，教師給予相應的指導，使得學生能夠?qū)ο嗤Y狀及不同疾病進行歸納總結(jié)。第三、病例教學法可以提高學生的臨床實踐能力。醫(yī)學院校中，臨床課程教授的最終 目的都是在臨床實踐中學以致用。通過病例導入式教學，學生能夠?qū)膊∵M行理性認識，將理論聯(lián)系實踐，合理準確地對患者進行診治，而不是僅對疾病本身進行診治，并逐漸形成一種思維模式，應用在未來的臨床工作中。

2.3 典型病例教學的意義

臨床上存在很多典型病例在見習課教學中可以用于病例教學，教師可根據(jù)教學進度選擇相應臨床病例教學，使學生將所學知識同實踐結(jié)合起來。且臨床上，婦產(chǎn)科相關(guān)疾病具有一定的地域性和偶發(fā)性，臨床實踐教學機會的獲取非常難得。婦產(chǎn)科急腹癥病例也較多，不能恰巧在疾病典型癥狀發(fā)作時展現(xiàn)給學生，僅從書本獲得的理論知識，不足以填補學生對疾病的感性認識，如異位妊娠，急性盆腔炎，產(chǎn)后出血，子癇等。教師可通過選取具有代表性、針對性、真實性與教材緊密配合的典型臨床案例，對臨床資料進行全面分析、綜合總結(jié)，應用所學知識去分析、解釋疾病的臨床表現(xiàn)，結(jié)合鑒別診斷，編寫典型病例教學。[9]這不僅能夠降低學生知識獲取難度，還能有效地培養(yǎng)學生處理婦產(chǎn)科常見病的素質(zhì)和能力，從而保證了教學的統(tǒng)一性。

3 醫(yī)學模擬教學結(jié)合典型病例的應用

醫(yī)學模擬教學盡管與真實臨床情景尚有差距，但它具有訓練相對真實性、手段豐富性、內(nèi)容規(guī)范性、成本低耗性等優(yōu)點，在幫助醫(yī)學生掌握基礎操作規(guī)范方面具有特定優(yōu)勢。典型病例教學法在婦產(chǎn)科專業(yè)學生中進行應用，能夠?qū)W生的學習主動性充分調(diào)動起來，使得學生的歸納和總結(jié)能力得以培養(yǎng)，可以使得學生理解理論知識的能力得以提高，。醫(yī)學模擬教學結(jié)合典型病例的教學方法在多學科均有應用，它更有利于激發(fā)學習興趣，培養(yǎng)臨床思維，提高實踐能力，從而有效提高教學質(zhì)量。[10]醫(yī)學模擬教學結(jié)合典型病例教學的方法也漸應用在婦產(chǎn)科教學中，在提高學生臨床思維能力及操作能力上效果顯著。[11]

婦產(chǎn)科臨床教學存在很多困難，特別是婦產(chǎn)科見習課教學也存在一定的局限性，在總結(jié)既往教學不足的基礎上，不斷嘗試改進教學方法，結(jié)合新的教學模式，一定程度上有助于提高婦產(chǎn)科教學質(zhì)量，但仍需繼續(xù)探索。

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