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      空芯針穿刺活檢在乳腺導管內乳頭狀腫瘤中的診斷價值

      2019-10-15 03:52:48張永輝付芬芬張冬潔謝凌鐸褚福濤王芹芹解云濤
      中國微創(chuàng)外科雜志 2019年9期
      關鍵詞:非典型乳頭狀良性

      張 春 禹 雪 張永輝 付芬芬 張冬潔 謝凌鐸 褚福濤 栗 辰 王芹芹 徐 碩 解云濤

      (北京大學國際醫(yī)院乳腺外科,北京 102206)

      乳腺導管內乳頭狀腫瘤是常見的乳腺疾病,空芯針穿刺活檢(core needle biopsy,CNB)是臨床上常用的乳腺腫瘤術前診斷方法。由于通過破碎、細小的穿刺組織對乳頭狀病變的鑒別存在一定困難,各中心報道的穿刺活檢的準確率存在差異,因而臨床上對穿刺診斷為導管內乳頭狀腫瘤的治療策略存在爭議[1]。我科2016年9月~2018年12月共1206個病灶行超聲引導下CNB,其中活檢病理診斷導管內乳頭狀腫瘤46例(48個病灶)。本研究回顧性分析此46例資料,與手術切除的病理結果進行對比,探討CNB對導管內乳頭狀腫瘤的診斷價值,為選擇合理的治療決策提供依據。

      1 臨床資料與方法

      1.1 一般資料

      本組46例48個病灶CNB病理為導管內乳頭狀腫瘤(2例為雙側病灶),均為女性,中位年齡43歲(21~83歲)。僅表現(xiàn)為乳頭溢液4個,僅表現(xiàn)為可觸及的乳房腫物23個,同時表現(xiàn)為乳頭溢液及可觸及的乳房腫物5個,無臨床癥狀體檢超聲發(fā)現(xiàn)乳腺占位16個。乳腺彩超提示BI-RADS分類3類病灶10個,4a類病灶20個,4b類病灶15個,4c類病灶2個,5類病灶1個。乳腺超聲檢查病灶最大徑中位數1.3 cm(0.6~3.9 cm),其中0.6~0.9 cm 12個,1.0~1.9 cm 24個,2.0~2.9 cm 8個,3.0~3.9 cm 4個。

      CNB適應證:乳腺彩超提示BI-RADS分類≥3類,病變最大徑≥0.6 cm的乳腺結節(jié),排除有嚴重全身基礎疾病、凝血功能障礙、無法耐受穿刺者。

      1.2 方法

      1.2.1 CNB操作方法 仰臥位,病變側上肢上舉過頭。常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因局部浸潤麻醉。將14G巴德穿刺活檢槍刺入皮下組織,超聲引導監(jiān)視進針方向,當針尖到達腫塊邊緣時,激發(fā)活檢槍,向不同方向切割組織。為了確保穿刺的準確性,要求保持活檢槍位置,將超聲探頭先后平行和垂直于穿刺槍平面放置,2名乳腺外科醫(yī)生核實穿刺槍穿過腫瘤,鎖定屏幕,圖像截屏保存。根據標本量及肉眼外觀顏色決定病灶穿刺針數,同一病灶至少穿刺3針。穿刺針道加壓包扎30 min。穿刺活檢組織經10%甲醛液固定后送病理檢查。

      1.2.2 穿刺及手術病理結果分析 根據WHO乳腺腫瘤分類[2],導管內乳頭狀腫瘤分為良性導管內乳頭狀瘤、非典型導管內乳頭狀瘤(伴有局灶非典型增生)和導管內乳頭狀癌,其典型特征為纖維血管組織為軸心、上皮細胞增生形成密集分支的乳頭狀新生物。良性導管內乳頭狀瘤區(qū)別于導管內乳頭狀癌的診斷要點為:腺上皮下可見完整而連續(xù)的肌上皮細胞層,腺上皮增生不形成規(guī)則的篩狀結構,無壞死,細胞異型性不明顯,可見大汗腺化生。本研究穿刺及手術病理診斷均由2位經驗豐富的乳腺??撇±磲t(yī)師閱片,經免疫組織化學染色輔助檢查,確定最終診斷結果。

      1.2.3 后續(xù)處理及觀察指標 穿刺病理為導管內乳頭狀腫瘤的病變均建議行手術切除,伴有乳頭溢液者需同時切除病變導管所在區(qū)段。對于拒絕手術者,建議其密切觀察,穿刺后3~6個月首次乳腺彩超評估病灶,病變穩(wěn)定者每年評估1次,至少持續(xù)2年。

      2 結果

      所有患者均順利完成穿刺,未出現(xiàn)血腫、感染、氣胸等并發(fā)癥,穿刺點傷口愈合良好。CNB病理:良性導管內乳頭狀瘤34個(70.8%),非典型導管內乳頭狀瘤10個(20.8%),導管內乳頭狀癌4個(8.3%)。

      CNB術后處理及結果見圖1及表1。除5個良性、1個非典型導管內乳頭狀瘤拒絕手術外,其余42個病灶于CNB后4~62 d(中位時間18 d)行手術治療,分別為乳腺區(qū)段切除+腫物切除術7個,乳腺腫物切除術31個,乳腺癌保乳術2個,乳腺切除術2個。42個病灶的BI-RADS分類、CNB病理、手術病理結果見表1。穿刺病理為良性導管內乳頭狀瘤,術后惡性病變所占比例為3.4%(1/29),該病變?yōu)榻櫺詫Ч馨?;穿刺病理為非典型導管內乳頭狀瘤,術后惡性病變所占比例為44.4%(4/9),包括浸潤性導管癌2個,浸潤性乳頭狀癌2個。4個CNB診斷導管內乳頭狀癌的病變,術后病理為導管內乳頭狀癌1個,浸潤性導管癌2個,浸潤性篩狀癌1個。拒絕手術的6個病灶(6例患者)隨訪時間8~20個月,中位時間17個月,乳腺彩超提示病變大小、形態(tài)較前均無明顯變化。

      圖1 穿刺及手術病理結果

      表1 42個病灶的BI-RADS分類、CNB病理、手術病理結果

      3 討論

      與外科手術切除活檢相比,CNB具有操作簡單、創(chuàng)傷小、時間短、瘢痕微小、對乳房外形影響小、經濟等優(yōu)點,廣泛應用于臨床診療[3]。

      Jung等[4]總結穿刺病理為良性病變5821例,根據術后病理及隨訪結果,惡性病變所占比例為1.1%(63/5821),假陰性率為2.1%(63/3067)。在所有低估病變中,導管內乳頭狀病變所占比例最高,為36.5%(23/63),提示導管內乳頭狀病變的鑒別存在一定難度。導管內乳頭狀腫瘤占乳腺CNB結果的1%~4%,其中75%以上的病變?yōu)榱夹詫Ч軆热轭^狀瘤[5~7]。對于穿刺診斷導管內乳頭狀瘤是否需要進一步手術存在爭議。一些研究表明,CNB診斷的良性導管內乳頭狀瘤,術后惡性病變比例為3.1%~9.0%[8~10],因此建議對穿刺病理為良性導管內乳頭狀瘤也應積極手術切除,以排除惡性腫瘤可能;也有研究顯示術后惡性病變所占比例僅為0~3.5%[1,11,12],建議對穿刺為良性病變可定期觀察,避免手術切除。Grimm等[1]報道穿刺病理為良性導管內乳頭狀瘤388例,其中手術切除136例,余252例經影像學隨訪2年以上,均未發(fā)現(xiàn)惡性病變(0%,0/388),因此考慮對穿刺病理為良性導管內乳頭狀瘤的病變可采取定期觀察,避免手術切除。本組29個穿刺為良性導管內乳頭狀瘤的病灶進行手術切除活檢,術后1例為浸潤性導管癌,惡性病變所占比例為3.4%(1/29),與近期的研究結果一致。該病例穿刺后,臨床醫(yī)生與病理科醫(yī)生分析資料,考慮穿刺病理與影像特征不一致:穿刺為良性病變,而影像學檢查具有惡性病變特征,包括腫瘤邊界不清楚,形態(tài)不規(guī)則,縱橫比>1,BI-RADS分類為4b類,因而進行進一步手術切除活檢。其他研究[13~15]也提出這一點,認為高齡、合并微鈣化、持續(xù)性自發(fā)性乳頭溢液、腫瘤最大徑>1 cm、可觸及腫物、BI-RADS分類≥4a類、影像特征和病理不一致是可能產生穿刺低估的預測因素。對于CNB為良性導管內乳頭狀腫瘤的治療,目前爭論較多,基于本研究的結果,我們建議對病理和影像學特征不一致的病灶,應積極手術切除。

      非典型導管內乳頭狀瘤是指導管內乳頭狀瘤伴有局灶非典型增生,或細胞核形態(tài)具有異形性。研究[16~18]表明,此類病變術后惡性病灶比例高達13%~62%。Bianchi等[19]報道,穿刺病理為非典型導管內乳頭狀瘤的低估率為47.8%(22/46),其中導管原位癌7例,浸潤性癌15例。導致穿刺病理診斷產生誤差的因素有:穿刺組織量少,病灶最大徑過大(低估組平均直徑大于未低估組),重度非典型增生與低級別導管內癌鑒別困難,病理醫(yī)師的診斷經驗欠缺[20,21]。本組CNB診斷非典型導管內乳頭狀瘤9例,術后惡性病變比例為44.4%(4/9),該4例切除病理均為浸潤性乳腺癌,因此建議對此類病變予以積極外科切除[22]。

      綜上,對于乳腺導管內乳頭狀病變,CNB存在一定的低估可能,當穿刺病理與臨床影像特征不一致,或病理為非典型導管內乳頭狀瘤時,應積極進一步手術切除活檢,以避免遺漏惡性病變。

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