心血管介入和手術(shù)后食管賁門黏膜撕裂的臨床及內(nèi)鏡特點(diǎn)*

石 進(jìn) 張 杰 高 峰 郎海波

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100029)

近年來(lái)，隨著急診胃鏡的普及，食管賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss syndrome，MWS)在上消化道出血病因中所占的比例有上升趨勢(shì)，Gralnek等[1]的統(tǒng)計(jì)顯示其占上消化道出血病因的4%～7%。但對(duì)心臟及大血管介入治療和手術(shù)后出現(xiàn)食管賁門黏膜撕裂的臨床特點(diǎn)研究很少。本研究收集我院2015年3月～2019年3月心臟及大血管介入和手術(shù)治療后1周內(nèi)急診胃鏡檢查診斷為食管賁門黏膜撕裂24例臨床資料，就其臨床及內(nèi)鏡特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男18例，女6例。年齡50～87歲，(64.6±11.6)歲。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)12例，術(shù)后應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板治療；心血管手術(shù)12例，其中心臟瓣膜置換1例，升主動(dòng)脈置換1例，升主動(dòng)脈置換+冠狀動(dòng)脈旁路移植8例，心臟瓣膜置換+升主動(dòng)脈置換+冠狀動(dòng)脈旁路移植2例，術(shù)后應(yīng)用肝素抗凝治療9例，華法林抗凝治療3例，術(shù)后均常規(guī)進(jìn)入ICU，呼吸機(jī)輔助呼吸及吸痰，其中9例發(fā)病時(shí)應(yīng)用多巴胺。7例行PCI的患者在術(shù)中或術(shù)后1 h內(nèi)發(fā)病，其余17例術(shù)后12～96 h發(fā)病。發(fā)病前均有嘔吐癥狀，繼而出現(xiàn)嘔血或胃管內(nèi)抽出暗紅色血，伴黑便19例。出血至胃鏡檢查前多次查血紅蛋白，12例PCI患者中2例正常(>130 g/L)，10例輕度貧血(90～130 g/L)；12例心血管手術(shù)者中9例中度貧血(60～90 g/L)，3例重度貧血(<60 g/L)，血紅蛋白最低45.2 g/L。

內(nèi)鏡檢查指征：心臟及大血管介入或手術(shù)1周內(nèi)出現(xiàn)嘔血或胃管內(nèi)抽出暗紅色血，保守治療后仍有活動(dòng)性出血表現(xiàn)，考慮內(nèi)鏡檢查和止血。

1.2 治療方法

本組24例由于1周內(nèi)有心臟及大血管介入治療或手術(shù)史，故出現(xiàn)嘔血或胃管內(nèi)抽出暗紅色血時(shí)，首先采取保守治療，包括暫?？顾ㄖ委煟乘?，靜脈輸注質(zhì)子泵抑制劑，口服凝血酶，9例使用生長(zhǎng)抑素。經(jīng)上述治療后仍有活動(dòng)性出血表現(xiàn)，與心內(nèi)科、心外科共同評(píng)估內(nèi)鏡操作風(fēng)險(xiǎn)后，在經(jīng)補(bǔ)液、輸血后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，于出血8～24 h行急診胃鏡檢查和治療。15例于手術(shù)室在氣管插管麻醉下行胃鏡檢查，另9例于胃鏡室在吸氧和心電監(jiān)測(cè)下行普通胃鏡檢查。胃鏡檢查由消化內(nèi)科內(nèi)鏡醫(yī)師完成，使用奧林帕斯240、260系列電子胃鏡。胃鏡下觀察黏膜撕裂情況，根據(jù)撕裂表面狀態(tài)，按照Chung等[2]的方法將其分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)，動(dòng)脈噴射性出血；Ⅱ級(jí)，滲出性出血；Ⅲ級(jí)，血管裸露；Ⅳ級(jí)，血凝塊和(或)滲出物附著；V級(jí)，基底潔凈。胃鏡下治療包括止血夾夾閉、1∶10 000腎上腺素生理鹽水黏膜下注射、凝血酶噴灑。止血夾采用奧林帕斯金屬夾、南京微創(chuàng)可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開(kāi)閉軟組織夾或美國(guó)波士頓公司止血夾。如止血失敗，及時(shí)行腹主動(dòng)脈和腹腔干造影聯(lián)合彈簧圈胃左動(dòng)脈栓塞術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡下表現(xiàn)

撕裂的部位：位于賁門14例(58.3%)(圖1A)，食管6例(25.0%),食管-賁門4例(16.7%)。按照四壁定位法：左側(cè)壁10例(41.7%)，右側(cè)壁3例(12.5%)，前壁3例(12.5%)，后壁8例(33.3%)。

撕裂的數(shù)目和長(zhǎng)度：?jiǎn)翁幩毫?9例(79.2%)，多處撕裂5例(20.8%)(2條4例，3條1例)。均呈縱行撕裂(圖1B)，長(zhǎng)10～60 mm(最長(zhǎng)的撕裂達(dá)胃體小彎側(cè))，寬3～5 mm。

Chung分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例(12.5%)，Ⅱ級(jí)15例(62.5%)，Ⅲ級(jí)3例(12.5%)，Ⅳ級(jí)3例(12.5%)。

2.2 胃鏡下治療

2例Chung分級(jí)Ⅳ級(jí)者無(wú)需止血治療。22例(91.7%)胃鏡下以金屬鈦夾止血(圖1C)為基礎(chǔ)聯(lián)合凝血酶噴灑(19/22，86.4%)或1∶10 000腎上腺素生理鹽水黏膜下注射(3/22，13.6%)，其中20例治療后未再出現(xiàn)嘔血或胃管內(nèi)抽出暗紅色血，胃鏡術(shù)后2天后逐步恢復(fù)飲食；2例內(nèi)鏡治療后仍有活動(dòng)性出血表現(xiàn)，于內(nèi)鏡治療后6～8 h行腹主動(dòng)脈和腹腔干造影聯(lián)合胃左動(dòng)脈栓塞術(shù)，于止血夾附近見(jiàn)造影劑外溢，予彈簧圈栓塞后出血停止。24例均于出血停止24～72 h恢復(fù)抗栓治療，5～10 d出院，出院時(shí)未再出現(xiàn)嘔血、黑便及血紅蛋白下降。

3 討論

MWS是由于劇烈干嘔、嘔吐和導(dǎo)致腹內(nèi)壓驟然增加的其他情況，造成賁門、食管遠(yuǎn)端黏膜和黏膜下層撕裂，并發(fā)大量出血[3]。本病在1929年由美國(guó)學(xué)者M(jìn)allory和Weiss首次提出。1956年Hardy首次用內(nèi)鏡做出了診斷[4]。它雖然不是急性非靜脈曲張性上消化道出血的常見(jiàn)病因，但在臨床上并不罕見(jiàn)。

圖1 患者男，62歲，主動(dòng)脈瓣置換+升主動(dòng)脈置換+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后2天，胃管內(nèi)抽出暗紅色血，行急診電子胃鏡檢查，見(jiàn)賁門黏膜撕裂，撕裂處覆褐色血痂伴活動(dòng)性滲血(A)，反轉(zhuǎn)胃鏡觀察見(jiàn)胃底賁門黏膜縱行撕裂，深達(dá)肌層(B)，予鈦夾夾閉創(chuàng)面(C)，成功止血

MWS的發(fā)生與腹內(nèi)壓及胃內(nèi)壓驟然升高、賁門急速擴(kuò)張、食管壁壓力上升有關(guān)。由于賁門附近黏膜在組織結(jié)構(gòu)上較為薄弱，黏膜肌層伸展性較差，周圍缺乏組織固定和支撐，容易造成黏膜及黏膜下層發(fā)生線狀、縱行撕裂。常見(jiàn)于劇烈嘔吐，特別是過(guò)量飲酒后[5]。MWS的發(fā)生與食管裂孔疝的關(guān)系尚有爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為MWS易出現(xiàn)在有食管裂孔疝的患者，而Corral等[6]則認(rèn)為與食管裂孔疝無(wú)關(guān)，因?yàn)镸WS產(chǎn)生的原因是黏膜張力的改變，而與食管和胃連接位置無(wú)關(guān)。Lee等[7]的研究顯示，PCI后1年內(nèi)上消化道出血發(fā)生率為1.1%，其中MWS占2.5%，單因素分析顯示，高齡、男性、消化性潰瘍病史、抗凝治療和非甾體類抗炎藥的應(yīng)用是主要的危險(xiǎn)因素。Chin等[8]的研究顯示，PCI術(shù)后上消化道出血的危險(xiǎn)因素還包括心臟驟停、正性肌力藥物應(yīng)用、術(shù)前使用噻吩吡啶類抗血小板藥物。Jayaprakash等[9]報(bào)道心臟手術(shù)后上消化道出血的發(fā)生率為0.9%，其中MWS占4%。PCI及心血管手術(shù)后出現(xiàn)嘔吐的原因可能與以下情況有關(guān)：①Bezold-Jarisch反射：Bezold-Jarisch反射發(fā)生在心室壁中的心臟抑制受體被各種刺激激活時(shí)，具有心動(dòng)過(guò)緩、血管舒張和低血壓的典型特征，通常還伴有呼吸困難、惡心、嘔吐和大汗。低血容量、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射高滲性造影劑、心肌缺血等均可誘發(fā)此反射[10,11]。②多巴胺的應(yīng)用：多巴胺為多巴胺受體激動(dòng)劑，在體內(nèi)為合成去甲腎上腺素及腎上腺素的前體物。當(dāng)術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)低心排血量綜合征、心功能不全等情況時(shí)，起到改善腎血流、增加心肌收縮力及心排血量、提高動(dòng)脈壓的作用，但有惡心、嘔吐的不良反應(yīng)，可導(dǎo)致MWS的發(fā)生[12]。ICU內(nèi)患者出現(xiàn)MWS可能與頻繁吸痰有關(guān)[13]。本研究中患者均有抗栓治療史，半數(shù)以上(7/12)行PCI的患者癥狀出現(xiàn)在術(shù)中或術(shù)后1 h內(nèi)，而心血管手術(shù)后患者有吸痰操作及應(yīng)用多巴胺，考慮本組出現(xiàn)嘔吐與上述情況有關(guān)，繼而導(dǎo)致MWS的發(fā)生。

臨床表現(xiàn)以嘔血為主。本組12例心臟及大血管手術(shù)后患者均出現(xiàn)中～重度貧血。對(duì)于呼吸機(jī)輔助呼吸者，需定期抽吸胃管以觀察胃液顏色。

本組MWS的胃鏡表現(xiàn)為好發(fā)生于賁門部，多見(jiàn)于左側(cè)壁和后壁，單處撕裂多見(jiàn)，為縱行撕裂，有活動(dòng)性出血者(Chung分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí))占3/4(18/24)。

在多數(shù)情況下，因MWS的出血是有自限性的，故僅需保守治療即可痊愈。治療與其他上消化道出血大致相同，如禁食、臥床、止吐、抑酸、補(bǔ)液、輸血等。然而，如有活動(dòng)性出血表現(xiàn)、生命體征不穩(wěn)定或有合并癥，則需要干預(yù)治療，如內(nèi)鏡止血、手術(shù)、栓塞等。Lee等[14]總結(jié)2004～2012年168例經(jīng)急診胃鏡診斷為MWS者，約55%需要內(nèi)鏡下治療。內(nèi)鏡不僅是診斷MWS的主要手段，而且是首選治療方法。我們建議如有條件最好于手術(shù)室氣管插管麻醉下行胃鏡檢查，以便于保護(hù)氣道，防止消化道出血導(dǎo)致誤吸，且麻醉下有助于對(duì)病變的觀察和及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。Lee等[14]的研究表明，胃鏡下單一黏膜下注射止血成功率僅71.4%，而以止血夾和皮圈套扎為基礎(chǔ)治療的止血成功率可達(dá)96.4%和88.9%，故建議摒棄單一注射止血。本組胃鏡下主要采取止血夾夾閉創(chuàng)面聯(lián)合凝血酶噴灑或1∶10 000腎上腺素生理鹽水黏膜下注射，有效且安全。腹主動(dòng)脈和腹腔干造影聯(lián)合胃左動(dòng)脈栓塞術(shù)作為內(nèi)鏡下止血失敗的補(bǔ)救措施是可行的，病變處的止血夾在造影過(guò)程中還起到為栓塞定位的作用，提高止血效率和準(zhǔn)確率。

綜上所述，對(duì)于心臟及大血管介入治療和手術(shù)后出現(xiàn)的嘔吐要積極止吐治療，如合并上消化道出血，應(yīng)考慮MWS的可能，及時(shí)胃鏡檢查和治療是必要的，以避免影響進(jìn)一步的抗栓治療。胃鏡下以止血夾為基礎(chǔ)的聯(lián)合止血治療效果肯定，且止血夾可以為介入治療起定位作用。腹主動(dòng)脈和腹腔干造影聯(lián)合胃左動(dòng)脈栓塞術(shù)可作為內(nèi)鏡下治療失敗的補(bǔ)救措施。