孔 琦 王道明 胡凱峰 夏亞斌 朱家勝 盧林明

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院胃腸一科，蕪湖 244000)

深在性囊性胃炎(gastritis cystica profunda，GCP)又稱為彌漫性囊性腺體畸形，臨床上極為罕見(jiàn)。我科2015年7月收治1例，現(xiàn)將診治過(guò)程報(bào)道如下。

1 臨床資料

男，64歲。因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)食欲差，上腹部不適并進(jìn)行性加重1個(gè)月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。電子胃鏡檢查提示全胃多發(fā)息肉。予以抑酸、促胃腸蠕動(dòng)等對(duì)癥治療后，上述癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，2015年7月就診于我院，以“胃多發(fā)息肉”收住消化內(nèi)科。病程中患者無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)腹瀉、便秘，無(wú)嘔血、便血等，自訴最近2個(gè)月體重減輕7～8斤。查體：淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未捫及腹部包塊。在消化內(nèi)科行胃息肉切除術(shù)，胃鏡插鏡順利，食道黏膜光滑、通暢，蠕動(dòng)正常。賁門下方可見(jiàn)一1.2 cm×1.2 cm大小黏膜下隆起，表面光滑；胃底可見(jiàn)一1.0 cm×1.0 cm大小扁平黏膜下隆起；胃體可見(jiàn)一0.3 cm×0.3 cm大小息肉，以高頻電凝灼除；胃角形態(tài)正常，黏膜光滑；胃竇可見(jiàn)2處0.5 cm×0.5 cm大小息肉樣隆起，高頻電圈套電切切除。幽門圓形，開(kāi)閉自然，皺壁光滑柔軟，桔紅色，未見(jiàn)返流。球部黏膜光滑，未見(jiàn)充血、糜爛或潰瘍，降部無(wú)異常(圖1)。術(shù)后抑酸、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，因胃賁門部占位考慮間質(zhì)瘤，建議手術(shù)，進(jìn)一步在我科住院治療。超聲內(nèi)鏡見(jiàn)賁門下一隆起性病灶，表面光滑，超聲探頭于隆起病變處顯示為一低回聲病灶，約2.3 cm×2.0 cm大小，內(nèi)部有分葉，起源于黏膜下層，內(nèi)部無(wú)血管回聲(圖2)，考慮賁門下隆起病變(平滑肌瘤可能)。實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP(-)、CEA(-)、CA19-9(-)，其余各項(xiàng)血液指標(biāo)均在正常范圍。術(shù)中探查腹腔未見(jiàn)腹水，肝臟質(zhì)地可，肝表面未捫及結(jié)節(jié)，腫瘤位于賁門下，直徑約2.5 cm，質(zhì)軟，未侵及漿膜層，確定可切除后，為防止術(shù)后胃癱、減少術(shù)后反流性食管炎發(fā)生，決定行開(kāi)腹近端胃大部切除+幽門成形術(shù)[1]，切除標(biāo)本送病理檢查。送檢胃組織小彎長(zhǎng)約4.5 cm，大彎長(zhǎng)約11.0 cm，胃大小彎所附脂肪組織極少；賁門下小彎側(cè)見(jiàn)一黏膜皺襞消失區(qū)，稍隆起，約3.0 cm×2.0 cm。顯微鏡下胃黏膜層變薄，腺體數(shù)目減少，腺上皮無(wú)明顯異型性；黏膜及黏膜下層見(jiàn)大量呈囊性擴(kuò)張的腺體，以幽門或十二指腸型腺體為主，少數(shù)為胃體型腺體，均分化良好；部分腺腔內(nèi)可見(jiàn)黏液樣分泌物；擴(kuò)張腺體間可見(jiàn)纖維組織增生及血管擴(kuò)張、充血，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及淋巴濾泡形成，并見(jiàn)平滑肌包繞；組織學(xué)改變符合深在性囊性胃炎(圖3)。術(shù)后密切隨訪3年，患者飲食正常，體重增加，無(wú)返酸、噯氣、飽脹不適等癥狀，胃鏡及超聲內(nèi)鏡檢查吻合口通暢，胃內(nèi)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，見(jiàn)圖4、5。

2 討論

GCP臨床罕見(jiàn)，病理特征改變類似于結(jié)腸的深在性囊性結(jié)腸炎，最初由Franzin等發(fā)現(xiàn)并命名。GCP的病因及發(fā)病機(jī)制不明，易與多種疾病如胃間質(zhì)瘤、異位胰腺，淋巴瘤、平滑肌瘤等混淆，導(dǎo)致臨床決斷失誤。因最初多發(fā)現(xiàn)于胃手術(shù)后胃腸吻合口部位，故推測(cè)其發(fā)病機(jī)制可能與手術(shù)對(duì)完整胃黏膜創(chuàng)傷引起的局部炎癥反應(yīng)、異物刺激黏膜腺體引起胃黏膜異位導(dǎo)致腺體增生有關(guān)[2]。近年來(lái)，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上GCP的檢出率有所增加，這部分病人并無(wú)胃手術(shù)史，因此認(rèn)為GCP可能與Kcne2基因缺失、EB病毒感染和幽門螺桿菌感染等的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系[3～5]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為GCP是一種良性病變，但也有報(bào)道該病可與胃癌并發(fā)，發(fā)生率0.36%～3%，因此認(rèn)為GCP可能也是一種癌前病變[6～8]。

圖1 胃鏡示胃黏膜皺襞不規(guī)則增厚，賁門下方可見(jiàn)一1.2 cm×1.2 cm黏膜下隆起，表面光滑 圖2 超聲內(nèi)鏡示賁門下起源于黏膜下層隆起性低回聲病灶，約2.3 cm×2.0cm大小，內(nèi)部有分葉，無(wú)血管回聲圖3 胃黏膜層變薄，腺體數(shù)目減少，腺上皮無(wú)明顯異型性；黏膜及黏膜下層見(jiàn)大量呈囊性擴(kuò)張的腺體，分化良好(HE染色 A. ×40 B. ×100) 圖4，5 術(shù)后復(fù)查胃鏡，吻合口通暢，胃內(nèi)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶

GCP的臨床表現(xiàn)多樣但缺乏特異性，多表現(xiàn)為程度不同的消化不良癥狀，如上腹脹痛不適、納差、反酸等，部分病人伴有胃黏膜糜爛，上腹部疼痛較明顯,并可有嘔血、黑便等出血癥狀。本例就診時(shí)主訴食欲減退、消瘦、上腹部不適并進(jìn)行性加重，無(wú)嘔血、黑便等出血癥狀，體檢時(shí)腹部并無(wú)明顯陽(yáng)性體征。由于GCP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，血常規(guī)及生化等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查并無(wú)明顯異常表現(xiàn)，為臨床正確診斷帶來(lái)很大困難。上消化道造影可發(fā)現(xiàn)病變部位的充盈缺損，檢出率與病變的大小有關(guān)。上腹部增強(qiáng)CT掃描可發(fā)現(xiàn)胃壁呈不規(guī)則增厚，部分病人黏膜隆起或?yàn)橥幌蚯粌?nèi)的腫塊，這些影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)診斷并無(wú)特異性，容易誤診為胃癌、胃間質(zhì)瘤、淋巴瘤等其他胃部疾病。胃鏡和超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)本病的診斷有一定的意義，胃鏡檢查鏡下表現(xiàn)多樣，朱博群等[8]將其典型表現(xiàn)分為黏膜病變型、息肉樣隆起型、黏膜下隆起型、黏膜肥厚及皺襞粗大型四類，黏膜病變型又分為黏膜扁平隆起Ⅱa、黏膜扁平隆起伴輕度凹陷Ⅱa+Ⅱc、黏膜輕度凹陷Ⅱc三類，其中黏膜下隆起型為內(nèi)鏡下最常見(jiàn)表現(xiàn)，由于胃鏡常規(guī)活檢受限于取材表淺而少，局限于黏膜層，無(wú)法取得黏膜下病變部位組織，因而病理上難以做出準(zhǔn)確診斷。超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)亦缺乏特異性，顯示為無(wú)回聲的囊腔或增厚的胃壁黏膜下層低回聲區(qū)，還需與胃癌、胃間質(zhì)瘤、胃淋巴瘤及胃囊腫等相鑒別。本例因胃多發(fā)息肉入院，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為多發(fā)的息肉樣隆起，術(shù)前經(jīng)胃鏡行息肉電灼切除，未行病理檢查，因此，術(shù)前未能獲得準(zhǔn)確診斷。因賁門下隆起性病灶較大，超聲內(nèi)鏡考慮平滑肌瘤可能，轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療，術(shù)后病理示黏膜及黏膜下層大量呈囊性擴(kuò)張的腺體，分化良好，組織學(xué)改變符合GCP而確診，故最終診斷尚需病理證實(shí)。

GCP的生物學(xué)行為雖表現(xiàn)為良性疾病，但術(shù)前獲得正確診斷困難，部分病人可同時(shí)發(fā)生胃癌。朱博群等[9]報(bào)道GCP患者常合并早期胃癌，老年男性、既往遠(yuǎn)端胃切除史、病灶位于賁門、內(nèi)鏡表現(xiàn)為Ⅱa+Ⅱc型可能是GCP合并早期胃癌的高危因素，因此，GCP是否為一種癌前病變值得進(jìn)一步研究證實(shí)。絕大部分患者因診斷為胃癌或間質(zhì)瘤而施行胃大部切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為GCP，手術(shù)雖可以解除癥狀和根治疾病，但施行胃大部切除手術(shù)是否成為必須值得探討，因此，如何進(jìn)一步提高患者術(shù)前確診率，避免過(guò)度治療是一個(gè)需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。我們體會(huì)雖然術(shù)前做到準(zhǔn)確診斷GCP困難，但對(duì)于診斷不明患者可采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)，既可以通過(guò)切除的標(biāo)本獲得準(zhǔn)確診斷，又能夠達(dá)到根治疾病的效果。Xu等[10]采用ESD和EMR治療34例GCP，術(shù)后除1例出現(xiàn)遲發(fā)性出血外均無(wú)手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥，術(shù)后隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。何志剛等[11]采用ESD治療6例GCP, 隨訪1～3.5年均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，獲得滿意的治療效果。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ESD和EMR治療GCP有可能成為取代傳統(tǒng)手術(shù)方式的首選方法。