異基因造血干細(xì)胞移植相關(guān)血栓性微血管病患者的病情觀察及護(hù)理

章建麗，周曉瑜，金愛云

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州，310006）

移植相關(guān)血栓性微血管?。╰ransplantation-associated thrombotic micmangiopathy，TA-TMA） 是異基因造血干細(xì)胞移植 （allo-hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）的一個(gè)重要并發(fā)癥，起病隱匿，進(jìn)展迅速，表現(xiàn)為血管內(nèi)皮損傷所致的微血管溶血性溶血、 微血栓形成及相應(yīng)的器官功能損害［1］。TA-TMA 早期診斷困難，易漏診誤診，常合并多臟器功能損害，預(yù)后差，導(dǎo)致的死亡率高達(dá)60%～90%，是一種嚴(yán)重的移植后致死性并發(fā)癥［2-4］，急需醫(yī)護(hù)人員重視，加強(qiáng)病情觀察，早期診斷，及時(shí)介入針對(duì)性治療，提高移植患者生存率。護(hù)士作為病情觀察的一線人員，急需了解該疾病的早期診斷指標(biāo)及臨床表現(xiàn)，提供準(zhǔn)確的病情匯報(bào)，幫助早期診斷和治療并提供精準(zhǔn)護(hù)理。2018年1月至2019年1月本科共收治7例allo-HSCT 后TATMA 患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月至2019年1月本科室共收治7例allo-HSCT 患者，其中男2例，女5例，年齡17～56 歲，平均（40.8±13.2）歲，具體患者資料見表1。其中2例患者于allo-HSCT 造血重建后1 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)TA-TMA 癥狀，5例患者于allo-HSCT 重建后2～6 個(gè)月出現(xiàn)TA-TMA 癥狀。4例患者出現(xiàn)癲癇，診斷為可逆性后部腦病綜合征，3例患者表現(xiàn)為腸道TMA，同時(shí)合并腸道移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD），出現(xiàn)血性大便；所有患者均出現(xiàn)乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）升高及外周血出現(xiàn)破碎紅細(xì)胞（2%～20%），6例患者均出現(xiàn)不同程度的紅細(xì)胞、血小板減少和高血壓。

1.2 治療方法

7例TA-TMA 患者均迅速減停或更換免疫抑制劑、 血漿置換及其他對(duì)癥支持治療緩解患者的癥狀。對(duì)CsA 或他克莫司（FK506）相關(guān)性TMA 且又必須應(yīng)用免疫抑制劑的患者，用其他免疫抑制劑取代，如糖皮質(zhì)激素、JAK2 抑制劑盧可替尼等。其中2例患者行血漿置換治療。

2 結(jié)果

7例患者經(jīng)過(guò)密切觀察病情，allo-HSCT 后22～169d 確診為發(fā)生TA-TMA，患者確診TA-TMA時(shí)特征及轉(zhuǎn)歸具體見表2。4例癲癇發(fā)作患者中3例治療有效，好轉(zhuǎn)出院，1例患者合并植入功能不良、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，因經(jīng)濟(jì)原因拒絕血漿置換等進(jìn)一步治療出院后死亡。3例腸道TATMA 患者中2例治療有效（表現(xiàn)為腹痛緩解，乳酸脫氫酶及破碎紅細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常值），但所有患者均合并腸道GVHD，病情加重直至出現(xiàn)消化道大出血及多臟器功能衰竭死亡。

表1 7例患者一般資料

表2 7例患者確診TA-TMA 時(shí)特征及轉(zhuǎn)歸

3 護(hù)理

3.1 病情觀察

allo-HSCT 患者發(fā)生TA-TMA的臨床表現(xiàn)為血管內(nèi)皮損傷所致的微血管溶血性溶血、 微血栓形成及相應(yīng)的器官功能損害，可涉及多系統(tǒng)多器官損傷，護(hù)士需要進(jìn)行全面的病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，協(xié)助醫(yī)生早期診斷。

3.1.1 危險(xiǎn)因素的觀察 研究表明［5-6］，TA-TMA的發(fā)生與使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑 （如CsA、FK506）、GVHD、感染（特別是毛霉菌、曲霉菌、巨細(xì)胞病毒、人皰疹病毒6）、移植前預(yù)處理（白消安和西羅莫司組合）、HLA 不全相合供體等相關(guān)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者存在以上危險(xiǎn)因素時(shí)，病情觀察中要警惕TA-TMA 的發(fā)生。本組7例患者均使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑環(huán)孢素A，4例患者合并GVHD，2例患者合并感染，2例患者為HLA 不全相合供體，責(zé)任護(hù)士須熟知患者發(fā)生TA-TMA 的危險(xiǎn)因素，密切關(guān)注鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑濃度、真菌和病毒等感染指標(biāo)以及GVHD 臨床表現(xiàn)，對(duì)合并多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者尤其加強(qiáng)觀察。

3.1.2 早期診斷指標(biāo)的觀察 allo-HSCT 患者TA-TMA 起病隱匿，容易被護(hù)士忽視。早期診斷指標(biāo)，早期預(yù)警，有助于發(fā)現(xiàn)異常值并進(jìn)行病情匯報(bào)。JODELE 等［7］前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，allo-HSCT 患者被確診為TA-TMA 前10～14 d，其收縮壓升高、尿蛋白水平（＞30 mg/dL）和血清乳酸脫氫酶（latate dehydrogenase，LDH）水平升高，與TA-TMA 的發(fā)生顯著相關(guān)，其對(duì)TA-TMA 的早期診斷具有重要臨床意義。TA-TMA 累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為皮質(zhì)盲和癲癇，SYED 等［8］和DANDOY 等［9］發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)影像大腦后部（包括腦干、小腦、基底神經(jīng)節(jié)）信號(hào)異常經(jīng)常早于血壓升高或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的出現(xiàn)，其提示神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)檢查也可作為早期診斷TA-TMA 的工具之一。本組患者中有6例在確診TA-TMA 前1 周均出現(xiàn)收縮壓升高，在140～186mmHg 之間，7例患者在確診前1 周均出現(xiàn)乳酸脫氫酶升高。護(hù)士遵醫(yī)囑予口服降血壓藥，并提醒醫(yī)生進(jìn)一步檢查，關(guān)注破碎紅細(xì)胞等其他確診指標(biāo)，可幫助盡早診斷TA-TMA。

3.1.3 多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)的觀察 TA-TMA 的組織損傷往往是多系統(tǒng)性，但也可能以某一器官為主，因此臨床表現(xiàn)呈多樣化。血小板減少與微血管性溶血性貧血表現(xiàn)為HSCT 后恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)新的血小板減少與貧血，在外周血涂片上患者的破碎紅細(xì)胞比例＞1%，腎臟是TA-TMA 最常見的受累器官，主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率降低、蛋白尿（≥30mg/dL）與血肌酐水平增高、血壓增高；肺小動(dòng)脈累及引起肺動(dòng)脈高壓，主要表現(xiàn)為右心室高壓與低血氧；胃腸道TA-TMA 主要表現(xiàn)為劇烈腹痛，用止痛藥難以緩解，往往有血便，易發(fā)生腸梗阻；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括頭痛、意識(shí)障礙、視力受損、幻覺與痙攣甚至發(fā)生癲癇，稱為可逆性后部腦病綜合征；多發(fā)性漿膜炎表現(xiàn)為頑固性心包積液、胸腔積液與腹水，但不發(fā)生全身性水腫［10］。針對(duì)這些臨床表現(xiàn)，對(duì)病情觀察強(qiáng)調(diào)以下方面：①監(jiān)測(cè)血象，觀察HSCT 后恢復(fù)過(guò)程中有無(wú)出現(xiàn)新的血小板減少與貧血，監(jiān)測(cè)破碎紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；②密切觀察腎功能指標(biāo)；③觀察心律、心率、血氧飽和度，根據(jù)需要及早進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查； ④觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、肌張力、定向能力，警惕有無(wú)頭暈、頭痛、肢體發(fā)麻、眩暈等癲癇發(fā)作的先兆；⑤觀察患者的大便及腹痛情況，必要時(shí)腸鏡檢查，以確診腸道TMA。6例患者在造血干細(xì)胞移植術(shù)后1～2月的恢復(fù)過(guò)程中，出現(xiàn)了新的血小板減少與貧血，4例患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為癲癇，3例患者出現(xiàn)腹瀉腹痛，在腹痛腹瀉后1～2 周確診為腸道GVHD合并TMA，護(hù)士及時(shí)提醒醫(yī)生患者發(fā)生了以上癥狀及異常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步治療。

3.2 癲癇的護(hù)理

TA-TMA 常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及，癥狀包括頭痛、意識(shí)障礙、視力受損、幻覺與痙攣甚至發(fā)生癲癇，稱為可逆性后部腦病綜合征。本組7例中有4例患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中1例在癲癇發(fā)作前數(shù)日有反復(fù)頭暈、黑朦癥狀，其余3例患者無(wú)明顯頭暈、頭痛等前驅(qū)癥狀，癲癇發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)意識(shí)不清、雙眼上翻、四肢抽搐僵直、口角歪斜等癥狀，持續(xù)時(shí)間約1～2min。患者癲癇發(fā)作時(shí)采取以下護(hù)理措施:①立即使患者平臥，解開衣領(lǐng)、腰帶，使用防護(hù)具，防止跌傷及其他外傷；②保持呼吸道通暢，使患者頭偏向一側(cè)，防止窒息；③持續(xù)給氧，嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)及瞳孔變化；④迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予使用鎮(zhèn)靜劑，控制發(fā)作； ⑤癲癇大發(fā)作時(shí)，專人守護(hù)，抽搐時(shí)不能強(qiáng)迫屈肘，保護(hù)大關(guān)節(jié)，防止骨折和脫臼，避免強(qiáng)光、強(qiáng)聲及不必要的刺激，保持病室安靜；⑥嚴(yán)密觀察藥物反應(yīng)及效果，專人床邊守護(hù)，警惕患者再次發(fā)作。本組7例患中1例者癲癇發(fā)作4 次，2例患者癲癇發(fā)作3 次，1例患者癲癇發(fā)作1 次，經(jīng)地西泮或咪達(dá)唑侖注射液鎮(zhèn)靜、 丙戊酸鈉注射液抗癲癇治療后，4例患者3d 內(nèi)好轉(zhuǎn)，神志清，部分生活自理。且經(jīng)以上護(hù)理本組4例患者癲癇發(fā)作時(shí)均未發(fā)生跌倒/墜床、骨折、舌咬傷等身體損傷。

3.3 腸道TMA 合并腸道GVHD 的護(hù)理

腸道GVHD 是異基因造血干細(xì)胞移植的常見并發(fā)癥。其病理特點(diǎn)是腸道上皮損害，臨床表現(xiàn)以腹瀉為主。胃腸道TA-TMA 主要表現(xiàn)為劇烈腹痛，用止痛藥難以緩解，往往有血便，易發(fā)生腸梗阻，腸鏡活檢見小血管血栓，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹與脫落，可與GVHD 鑒別。腸道GVHD 使腸道黏膜屏障破壞，易繼發(fā)TA-TMA，胃腸道GVHD 與TA-TMA可同時(shí)存在［10］。本組中3例患者在異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后2～4 個(gè)月并發(fā)腸道TMA 合并腸道GVHD，出現(xiàn)腹瀉，初始表現(xiàn)為黃褐色或黑色稀便，500～1000mL/d，2～4 周后逐漸進(jìn)展為褐色水樣便500～2000mL/d，伴有劇烈腹部絞痛，具體護(hù)理措施如下，①護(hù)士每班觀察和記錄大便的性質(zhì)、顏色、量、次數(shù)，正確留取大便標(biāo)本，了解大便常規(guī)及培養(yǎng)結(jié)果。②每日大便≧3 次者予皮膚保護(hù)劑外涂，隔絕糞水刺激，保持肛周清潔，預(yù)防肛周感染［11］；大便失禁者予人工肛袋固定收集糞水，預(yù)防失禁性皮炎。③密切關(guān)注患者腹痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，觀察有無(wú)嘔吐、 腸鳴音消失等情況，警惕發(fā)生腸梗阻。④強(qiáng)調(diào)飲食衛(wèi)生，攝入營(yíng)養(yǎng)豐富且易消化的低脂食物，消化道出血時(shí)予禁食，經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。⑤嚴(yán)重腹瀉可導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡，需準(zhǔn)確記錄出入量，定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，觀察患者有無(wú)表情淡漠、疲乏、頭暈、四肢軟弱無(wú)力、心率加快、肌肉抽動(dòng)、手足抽搐等低鈉、低鉀、低鈣癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)對(duì)癥處理。經(jīng)以上相應(yīng)護(hù)理，3例患者未發(fā)生腸梗阻及肛周感染，無(wú)失禁性皮炎、壓力性損傷等護(hù)理并發(fā)癥。但3例患者中2例腸道TAM 治療有效，但腸道GVHD 一直進(jìn)展，1例患者腸道TAM和腸道GVHD 治療均無(wú)效，3例患者在腹瀉40～60d 后表現(xiàn)為鮮血便，最終消化道大出血合并多臟器功能衰竭而死亡。

3.4 血漿置換的護(hù)理

血漿置換（p1asma exchange，PE）是將人體內(nèi)致病物質(zhì)或毒素從血漿分離棄去或?qū)惓Ｑ獫{分離后，經(jīng)免疫吸附或冷卻濾過(guò)除去其中的抗原或抗體，再將余下的血液有形成成份加入置換液回輸?shù)囊环N技術(shù)［12］。但血漿置換治療TA-TMA 的療效有待明確，可能與治療時(shí)機(jī)有關(guān)，病程早期開始血漿置換可降低TA-TMA 的死亡率，改善患者預(yù)后［13］。血漿置換由專業(yè)技術(shù)人員完成，護(hù)士配合做好如下護(hù)理措施，①心理支持：血漿置換需要3～4h，需協(xié)助患者選取舒適體位，向患者解釋血漿置換的意義和可能出現(xiàn)的不適，緩解患者不耐煩、焦躁、恐懼心理，治療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員時(shí)常與患者交流，給予鼓勵(lì)安慰。②保持靜脈通路通暢：由于患者均為深靜脈置管，置換過(guò)程中護(hù)理人員嚴(yán)密觀察深靜脈通路有無(wú)脫出、打折、扭轉(zhuǎn)，如患者需要翻身、進(jìn)食或排尿排便時(shí)需密切注意。③嚴(yán)格無(wú)菌操作，按照臨床用血審核制度和輸血核對(duì)制度，準(zhǔn)確無(wú)誤用血，為預(yù)防輸血反應(yīng)，血漿置換術(shù)前予糖皮質(zhì)激素靜脈注射預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，術(shù)中予葡萄糖酸鈣持續(xù)靜滴預(yù)防低鈣反應(yīng)。本組患者中1例患者血漿置換過(guò)程中出現(xiàn)低血壓，經(jīng)補(bǔ)充膠體液和晶體液后癥狀在10min 內(nèi)緩解，順利完成血漿置換。本組7例患者中有2例行血漿置換治療，1例癲癇發(fā)作患者行血漿置換術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1例腸道TMA 合并腸道GVHD 患者治療效果不明顯，發(fā)生多功能臟器衰竭死亡。

3.5 心理護(hù)理

allo-HSCT 患者在移植前本身就存在恐懼和焦慮心理，移植后并發(fā)癥多的患者會(huì)產(chǎn)生愧疚、焦慮、絕望心理［14］，對(duì)預(yù)后的模糊和不確定感是最直接的體驗(yàn)，其未知何時(shí)能恢復(fù)正常的生活［15］。因此合并TA-TMA 的患者更應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。7例患者均在TA-TMA 發(fā)生后出現(xiàn)心理問題，表現(xiàn)為恐懼、焦慮、煩躁，加上癲癇發(fā)作、腹痛、血便、禁食等對(duì)患者的影響，需要醫(yī)護(hù)人員給予相應(yīng)心理支持。①健康教育： 向其介紹TA-TMA 的知識(shí)，使其有充分的思想準(zhǔn)備，讓患者及時(shí)了解病情及檢查結(jié)果及治療進(jìn)展，傾聽其主訴，了解其思想動(dòng)態(tài)，允許家屬陪護(hù)，穩(wěn)定患者的治療信心。②榜樣教育：向其講解成功患者的案例，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。③精神異?；颊哒?qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，通過(guò)?？浦委煾纳扑吆颓榫w問題。經(jīng)采用以上措施，7例患者恐懼、焦慮及緊張情緒有所緩解，可配合治療。

3.6 預(yù)防出血和感染

TA-TMA 患者常有血小板減少，需密切觀察患者全身皮膚黏膜及臟器有無(wú)出血癥狀，避免碰撞及情緒激動(dòng)，做好預(yù)防出血的健康宣教，協(xié)助生活護(hù)理，及時(shí)輸注血小板及止血藥物；allo-HSCT 患者長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，易發(fā)生病毒、細(xì)菌、真菌感染，患者入住百級(jí)層流床，每班檢查口腔、肛周及全身皮膚，保持清潔干燥，嚴(yán)格做好中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理，遵醫(yī)囑使用抗生素及抗病毒藥物。本組7例患者中1例合并肺部感染，經(jīng)抗生素治療后痊愈，3例患者合并腸道GVHD 出現(xiàn)消化道大出血，1例患者合并巨細(xì)胞病毒感染、植入功能不良，因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療2d 后死亡。

4 小結(jié)

TA-TMA 是一種allo-HSCT 后嚴(yán)重的致死性合并癥，由于臨床表現(xiàn)的差異與缺乏特異的檢測(cè)指標(biāo)，患者很難被及時(shí)診斷，監(jiān)測(cè)血壓、LDH 與尿蛋白等有助于早期發(fā)現(xiàn)。免疫抑制劑治療TA-TMA患者可能無(wú)效，甚至加重病情，因此護(hù)士有必要熟悉TA-TMA 病情觀察重點(diǎn)，及時(shí)匯報(bào)病情變化，幫助早期診斷及確定治療策略，進(jìn)行針對(duì)性?？谱o(hù)理，從而提高allo-HSCT 患者預(yù)后。

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