《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》中抗菌素的選擇

張巍　黃政宇　張景昆

【摘? 要】腹水是失代償期肝硬化患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進(jìn)展的重要標(biāo)志?；颊咭坏┏霈F(xiàn)腹水，1年病死率約為15%，5年病死率84%。而大量腹水或頑固性腹水患者預(yù)后及未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)更差。肝硬化腹水及并發(fā)的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）、肝腎綜合征（HRS）是肝硬化晚期常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分制定了《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》。為使其能被更好的理解并服務(wù)于臨床，本文就指南中涉及抗菌素方面做一解讀。

【關(guān)鍵詞】肝硬化;腹水;抗菌素治療

【中圖分類號(hào)】R5????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）03-0228-01

1 腹水的分級(jí)與分型

任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過(guò)200毫升時(shí)，稱為腹水。腹水是多種疾病的表現(xiàn)，根據(jù)引起腹水的原因可分為肝源性、癌性、心源性、血管源性、腎源性、營(yíng)養(yǎng)不良性和結(jié)核性等。對(duì)于非門脈高壓性腹水如心源性、腎源性及其他原因的腹水因?yàn)樵谥委熢瓌t方面不盡相同，應(yīng)參考其他相應(yīng)?？茦?biāo)準(zhǔn)。臨床上根據(jù)腹水的量可分為3級(jí)。1級(jí)只有通過(guò)超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)，腹水位于各個(gè)間隙深度<3cm。2級(jí)常有中度腹脹和對(duì)稱性腹部隆起，超聲下腹水深度3cm～10cm。3級(jí)患者腹脹明顯，查體移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成;超聲下腹水占據(jù)全腹腔，深度>10cm。臨床醫(yī)生可根據(jù)超聲檢查結(jié)果和患者的查體情況進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。根據(jù)腹水量、對(duì)利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)、腎功能及伴隨全身疾病的情況，臨床上大致可將腹水分為普通型肝硬化腹水和頑固（難治）型肝硬化腹水。2014年國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)告了肝硬化頑固型腹水的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）較大劑量利尿藥物（螺內(nèi)酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治療至少1周或間斷治療性放腹水（4000～5000ml/次）聯(lián)合白蛋白（20～40g/d）治療2周腹水無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng);（1）出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)。

2 腹水性質(zhì)的判斷

在病因診斷方面，對(duì)于既往無(wú)肝病史初次就診的腹水患者，檢測(cè)同日血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）有助于判斷腹水的性質(zhì)和病因診斷。SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)。SAAG>11g/L的腹水為門脈高壓性。常見(jiàn)于各種原因?qū)е碌拈T靜脈高壓性腹水。其特異性和敏感性均優(yōu)于既往根據(jù)漏出液和滲出液來(lái)判斷腹水性質(zhì)的方法。對(duì)于新出現(xiàn)的腹水以及2、3級(jí)腹水患者，入院時(shí)應(yīng)做腹腔穿刺行常規(guī)腹水檢查，疑似感染者還要行腹水培養(yǎng)，包括需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，且要在床旁嚴(yán)格無(wú)菌操作的情況下留取標(biāo)本并立即送檢。培養(yǎng)應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素之前進(jìn)行，但患者在就診前已經(jīng)用過(guò)抗生素，而臨床又懷疑腹腔感染，仍要行細(xì)菌培養(yǎng)。腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，一般在20%～40%。為了提高陽(yáng)性率，應(yīng)以血培養(yǎng)瓶在床旁取得腹水立即注入10～20ml。不可先沉淀腹水，以沉淀物培養(yǎng)，這會(huì)增加PMN吞噬細(xì)菌的機(jī)會(huì)，反而不易得到陽(yáng)性結(jié)果。腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類是腹水檢測(cè)的首要指標(biāo)，無(wú)并發(fā)癥的肝硬化腹水細(xì)胞總數(shù)<500×10⁹/L。如腹水的中性粒細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)>250×10⁹/L，即使患者無(wú)任何癥狀，也應(yīng)考慮SBP。

3 肝硬化腹水治療的原則

治療目標(biāo)：腹水消失或基本控制，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。一線治療包括：（1）病因治療;（2）合理限鹽（4～6g/d）及應(yīng)用利尿藥物[螺內(nèi)酯和（或）呋塞米];（3）避免應(yīng)用腎毒性藥物。二線治療包括：（1）合理應(yīng)用縮血管活性藥物和其他利尿藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦等;（2）大量放腹水及補(bǔ)充人血白蛋白;（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）;（4）停用非甾體抗炎藥及擴(kuò)血管活性藥物。三線治療包括：（1）肝移植;（2）腹水濃縮回輸或腎臟替代治療;（3）腹腔-引流泵或腹腔靜脈分流。

4 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）

SBP是終末期肝病患者常見(jiàn)并發(fā)癥（40%～70%）。肝硬化腹水患者住院即行腹腔穿刺檢測(cè)，SBP發(fā)生率約27%，有SBP病史的肝硬化患者12個(gè)月內(nèi)的SBP復(fù)發(fā)率高達(dá)40%～70%。SBP可迅速發(fā)展為肝腎功能衰竭，致使病情進(jìn)一步惡化，是肝硬化等終末期肝病患者死亡的主要原因。國(guó)內(nèi)報(bào)道，體溫、腹部壓痛、外周血中性粒細(xì)胞百分比、總膽紅素、腹水PMN計(jì)數(shù)5個(gè)指標(biāo)聯(lián)合對(duì)早期篩查無(wú)癥狀SBP具有一定的應(yīng)用價(jià)值。SBP患者出現(xiàn)以下任何2條臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室異常認(rèn)為是重癥感染：（2）高熱、寒顫，體溫>39.5℃ ;（2）感染性休克;（3）急性呼吸窘迫綜合征;（4）不明原因急性腎損傷3期;（5）外周血白細(xì)胞>10×10⁹/ul;（6）PCT>2ng/ml。另外，腹水培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞增多性腹水和中性粒細(xì)胞不增高單株細(xì)菌性腹水過(guò)去認(rèn)為細(xì)菌性腹水大多無(wú)癥狀，無(wú)需治療，但一些研究發(fā)現(xiàn)其住院病死率均與SBP及CNNA相似?，F(xiàn)認(rèn)為有癥狀的細(xì)菌性腹水需要采取與SBP同樣的治療方法;而無(wú)癥狀的細(xì)菌性腹水患者僅是短暫的細(xì)菌定植。

5 SBP的抗感染治療

SBP早期臨床診斷、早期病原學(xué)診斷及早期經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治療仍是臨床醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。住院48h以后出現(xiàn)SBP認(rèn)為是院內(nèi)獲得SBP。對(duì)于社區(qū)獲得性SBP，其經(jīng)驗(yàn)治療要覆蓋革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌，并盡可能選擇可以覆蓋厭氧菌的抗菌藥物。針對(duì)醫(yī)院獲得性SBP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)調(diào)查結(jié)果來(lái)確定，需要使用包含廣譜抗革蘭陰性菌與厭氧菌的多藥聯(lián)合治療方案，對(duì)葡萄球菌、腸球菌耐藥率較低的為萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。針對(duì)常見(jiàn)真菌如白念珠菌耐藥率較低的為伏立康唑、氟康唑和兩性霉素B等。多重耐藥及泛耐藥致病菌感染的病死率更高。為了盡量減少細(xì)菌耐藥性，謹(jǐn)慎的做法是限制預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

總之，對(duì)肝硬化SBP及頑固型腹水的防治根據(jù)患者腹部癥狀、體征（如發(fā)熱、腹部疼痛或壓痛等）或感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查異?？勺鳛樵缙诮?jīng)驗(yàn)性抗感染治療指征。無(wú)近期應(yīng)用β-內(nèi)酰胺抗菌藥物的社區(qū)獲得輕、中度SBP患者，首選三代頭孢類抗菌藥物單藥經(jīng)驗(yàn)性治療。未使用過(guò)氟喹諾酮類藥物患者，可單用氟喹諾酮類藥物。在醫(yī)院環(huán)境和（或）近期應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的SBP患者，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)或選擇以碳青酶烯類為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。腹水PMN計(jì)數(shù)<250個(gè)/ml，伴感染的癥狀或腹部疼痛、觸痛也應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。肝硬化腹水患者使用抗感染藥物需慎重，密切觀察藥物不良反應(yīng)。利福昔明可預(yù)防SBP反復(fù)發(fā)生。