謝文靜　李靜　余華

【中圖分類號】R47????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）03-0261-02

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，健康知識的普及，人們對健康服務(wù)水平的要求越來越高，特別是醫(yī)療改革的推進(jìn)及優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開展，要求護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)具備較高的人文素質(zhì)、牢靠的護(hù)理理論知識和熟練的實(shí)踐技能，能快速發(fā)現(xiàn)問題，將高質(zhì)量的護(hù)理與患者病情相聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)整體護(hù)理。護(hù)生是護(hù)士進(jìn)入臨床工作前的培養(yǎng)階段，新的臨床形勢，對護(hù)生的臨床處置能力有了新的要求。國內(nèi)醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校相繼建立模擬病房甚至模擬醫(yī)院，情景模擬教學(xué)越來越多地被應(yīng)用于臨床護(hù)理教育^[1]。本文綜述國內(nèi)外護(hù)理情景模擬教學(xué)對培養(yǎng)護(hù)生臨床處置能力的影響及發(fā)展現(xiàn)狀，旨在為提高臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量提供參考。

1 概述

1.1情景模擬

指按照培養(yǎng)目標(biāo)及職務(wù)要求，編制一組測試題目，模擬實(shí)際情境中可能出現(xiàn)的各種問題，安排受試者處理，用多樣化的方法來測試其心理素質(zhì)和潛在能力^[2]。經(jīng)過感知覺效應(yīng)協(xié)助學(xué)習(xí)者形成感性的認(rèn)知，將抽象的知識具體化、逼真化，加強(qiáng)學(xué)習(xí)和記憶。護(hù)理教學(xué)中，護(hù)理教師根據(jù)授課內(nèi)容和目標(biāo)，設(shè)計(jì)針對性的場景，護(hù)生扮演情景里的角色，模擬臨床真實(shí)病例，幫助其在高度仿真的情景中獲取知識、提高能力。情景模擬教學(xué)^[3]于20世紀(jì)90年代引入國內(nèi)護(hù)理教學(xué)中^[4]，在國外已經(jīng)部分或全部取代了臨床實(shí)習(xí)。

1.2護(hù)生臨床處置能力

1.2.1護(hù)生臨床處置能力概念

目前國內(nèi)外對護(hù)生臨床處置能力尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識。有學(xué)者通過調(diào)查研究^[5]發(fā)現(xiàn)護(hù)生臨床處置能力是護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序和護(hù)理技術(shù)向患者提供整體護(hù)理的能力，綜合表現(xiàn)為：護(hù)理評估、體格檢查、操作技能、健康教育、臨床判斷、組織能力、人文關(guān)懷等能力，可通過出科理論考試、護(hù)理技能考核測量護(hù)生的臨床處置能力。臨床處置能力是護(hù)理能力的基礎(chǔ)與核心，而護(hù)生的護(hù)理處置能力是各項(xiàng)能力中最薄弱的環(huán)節(jié)。

1.2.2護(hù)生臨床處置能力的研究現(xiàn)狀

在國內(nèi)，護(hù)理實(shí)習(xí)生主要由?？粕?、本科生及碩士研究生三個(gè)層次，不同學(xué)歷水平的護(hù)生臨床處置能力各異。

蘭芳^[6]等對大專及本科實(shí)習(xí)護(hù)生各30名進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大專生臨床處置能力較弱。本科生臨床處置能力基本符合要求，這是因?yàn)榇蟛糠直究谱o(hù)生在學(xué)校已重點(diǎn)培養(yǎng)臨床處置能力。李正君^[7]發(fā)現(xiàn)護(hù)生臨床理論知識與實(shí)踐能力脫節(jié)，護(hù)生的臨床理論知識不扎實(shí)，影響其臨床處置能力。陳夢麗^[8]發(fā)現(xiàn)大部分本科實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床處置能力良好，但在配合搶救、制定護(hù)理計(jì)劃和健康教育方面還需加強(qiáng)。

錢湘子等^[9]通過對護(hù)理碩士研究生的臨床處置能力調(diào)查顯示，研究生臨床處置能力與臨床工作意向有關(guān)，畢業(yè)后不打算從事臨床工作的研究生臨床處置能力較低。張璐等^[10]發(fā)現(xiàn)護(hù)理研究生教育忽略了臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng);研究生的培養(yǎng)體系不規(guī)范導(dǎo)致護(hù)生實(shí)踐能力的欠缺，不利于臨床處置能力的培養(yǎng)。

目前，國內(nèi)本科實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床處置能力較?？粕把芯可己?，應(yīng)加強(qiáng)?？粕膶W(xué)歷提升及理論知識的培養(yǎng)，本科生應(yīng)結(jié)合臨床護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀，提高護(hù)理能力，護(hù)理碩士研究生應(yīng)根據(jù)個(gè)性化職業(yè)發(fā)展方向制定精準(zhǔn)的培養(yǎng)計(jì)劃。

2 情景模擬教學(xué)法在國內(nèi)外的發(fā)展現(xiàn)狀

2.1情景模擬法在國內(nèi)臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用情況

情景模擬在不同層級護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用?? 級聯(lián)群等^[11]在情景模擬提高護(hù)理人員臨床處置能力的實(shí)踐研究中提到，低年資護(hù)士進(jìn)行情景模擬急救訓(xùn)練可以提高急救理論知識，增強(qiáng)分析和解決問題的能力、臨床綜合應(yīng)急能力、急救反應(yīng)能力和自我防御意識。

情景模擬聯(lián)合多個(gè)護(hù)理操作在應(yīng)急狀態(tài)下同時(shí)進(jìn)行的應(yīng)用?? 陳艾華^[12]通過設(shè)計(jì)病例，把現(xiàn)場急救、病情匯報(bào)、胸外按壓、給藥和轉(zhuǎn)運(yùn)患者等制定成連貫的系統(tǒng)，依據(jù)應(yīng)急程序分各個(gè)環(huán)節(jié)考核。護(hù)士通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)后，理論與技能考核成績，醫(yī)生對護(hù)士應(yīng)變能力、流程配合的滿意度較培訓(xùn)前高。

情景模擬教學(xué)在臨床實(shí)習(xí)生帶教?? 情景模擬早已廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)。李娟等^[13]應(yīng)用案例分析與情景模擬相結(jié)合，將高級仿真模擬人應(yīng)用于教學(xué)中，讓學(xué)生融入情景，扮演不同的角色，在教師引導(dǎo)下，學(xué)生通過真實(shí)的情感體驗(yàn)，學(xué)習(xí)護(hù)理要點(diǎn)。

2.2情景模擬教學(xué)在新入職護(hù)士的培訓(xùn)中的實(shí)踐

新入職護(hù)士應(yīng)變能力弱，譚麗萍等^[14]通過情景模擬法對其進(jìn)行能力評估，因材施教選擇模擬情景鍛煉其應(yīng)變能力、溝通能力及臨床護(hù)理基本的認(rèn)識，使他們更快地轉(zhuǎn)換角色。朱振云等^[15]在兒科護(hù)理中，對新入職護(hù)士開展母親角色體驗(yàn)課程，使其體驗(yàn)?zāi)赣H的心理活動(dòng)，提高護(hù)士的應(yīng)變能力。

2.3情景模擬在臨床環(huán)境中其他方面的實(shí)踐

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及教學(xué)查房?? 傳統(tǒng)的教學(xué)查房是帶教老師根據(jù)出科考試內(nèi)容進(jìn)行單方面的講解，枯燥無味，護(hù)生學(xué)習(xí)效果較差;應(yīng)用情景模擬法進(jìn)行教學(xué)查房，參考真實(shí)案例，學(xué)生模擬患者和責(zé)任護(hù)士，進(jìn)行模擬演練，提高護(hù)生臨床處置能力。

科室應(yīng)急預(yù)案演練?? 護(hù)士是突發(fā)事件的首要發(fā)現(xiàn)人，提高護(hù)士的應(yīng)急能力對科室護(hù)理安全至關(guān)重要。通過情景模擬，組織護(hù)士按流程演練，增強(qiáng)合作默契，可以讓護(hù)理人員真實(shí)體會(huì)緊急事件的處理過程。

2.4情景模擬在護(hù)理教師隊(duì)伍中的應(yīng)用

劉英等^[16]的調(diào)查結(jié)果顯示，情景模擬教學(xué)法可以讓學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識和評判性思維深入學(xué)習(xí)，完全顛覆了填充式的教學(xué)。情景模擬教學(xué)融合了理論知識和臨床實(shí)踐，提高學(xué)生的處置能力，深受廣大護(hù)理教師的喜愛。很多醫(yī)科院校在護(hù)理教學(xué)中運(yùn)用此模式開展校內(nèi)理論教學(xué)、單項(xiàng)技能訓(xùn)練、短期見習(xí)、臨床實(shí)習(xí)等。

2.5情景模擬教學(xué)的實(shí)施方式

案例分析結(jié)合情景模擬法的應(yīng)用?? 賀彬等^[17]在護(hù)理實(shí)習(xí)生實(shí)訓(xùn)教學(xué)的研究中，授課教師提前設(shè)計(jì)真實(shí)情景病例，讓學(xué)生主動(dòng)思考問題，在談?wù)撟o(hù)理的問題、措施、健康教育等內(nèi)容時(shí)，教師不評判對錯(cuò)。

PBL^[18]結(jié)合情景模擬教學(xué)法?? 此教學(xué)模式是把問題作為導(dǎo)向，注重對學(xué)生獨(dú)立思考和解決問題能力的培養(yǎng)。在教學(xué)中，教師引導(dǎo)式教學(xué)，學(xué)生自主參與。教師運(yùn)用模擬手段，設(shè)計(jì)直觀、仿真的職場環(huán)境，讓學(xué)生模擬真實(shí)的角色，體驗(yàn)實(shí)際操作，加深對專業(yè)知識的理解記憶，提升臨床處置能力。

PDCA^[1]法結(jié)合情景模擬教學(xué)法??? PDCA與情景模擬教學(xué)相聯(lián)合的教學(xué)方法用于新入職護(hù)士的培訓(xùn)中，培訓(xùn)教師評估護(hù)士現(xiàn)有能力水平，尋找問題并擬定對策，實(shí)施后進(jìn)行效果的評價(jià)，明顯提高新護(hù)士的應(yīng)急、合作、解決問題能力。

3 國外護(hù)理教學(xué)中情景模擬的發(fā)展現(xiàn)狀

Cheryl L. Pollard認(rèn)為護(hù)士必須能夠適應(yīng)復(fù)雜的臨床環(huán)境，具備臨床領(lǐng)導(dǎo)能力和追隨能力。在情景模擬環(huán)境下，公開討論高質(zhì)量的病人護(hù)理，表達(dá)自己的觀點(diǎn)，團(tuán)隊(duì)成員運(yùn)用評判性思維進(jìn)行分析，這種策略被認(rèn)為是傳統(tǒng)學(xué)習(xí)的替代方式。

澳大利亞和新西蘭護(hù)理專業(yè)已經(jīng)有30多年的模擬教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)已形成規(guī)范的模擬體系，推動(dòng)情景模擬教學(xué)的發(fā)展。護(hù)理課程的發(fā)展應(yīng)以最佳的證據(jù)為基礎(chǔ)，運(yùn)用證據(jù)支持進(jìn)行模擬，提高護(hù)生在急性護(hù)理環(huán)境中提供心理健康護(hù)理的臨床能力，實(shí)驗(yàn)表明，模擬教學(xué)對提高學(xué)生的臨床能力有明顯影響。

瑞典一所大學(xué)的高保真模擬（HFS）方法，從團(tuán)隊(duì)能力、理論成就的關(guān)系、個(gè)人及情境等方面，尋找準(zhǔn)證護(hù)生臨床判斷成功案例。研究表明，從事在護(hù)理工作之前擔(dān)任觀察員和有HFS經(jīng)驗(yàn)很重要。通過模仿臨床仿真模式，讓初級護(hù)士模擬體驗(yàn)各種角色;研究表明，對于不熟悉的臨床環(huán)境，參與仿真模擬的護(hù)士優(yōu)于其他角色。

4 情景模擬教學(xué)質(zhì)量的影響因素

4.1 模擬教學(xué)的指導(dǎo)教師

藍(lán)曉蕓^[19]提出教師的專業(yè)素質(zhì)如專業(yè)水平、專業(yè)能力和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)欠缺等會(huì)影響模擬教學(xué)質(zhì)量。鄧海艷^[20]強(qiáng)調(diào)授課教師參與積極性、臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)性、內(nèi)容講解的針對性以及自身教學(xué)能力，對情景模擬教學(xué)有重要影響。在國內(nèi)，護(hù)理教師的水平參差不齊，因此護(hù)理學(xué)科專家應(yīng)建立規(guī)范、完整的教師培訓(xùn)和評價(jià)體系，為高質(zhì)量情景模擬教學(xué)法的開展提供保障。

4.2 情景模擬的學(xué)生主體

學(xué)生作為模擬的主體，在情景模擬教學(xué)中承擔(dān)著重要角色;學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度、對模擬教學(xué)的反饋、合作性學(xué)習(xí)等因素都需要重視并加強(qiáng)培養(yǎng);張軍等^[21]通過質(zhì)性訪談，將學(xué)生的價(jià)值觀念納入考慮，若學(xué)生對護(hù)理學(xué)專業(yè)存在偏見，不愿意從事護(hù)理工作，會(huì)對模擬教學(xué)質(zhì)量產(chǎn)生影響。

學(xué)生的整體素質(zhì)，學(xué)習(xí)態(tài)度，已有知識的能力，對自己的定位和對模擬課程的看法等影響著模擬教學(xué)的開展質(zhì)量，護(hù)理教師應(yīng)因材施教，根據(jù)學(xué)生的水平、特點(diǎn)，制定合適的模擬教學(xué)方法。

4.3 模擬對象的逼真程度

國內(nèi)有學(xué)者提出，模擬課程中實(shí)訓(xùn)器材的應(yīng)用情況，模擬場景的場地問題，模擬基地及配套設(shè)施、實(shí)驗(yàn)人員及技術(shù)人員的專業(yè)能力等都應(yīng)考慮在內(nèi)。叢小玲等^[22]認(rèn)為模擬的主題和內(nèi)容應(yīng)與教學(xué)目標(biāo)相聯(lián)系，符合護(hù)生認(rèn)知特點(diǎn)才能吸引護(hù)生注意力。教師的主觀能動(dòng)性思維與客觀環(huán)境相結(jié)合，才能創(chuàng)造出逼真的模擬環(huán)境。逼真的臨床環(huán)境是保證情景模擬教學(xué)的前提條件，需要教師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)需要大量的資金投入，在國內(nèi)，大多醫(yī)學(xué)院校條件有限，教育者應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況，因地制宜，因材施教，選擇合適的模擬方法，盡量保證模擬教學(xué)的開展。

5 討論與未來展望

5.1 跨學(xué)科的醫(yī)護(hù)合作情景教學(xué)模式的建立

在國內(nèi)，情景模擬教學(xué)大多是單獨(dú)在學(xué)生中實(shí)施，而臨床工作中，多數(shù)情況都在要醫(yī)護(hù)雙方一起合作。在新加坡、澳大利亞、美國等發(fā)達(dá)國家，都是醫(yī)生、護(hù)士、藥師、檢驗(yàn)師、營養(yǎng)師等共同對一個(gè)案例來進(jìn)行情景模擬授課，這種方式對初學(xué)者認(rèn)識自己在操作中的職責(zé)和角色非常有利。因此，多學(xué)科合作、的情景模擬教學(xué)是將來發(fā)展的方向。

5.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人在護(hù)理情景模擬教學(xué)中的應(yīng)用

標(biāo)準(zhǔn)化病人^[23]情景模擬教學(xué)是一種動(dòng)態(tài)教學(xué)模式，標(biāo)準(zhǔn)化病人經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，使臨床情景更真實(shí)，豐富了模擬教學(xué)的多樣性，也是一種符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)方式。學(xué)生在學(xué)習(xí)各種操作技能的同時(shí)，更加注重審慎思考與人文情懷，多角度分析、探討自主性學(xué)習(xí)，提高了人文素養(yǎng)及臨床思維能力。

5.3 臨床醫(yī)學(xué)模擬情景教學(xué)培養(yǎng)護(hù)生的能力

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)通過高級智能模型^[24]創(chuàng)設(shè)模擬臨床情景的患者，使護(hù)生靈活運(yùn)用所學(xué)的知識和技能，從而推進(jìn)護(hù)理實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目的開發(fā)。高級智能模擬病人給予護(hù)生更多鍛煉機(jī)會(huì)，通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，準(zhǔn)確的設(shè)計(jì)出不同疾病患者的臨床表現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)患者與護(hù)生的語言交流，讓護(hù)生產(chǎn)生類似床邊護(hù)理的真實(shí)感，從而調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。

當(dāng)今社會(huì)醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜緊張，患者自我保護(hù)意識提高，護(hù)生實(shí)踐的機(jī)會(huì)越來越少，護(hù)生對臨床操作的不規(guī)范之處，可能對患者造成一定傷害，甚至引起醫(yī)療糾紛。利用高級治療模型模擬患者，解決了真實(shí)病房有創(chuàng)操作問題，最大限度的幫助學(xué)生提高護(hù)理能力。

5.4 臨床護(hù)理教學(xué)案例庫的建立與推廣

當(dāng)前在國內(nèi)，各學(xué)校開展的情景模擬教學(xué)案例沒有規(guī)范的的模式，大部分都是自己學(xué)校進(jìn)行單獨(dú)編制，經(jīng)典案例目前尚未形成。馬偉光^[25]等提出，在病例庫的設(shè)計(jì)編制過程中一定要充分考慮學(xué)習(xí)者已有的知識和技能水平，引導(dǎo)式地進(jìn)入主題，不應(yīng)該盲目的追求復(fù)雜的病例。因此，不同層級的護(hù)理人員應(yīng)編制對等的教學(xué)目標(biāo)，形成針對性的、典型性的、規(guī)范的、操作性強(qiáng)的案例庫是當(dāng)前的趨勢。

6 小結(jié)

情景模擬教學(xué)最早由John Dewey提出，把現(xiàn)實(shí)中的案例縮小到虛擬課堂，使用專門的器材開展的一種非傳統(tǒng)的教學(xué)方法，具有實(shí)踐性、趣味性、互動(dòng)性強(qiáng)的特征的特點(diǎn)。情景模擬教學(xué)幫助護(hù)士更好地理解和運(yùn)用理論知識，培養(yǎng)了臨床應(yīng)變能力、評判性思維、臨床推斷能力和自信心。

情景模擬教學(xué)對臨床教師提出更高要求，因?yàn)檎n程的設(shè)計(jì)與傳統(tǒng)教學(xué)大不相同，情景模擬教學(xué)對教師也是一個(gè)很大挑戰(zhàn)。臨床教師對整個(gè)教學(xué)過程進(jìn)行設(shè)計(jì)，學(xué)科帶頭人做好教師的規(guī)范化培訓(xùn)，是做好情景模擬教學(xué)的基礎(chǔ)。

模擬實(shí)驗(yàn)基地的建設(shè)欠缺，基礎(chǔ)資源的不足是國內(nèi)情景模擬教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)。因此，因地制宜，因材施教，充分發(fā)揮教師主觀能動(dòng)性，推進(jìn)模擬教學(xué)的開展，才能更好的服務(wù)于護(hù)理教育事業(yè)。

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[17]??? 賀彬 李兵等 案例分析法結(jié)合情景模擬法在護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用研究? 護(hù)理實(shí)踐與研究2017年第1 卷第14 期

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