王新梅 馬蓉 朱雪蓮 帕麗哈·巴依道列提 趙秋艷 鄒楠

1.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000 2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第四師醫(yī)院，新疆 伊寧 835000 3.石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832008

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(postmenopausal osteoporosis，PMO)屬與衰老有關(guān)的常見病，是指女性在絕經(jīng)后因卵巢衰老與功能退化致使體內(nèi)雌激素缺乏，引起骨代謝穩(wěn)態(tài)失衡，導(dǎo)致以骨組織微小結(jié)構(gòu)破壞、骨量減少及骨脆性增加等為特征的全身性骨病[1]?；颊吲R床表現(xiàn)有局部叩擊痛或壓痛、身材變矮或駝背、骨痛、易骨折等癥狀，已嚴(yán)重影響女性患者的生命健康與生活質(zhì)量，因此PMO成為醫(yī)學(xué)界研究的重要保健課題。而今，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于PMO治療的藥物多種多樣，但尚無(wú)特效療法?？构俏帐桥R床治療PMO主要的治療理念，阿侖膦酸鈉屬雙膦酸鹽類藥物，具有降低骨轉(zhuǎn)換、增加骨密度等藥理作用，是當(dāng)前治療PMO的首選藥物[2]。長(zhǎng)期以來(lái)，中醫(yī)藥在治療PMO上積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，其特點(diǎn)是辨證論治與整體觀念、多從腎虛血瘀著手，注重預(yù)防和治療并舉[4]。一項(xiàng)Meta分析[5]也指出PMO采取中醫(yī)藥治療能提高骨密度，療效較佳。中醫(yī)理論認(rèn)為，腎精虧虛，導(dǎo)致不能生髓充骨，PMO患者多為中老年婦女，腎氣逐漸虧虛，導(dǎo)致腎精不足，化精生髓養(yǎng)骨功能下降，從而導(dǎo)致骨髓空虛，骨密度下降，最終導(dǎo)致PMO的發(fā)生[6-8]。中醫(yī)藥防治PMO正逐漸成為當(dāng)下新的研究熱點(diǎn)[9-10]，且對(duì)PMO的防治是行之有效的，補(bǔ)腎調(diào)沖方是在五子衍宗丸基礎(chǔ)上加減而成，五子衍宗丸來(lái)源于《攝生眾妙方》，主治腎虛精少，骨質(zhì)疏松等癥。本研究以我院2015年1月至2016年9月門診就診的PMO患者為研究對(duì)象，探討PMO應(yīng)用補(bǔ)腎調(diào)沖方治療的臨床效果及對(duì)患者骨生化標(biāo)志物的影響，以期指導(dǎo)PMO的臨床治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年9月我院門診106例PMO患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。觀察組女性53例，年齡(62.3±4.8)歲；絕經(jīng)年限(8.7±1.6)年；腰椎L2～4骨密度(BMD)(0.68±0.13)g/cm2；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(22.6±1.7)kg/m2。對(duì)照組女性53例，年齡(61.7±5.1)歲；絕經(jīng)年限(9.1±1.4)年；腰椎L2～4BMD(0.70±0.12)g/cm2；BMI(22.9±1.6)kg/m2。兩組基線資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：20150128)，受試者或家屬簽署知情同意書，兩組受試者治療過程中，無(wú)病例脫落，見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①自然絕經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(謝幸、茍文麗主編，第8版)[11]；②世界衛(wèi)生組織 (World Health Organization，WHO) 1994 年骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：T值<-2.5即可診斷為骨質(zhì)疏松癥。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)婦科學(xué)》(張玉珍主編，新世紀(jì)第二版)[13]，符合腎虛血瘀型的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①腰脊酸軟疼痛，夜間加重；②下肢萎軟無(wú)力，活動(dòng)受限；③頭暈，耳鳴；次癥：①精神不振，失眠健忘；②咽干口燥；③脅痛，心煩赤熱；④舌紅、少苔或有瘀斑，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上PMO的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，自然絕經(jīng)≥5年；②中醫(yī)辨證均為腎虛血瘀證；③均為門診患者；④年齡45～70歲；⑤腰椎L2～4BMD≤-2.0SD；⑥BMI≤30 kg/m2；⑦患者自愿并簽署知情同意書；⑧依從性高，能接受長(zhǎng)期隨訪，臨床資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①骨質(zhì)疏松由其他病因所致者，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糖尿病、高泌乳素血癥等內(nèi)分泌疾病，多發(fā)性骨髓瘤、腸改道、慢性腎功能衰竭等慢性疾病，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、含鋁抗酸劑、抗癲癇藥等醫(yī)源性因素；②已合并骨折，或晚期骨骼畸形者；③伴有交流障礙、精神疾病，或嚴(yán)重造血系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；④入選前3個(gè)月內(nèi)有甲狀旁腺素、降鈣素、維生素D、激素替代療法等相關(guān)抗骨質(zhì)疏松治療史者；⑤對(duì)本研究所用藥物過敏或過敏體質(zhì)者；⑥不愿意配合治療或依從性較差者。

1.5 方法

對(duì)照組：采取西醫(yī)常規(guī)治療，具體包括①阿侖膦酸鈉(海南曼克星制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060848)：口服，70 mg/次，1次/周；于每周固定的一天，晨起時(shí)用≥200 mL的溫開水送服，同時(shí)患者在服藥后起碼30 min內(nèi)及當(dāng)日首次進(jìn)食前須避免躺臥，以免增加食道不良反應(yīng)；②碳酸鈣D3咀嚼片(山東威高藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133267)：口服，咀嚼后咽下，1片/次，1次/d，每片含200 IU維生素D3+1.25 g 碳酸鈣(相當(dāng)于500 mg鈣)。對(duì)照組同時(shí)給予仙靈骨葆膠囊(貴州同濟(jì)堂制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025337)1次3粒，每日2次。觀察組：在此基礎(chǔ)上，加用補(bǔ)腎調(diào)沖方治療；具體為①處方：牡蠣30 g，枸杞子、墨旱蓮、熟地黃各20 g，丹參、續(xù)斷、桑寄生、川牛膝、杜仲各15 g，骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、鹿角膠、仙茅各10 g，紅花6 g，所用中藥均來(lái)源于我院中藥房。②煎服方法：每劑藥均由我院煎藥室用文火煎制成2袋藥液，真空包裝，150 mL/袋，內(nèi)服，1劑/d，于早晚分2次溫服，1袋/次；③隨癥加減：上肢痛甚者，加桑枝15 g、姜黃9 g；腰背痛甚者，續(xù)斷、桑寄生均加至20 g；關(guān)節(jié)僵硬、下肢痛甚者，加烏梢蛇、白僵蠶、防己各9 g；肢體畏寒冷痛甚者，加細(xì)辛9 g、肉桂6 g、制附子15 g。兩組以6個(gè)月為療程。所有患者治療期間應(yīng)注意保持心情舒暢，并忌腥膻、辛辣、生冷、油膩等飲食。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[14]：參照文獻(xiàn)中骨質(zhì)疏松癥的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：骨密度檢查顯示骨質(zhì)密度增強(qiáng)，疼痛完全消失，療效指數(shù)(N)≥70%；②有效：骨質(zhì)密度未下降，疼痛明顯改善，30%≤N<70%；③無(wú)效：以上各方面較治療前相比均無(wú)改善。PMO腎虛血瘀證的中醫(yī)癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[9]。注：N=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6.2血清指標(biāo)檢測(cè)：所有患者均于治療前、治療6個(gè)月后清晨各采集9 mL/次的空腹肘靜脈血，離心分離血清后等分為3份(分別用于測(cè)定性激素、細(xì)胞因子、骨生化標(biāo)志物水平)，均保存于-80 ℃冰箱中待檢。(1)性激素水平檢測(cè)：①儀器選用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國(guó)Siemens，型號(hào)ADVIA Centaur)；②睪酮(T)、雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)均采取放射免疫法測(cè)定；③試劑盒均購(gòu)自北京福瑞生物工程公司(批號(hào)20150277)。(2)細(xì)胞因子水平測(cè)定：①儀器采用全自動(dòng)生化分析儀(德國(guó)Roche，型號(hào)cobas 8000)；②腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-6均運(yùn)用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)；③試劑盒均由德國(guó)羅氏公司提供(批號(hào)20150312)。(3)骨生化標(biāo)志物檢測(cè)：①儀器采取全自動(dòng)生化分析儀(同上)；②Ⅰ型原膠原N端前肽(PINP)、骨堿性磷酸酶(B-ALP)、β-Ⅰ型膠原羧基端肽(β-CTX)、骨鈣素(BGP)均應(yīng)用ELISA測(cè)定；③試劑盒均購(gòu)自廣州華韻生物科技有限公司(批號(hào)20150218)。以上各指標(biāo)檢測(cè)步驟均參照配套說(shuō)明書嚴(yán)格進(jìn)行。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床綜合療效

治療6個(gè)月后，觀察組總有效率為92.5%(49/53)，對(duì)照組總有效率為75.5%(40/53)，治療后與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組臨床綜合療效的比較

Table2Comparison of the comprehensive clinical efficacy between the two groups

組別例數(shù)顯效有效無(wú)效總有效率(%)觀察組532128492.5?對(duì)照組5315251375.5χ2值5.675P值0.017

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 性激素水平

與治療前比較，治療后觀察組血清T、E2水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但對(duì)照組以上指標(biāo)均未明顯改善(P>0.05)；兩組治療前后血清FSH水平均未明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 細(xì)胞因子水平

與治療前比較，兩組治療6個(gè)月后血清TNF-α、IL-6水平均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療后與對(duì)照組比較，觀察組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表3 兩組治療前后血清性激素水平的比較Table 3 Comparison of the serum levels of sex hormones before and after the treatment in the two groups (n=53,

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療后對(duì)照組比較，#P<0.05。

組別時(shí)間TNF-α/(ng/L)IL-6/(ng/L)觀察組治療前278.6±35.3329.4±41.5治療后169.4±28.7?#183.7±32.3?#對(duì)照組治療前273.1±36.2334.8±42.6治療后205.2±31.9?247.5±35.9?

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療后對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.4 骨生化標(biāo)志物

與治療前比較，兩組治療6個(gè)月后血清PINP、β-CTX、BGP水平均顯著下降(P<0.01)，B-ALP水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后與對(duì)照組比較，觀察組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組治療前后血清骨生化標(biāo)志物的比較Table 5 Comparison of the serum biochemical markers before and after the treatment in the two groups

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療后對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.5 不良反應(yīng)

兩組患者治療過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，對(duì)照組出現(xiàn)1例胃部不適，2例頭暈，1轉(zhuǎn)氨酶升高，治療組出現(xiàn)2例腹痛，1例胃部不適，1例頭暈，兩組不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無(wú)PMO這一病名，但可將其歸屬于“骨枯”、“骨痹”、“骨痿”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主骨生髓，女性絕經(jīng)前后腎氣日漸衰退而易致筋弱骨痿；同時(shí)氣行則血行，而女性經(jīng)血虧虛可致氣血不通則引發(fā)血瘀，繼而加重骨痿的進(jìn)展?；诖薖MO的中醫(yī)證型多屬腎虛血瘀證，故其治則應(yīng)以補(bǔ)腎活血、生骨強(qiáng)筋為主。本研究辨證論治采用補(bǔ)腎調(diào)沖方，本方是在我院臨床經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代藥理研究與祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合后而產(chǎn)生的經(jīng)驗(yàn)方。方中熟地黃有滋陰補(bǔ)腎、填精益髓之效，杜仲有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨等諸多功效，補(bǔ)骨脂有補(bǔ)腎助陽(yáng)之功，此三者共為君藥；枸杞子、墨旱蓮均能滋補(bǔ)肝腎，骨碎補(bǔ)可活血止痛、補(bǔ)腎強(qiáng)骨，淫羊藿、仙茅均能祛風(fēng)濕、補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨，鹿角膠有溫補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血之效，此六者可助君藥補(bǔ)益肝腎之功，又可活血養(yǎng)血，共為臣藥；牡蠣可用于平肝潛陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)、重鎮(zhèn)安神、收斂固澀，丹參、紅花均有活血通經(jīng)、祛瘀止痛、清心除煩之效，續(xù)斷、桑寄生亦均能調(diào)血脈、續(xù)筋骨、補(bǔ)肝腎，此五者共為佐藥；川牛膝為使藥，既能強(qiáng)筋健骨、補(bǔ)益肝腎，又可活血祛瘀，還可引藥歸經(jīng)?？v觀全方，諸藥合用可共奏補(bǔ)腎益肝健脾、生骨強(qiáng)筋、活血化瘀之功效，正好切合腎虛血瘀型PMO的中醫(yī)病機(jī)要點(diǎn)。

本研究中，在西醫(yī)常規(guī)療法基礎(chǔ)上，加用補(bǔ)腎調(diào)沖方治療的觀察組治療6個(gè)月后綜合療效總有效率達(dá)92.5%，較僅予以西醫(yī)常規(guī)治療的對(duì)照組(75.5%)明顯升高；提示PMO增添補(bǔ)腎調(diào)沖方治療更能顯著增強(qiáng)患者骨質(zhì)密度，緩解或消除其癥狀體征，綜合提高臨床抗骨質(zhì)疏松的治療效果。分析原因可能與該聯(lián)合療法能充分體現(xiàn)出中醫(yī)整體調(diào)節(jié)、辨證論治的治療優(yōu)勢(shì)，可與西醫(yī)常規(guī)療法從多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的層面協(xié)同發(fā)揮治療效應(yīng)有關(guān)。有報(bào)道[15]稱女性絕經(jīng)后機(jī)體性激素水平改變是導(dǎo)致PMO發(fā)病的主要原因。如T具有刺激成骨細(xì)胞形成、抑制破骨細(xì)胞骨吸收等生理功能；雌激素(包括E2、雌酮等)水平下降易削弱成骨細(xì)胞活性，而增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，致使骨代謝失衡等。本研究顯示，與治療前比較，觀察組治療6個(gè)月后血清T、E2水平均顯著升高，但對(duì)照組上述指標(biāo)均未得到明顯改善；說(shuō)明加用補(bǔ)腎調(diào)沖方治療PMO更有利于調(diào)節(jié)患者機(jī)體性激素水平，從而對(duì)調(diào)控PMO患者機(jī)體骨形成/骨吸收平衡具有重要意義；相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[16-18]顯示牛膝、杜仲、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂等本研究補(bǔ)腎調(diào)沖方中的單味藥材均能通過提高骨質(zhì)疏松癥大鼠模型血清E2水平而起到對(duì)抗骨質(zhì)疏松的作用；這可能是該中藥方劑發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵因素與影響機(jī)制。有文獻(xiàn)[19-20]顯示在機(jī)體骨代謝的調(diào)節(jié)過程中細(xì)胞因子的作用尤為明顯。TNF-α屬促炎細(xì)胞因子，具有刺激或激活破骨細(xì)胞、抑制成骨細(xì)胞的病理作用；IL-6屬多功能細(xì)胞因子，可通過多種途徑增加破骨細(xì)胞的形成、加速骨吸收，抑制成骨細(xì)胞增殖分化、促進(jìn)其凋亡。因此，骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展與TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療6個(gè)月后血清TNF-α、IL-6水平均顯著低于對(duì)照組同期；表明該中西醫(yī)聯(lián)合方案更能通過下調(diào)PMO患者機(jī)體TNF-α、IL-6的表達(dá)，發(fā)揮促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收的效果。大量研究[21-22]表明枸杞子、桑寄生、骨碎補(bǔ)、淫羊藿等本經(jīng)驗(yàn)方中的單味藥材亦均能降低骨質(zhì)疏松機(jī)體TNF-α、IL-6水平。這可能也是該中藥方劑防治PMO的另一重要機(jī)制。

骨形成與吸收生化指標(biāo)是反映機(jī)體骨代謝變化的重要參考依據(jù)。PINP由成骨細(xì)胞合成并分泌，可用于反映骨轉(zhuǎn)換、Ⅰ型膠原合成速率等情況，是臨床評(píng)估骨形成的高敏感、特異性指標(biāo)；B-ALP屬胞外糖蛋白，亦由成骨細(xì)胞分泌，能有效反映成骨細(xì)胞的活動(dòng)狀態(tài)；BGP也由成骨細(xì)胞合成，具有抑制軟骨礦化速率、維持骨正常礦化過程等作用，亦可直接反映骨形成、成骨細(xì)胞活性等情況；β-CTX屬Ⅰ型膠原代謝產(chǎn)物，能反映骨轉(zhuǎn)換與破骨細(xì)胞活性，是評(píng)價(jià)骨吸收的特異性指標(biāo)[23-24]。本研究中，與對(duì)照組同期對(duì)比，觀察組治療6個(gè)月后血清PINP、β-CTX、BGP水平下降均更顯著，B-ALP水平上升更顯著；可見該中西醫(yī)聯(lián)合療法更有助于緩解PMO患者骨代謝的高轉(zhuǎn)化狀態(tài)，調(diào)控機(jī)體骨代謝?，F(xiàn)代藥理研究表明[25-26]，墨旱蓮、續(xù)斷、淫羊藿、鹿角膠等單味中藥均具有調(diào)節(jié)骨代謝(包括抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成或增加骨密度等)，而發(fā)揮防治骨質(zhì)疏松的作用。這可能也是本研究加用補(bǔ)腎調(diào)沖方增效的另一關(guān)鍵因素。

綜上所述，PMO患者應(yīng)用補(bǔ)腎調(diào)沖方治療更有助于緩解其癥狀體征，改善機(jī)體高骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，維持骨代謝平衡，增強(qiáng)骨質(zhì)密度，且綜合療效更顯著。但對(duì)于本補(bǔ)腎調(diào)沖方的具體作用機(jī)制及長(zhǎng)期有效性、安全性，仍有待臨床更多前瞻性、多中心、大樣本的長(zhǎng)期研究進(jìn)一步論證與分析。