聯(lián)合筋膜鞘懸吊術治療中重度上瞼下垂

劉竟慧　張蕾

[摘要]目的：探究聯(lián)合筋膜鞘懸吊術對中重度上瞼下垂患者的矯治效果。方法：選取2015年6月-2018年9月在筆者醫(yī)院手術治療的中重度上瞼下垂患者56例（68眼），按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組28例（34眼），觀察組予以聯(lián)合筋膜鞘懸吊術治療，對照組予以額肌瓣懸吊術治療，比較兩組患者術后上下眼瞼矯正、上瞼回退、上瞼運動范圍、患者滿意度和術后并發(fā)癥等。結果：術后觀察組正矯率為94.12%，高于對照組的76.47%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后1周、1個月、3個月、6個月時觀察組上瞼回退長度均低于對照組，上瞼活動范圍大于對照組（P<0.05）。隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在平視和上視時的滿意度均高于對照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%低于對照組的29.41%（P<0.05）。結論：聯(lián)合筋膜鞘懸吊術對中重度上瞼下垂患者矯正率較高，術后上瞼功能恢復好，活動度較好，且并發(fā)癥少，患者滿意度高，值得臨床推薦應用。

[關鍵詞]上瞼下垂;聯(lián)合筋膜鞘懸吊術;額肌瓣懸吊術;中重度;滿意度;并發(fā)癥;矯正率

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）10-0044-03

Abstract： Objective? To explore the clinical efficacy of conjoint fascial sheath suspension in patients with moderate to severe blepharoptosis. Methods? 56 patients （68 eyes） with moderate-severe blepharoptosis during surgery from June 2015 to September 2018 were randomly selected and divided into the observation group [28 patients （34 eyes）]and the control group[28 patients （34 eyes）]， according to a random number table method. The observation group was treated with conjoint fascial sheath suspension. The control group was treated with frontalis muscle flap suspension. The degree of upper and lower eyelid correction， upper eyelid retraction， upper eyelid movement range， and patient satisfaction were compared between the two groups. Results? The positive rate of postoperative observation group was 94.12%， which was higher than that of the control group （76.47%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. At one week， one month， 3 months and 6 months after operation， the length of upper eyelid regression in the observation group was lower than that in the control group， and the range of upper eyelid movement was larger than that in the control group（P<0.05）. Follow-up found that the satisfaction of patients in the observation group was higher than that in the control group， and the incidence of complications in the observation group was 8.82% lower than that in the control group （29.41%， P<0.05）. Conclusion? The conjoint fascial sheath suspension has a higher correction rate in patients with moderate-severe blepharoptosis， better postoperative activity， fewer complications， and high patient satisfaction. It is worthy of clinical application.

Key words： blepharoptosis; conjoint fascial sheath suspension; frontalis muscle flap suspension; moderate to severe; satisfaction; complications; correction rate

因提上瞼肌和Müller平滑肌功能不全或喪失，致使上瞼部分或全部下垂，嚴重者可遮擋瞳孔，這種疾病稱為上瞼下垂。上瞼下垂不僅影響患者視力，同時也影響美觀[1-2]。按照病情輕重，可對上瞼下垂分為輕、中、重三個等級，對于中重度患者臨床主要采用手術方式治療，以往以額肌瓣懸吊術應用最為廣泛，但是臨床上發(fā)現(xiàn)該手術雖然療效較為持久，但是術后眼瞼活動度差、眼瞼關閉不全、術后護理時間長等因素使患者接受度較差[3]。近年來逐漸有聯(lián)合筋膜鞘懸吊術治療上瞼下垂的報道，療效得到了一定認可[4]，為驗證該手術的臨床療效，本次選取56例（68眼）患者，部分行聯(lián)合筋膜鞘懸吊術治療，療效滿意。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年6月-2018年9月筆者醫(yī)院手術治療的中重度上瞼下垂患者56例（68眼），按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組28例（34眼）。納入標準：①年齡≥7歲，≤65歲，男女不限;②診斷為中或重度上瞼下垂;③初次接受手術治療;④查體除Bell征陽性外無其他眼外肌功能障礙。排除標準：①合并嚴重的心、肝和腎等重要器官功能障礙，影響手術治療的患者;②合并心理或精神疾患，難以配合治療或資料不完整者;③眼部周圍皮膚疾病，影響手術治療者。兩組患者年齡、性別與疾病嚴重程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。兩組患者或家屬對本試驗知情并簽署同意書。本課題經醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組：采用聯(lián)合筋膜鞘懸吊術。①術前眼科常規(guī)檢查，包括眼底、視功能、屈光狀態(tài)等，設計重瞼并用美藍畫線;②丁卡因凝膠2～3滴入患眼，2%利多卡因于上瞼皮下、穹窿部結膜下行浸潤麻醉;③沿設計線逐層切開皮膚、皮下組織，游離并切除瞼板前一條輪匝肌，適當切除瞼板前筋膜組織，并向上分離，充分暴露瞼板上緣及節(jié)制韌帶;④利多卡因結膜下腫脹麻醉，沿結膜表面向上分離到穹窿上4～8mm處，充分暴露聯(lián)合筋膜鞘;⑤在瞼板上緣切斷提上瞼肌和米勒氏肌，并用4-0號線將聯(lián)合筋膜鞘縫于瞼板上緣;⑥囑患者平視，觀察患者上瞼是否位于正常高度1～2mm處，若不在可進行調整;⑦復位離斷的提上瞼肌米勒氏肌復合體于瞼板上緣處;⑧縫合，涂紅霉素眼膏后加壓包扎，1周后拆線，隨訪6個月。

1.2.2 對照組：采用額肌瓣懸吊術。①術前準備和麻醉方法同觀察組;②沿設計線切開皮膚、皮下組織，切除切口下唇部分眼輪匝肌，暴露瞼板;③于眶隔與輪匝肌向上分離至眉弓下緣;④在額肌及筋膜間隙向上分離至眉弓上約10mm，于額肌筋膜兩側行縱切口，制成額肌筋膜瓣，規(guī)格為15mm×10mm;⑤以4-0線縫合額肌筋膜瓣與瞼板中的1/3處;⑥叮囑患者平視，上瞼應位于角膜上緣，必要時需微調;⑦縫合切口形成重瞼，涂紅霉素眼膏后加壓包扎，1周后拆線，隨訪6個月。

1.3 觀察指標：眼瞼矯正程度：上瞼位于角膜上緣下1～2mm處為矯正;上瞼高于角膜上緣為過矯;較術前有改善，上瞼位于角膜上緣下≥2mm為欠矯;上瞼位于術前水平為復發(fā)。術后隨訪6個月，分別在術后1周、術后1個月、術后3個月、術后6個月時統(tǒng)計兩組患者上瞼回退情況。上瞼活動范圍：囑患者向下注視，壓迫眉弓阻斷額肌力量，再囑患者向上注視，測量上瞼緣中央最低點移動的距離。術后6個月時統(tǒng)計患者對平視和上視時的滿意度，記錄眼瞼閉合不全、上瞼內翻、暴露性結膜炎和結膜脫垂等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析：本實驗數(shù)據采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料，如上瞼回退及上瞼活動范圍等，用“x?±s”表示，采用t檢驗;計數(shù)資料，如滿意度和不良反應情況等，用百分率表示，應用χ2檢驗;矯正程度為等級資料，采用秩和檢驗。P<0.05為差異存在統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組矯正程度比較：術后觀察組正矯率為94.12%，高于對照組的76.47% ，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組上瞼回退情況比較：術后1周、1個月、3個月和6個月時觀察組上瞼回退長度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組術后上瞼活動范圍比較：術后1周、1個月、3個月和6個月時觀察組患者上瞼活動范圍均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組患者對治療滿意度比較：兩組患者均接受術后6個月隨訪，觀察組患者在平視和上視時的滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

2.5 隨訪期間兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：隨訪期間兩組患者術后并發(fā)癥主要有眼瞼閉合不全、上瞼內翻、暴露性結膜炎、結膜脫垂等，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表6。

3? 討論

上瞼下垂是較常見的眼部疾病，向前平視時，上瞼遮擋角膜上緣≥2mm即可診斷為上瞼下垂，若上瞼緣遮蓋瞳孔上1/3，下垂3～4mm可診斷為中度下垂[5]，上瞼中重度下垂較嚴重地影響了患者的視力和美觀，臨床常采用額肌瓣懸吊術治療[6-7]。在治療效果上，額肌瓣懸吊術可彌補提上瞼肌手術對重度上瞼下垂的矯正不足，對機體損傷較小，療效得到了廣泛認可[8]。由于額肌對上瞼的提升方向與上瞼本身的生理提升方向有差異，所以術后易出現(xiàn)瞼球運動不協(xié)調，上瞼閉合不全等并發(fā)癥，部分患者對療效并不十分滿意[9]，如本課題結果顯示，采用額肌瓣懸吊術治療的對照組發(fā)生不同程度的眼瞼閉合不全、上瞼內翻、暴露性結膜炎、結膜脫垂等，不良反應發(fā)生率接近30%，患者平視和上視時的滿意度較低。

聯(lián)合筋膜鞘懸吊術是2002年Holmstrm等首次應用于上瞼下垂的治療，并取得了較好的效果[10]。聯(lián)合筋膜鞘是一條附著于結膜上穹窿部的一條結締纖維組織，富含彈性纖維，呈梯形，邊界清楚，由動眼神經支配，從解剖和生理學角度分析其較額肌瓣更適合于上瞼下垂的手術治療[11]。本課題結果顯示，與額肌瓣懸吊術比，聯(lián)合筋膜鞘懸吊術的矯正率、上瞼回退長度、上瞼活動范圍均較高，原因有以下幾點：①聯(lián)合筋膜鞘懸吊術在保存提上瞼肌功能時也增加了上直肌的動力，增加了上瞼提吊力量，另外上直肌的收縮方向與提上瞼肌一致，彌補了額肌瓣懸吊術中提升方向不一致的不足[8];②聯(lián)合筋膜懸吊術是借助富含彈性纖維的聯(lián)合筋膜鞘，連接了上瞼肌肌肉部分與瞼板，降低了閉眼時的阻力，而額肌瓣彈性纖維含量相對較少，延展性較差，限制了上瞼活動范圍[12];③隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術后瞼球運動更加協(xié)調，睜眼時額頭皺紋加深、看物時挑眉等問題較對照組少，在功能和美觀方面患者更易接受，與聯(lián)合筋膜鞘懸吊術對眼輪匝肌等組織破壞少，瘢痕粘連程度也相應較輕，閉瞼的對抗阻力也就相對較小相關;④眼瞼閉合不全與上瞼提吊力有關，因聯(lián)合筋膜懸吊術眼瞼閉合不全恢復較快，降低了暴露性結膜炎的發(fā)生率;⑤聯(lián)合筋膜鞘與穹窿部結膜相連，矯正時下拉聯(lián)合筋膜鞘會順著將穹窿部結膜折返下來，所以一般不會發(fā)生結膜脫垂[13]。

在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，當對欠矯正的患者再次手術時，很容易找到退回的聯(lián)合筋膜鞘，再次進行懸吊，則有很強的可重復性，因此該術式還可用于其他手術治療失敗的補救治療，Ahn TJ等[14]也對此有相關報道。但同時，聯(lián)合筋膜鞘懸吊術對提上瞼肌和上直肌的功能要求較高，且需要在術中觀察眼球上轉運動狀態(tài)，因此對于上直肌功能較差，不能耐受局部麻醉的患者不適用。

[參考文獻]

[1]史俊虎，劉杉，龐潤暉，等.聯(lián)合筋膜鞘懸吊術后上瞼運動狀態(tài)的觀察與評價[J].中國美容醫(yī)學，2017，26（3）：15-18.

[2]林威，徐洋，葉飛輪.聯(lián)合筋膜鞘懸吊術與提上瞼肌縮短術治療先天性中重度上瞼下垂對比[J].國際眼科雜志，2016，16（6）：1193-1195.

[3]王振軍，謝立寧.聯(lián)合筋膜鞘懸吊術治療提上瞼肌縮短術后中重度上瞼下垂[J].中國醫(yī)療美容，2016，6（3）：21-24.

[4]李欣，陸孟婷，蔣艷，等.聯(lián)合筋膜鞘懸吊術治療中重度上瞼下垂[J].局解手術學雜志，2018，27（05）：333-336.

[5]刑戰(zhàn)中，呂杰，王翠.改良額肌瓣懸吊術治療重度上瞼下垂的療效分析[J].中國美容醫(yī)學，2016，25（1）：17-19.

[6]王振軍.結膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術治療先天性重度上瞼下垂[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2015，15（98）：40-42.

[7]劉妍，康紅.聯(lián)合筋膜鞘懸吊術與額肌瓣懸吊術治療復發(fā)性上瞼下垂的效果對比[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2017，4（63）：12326.

[8]趙英年，葛洪剛，沈清俐.聯(lián)合筋膜鞘懸吊術和額肌瓣懸吊術治療中重度上瞼下垂的療效比較[J].國際眼科雜志，2017，17（9）：1790-1792.

[9]Wang T，Li X，Wang X，et al.Evaluation of moderate and severe blepharoptosis correction using the interdigitated part of the frontalis muscle and orbicularis oculi muscle suspension technique： A cohort study of 235 cases[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2017，70（5）：692-698.

[10]Ljungqvist M，Holmstr?m M，Kieler H，et al.Cardiovascular disease and mortality after a first episode of venous thromboembolism in young and middle-aged women[J].Thromb Res，2016，138（2）：80-85.

[11]郭燕，楊慧玲，謝琳輝，等.聯(lián)合筋膜鞘懸吊術與額肌腱膜懸吊術治療兒童重度上瞼下垂的對比分析[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2018，26（2）：25-27，32.

[12]程玉，郝平.先天性上瞼下垂的研究進展[J].中國美容醫(yī)學，2016，25（10）：121-123.

[13]王振軍，劉柳，王恒.聯(lián)合筋膜鞘（CFS）懸吊術治療額肌瓣懸吊術后復發(fā)重度上瞼下垂[J].中國美容醫(yī)學，2016，25（8）：30-33.

[14]Ahn TJ，Kim JH，Lee EI，et al.Nonincisional conjoint fascial sheath suspension： a novel technique for minimally invasive blepharoptosis correction[J].Ann Plast Surg，2017，79（4）：334-340.

[收稿日期]2018-11-28

本文引用格式：劉竟慧，張蕾.聯(lián)合筋膜鞘懸吊術治療中重度上瞼下垂[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（10）：44-47.