高 彩，金連珍2，文 磊2，王 琴2，劉子平2 ，王 營3，姜紅菊3，杜修文

隨著醫(yī)學的發(fā)展和對心力衰竭認識的進一步加深，左室射血分數(shù)保留慢性心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)作為一種診斷標準、病理生理機制和左室射血分數(shù)減低的心力衰竭(HFrEF)完全不同的疾病，逐漸受到重視，研究表明，HFpEF病人在心力衰竭病人中所占比例高達40%～71%[1]。芪藶強心膠囊作為依據(jù)中國傳統(tǒng)醫(yī)學理論組方的成藥，在治療心力衰竭方面積累了大量的循證醫(yī)學證據(jù)。本研究旨在探討芪藶強心膠囊治療左室射血分數(shù)保留慢性心力衰竭的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2018年1月于山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科門診就診、心臟中心住院部住院、體檢中心查體的左室射血分數(shù)保留慢性心力衰竭病人98例，其中男58例，女40例。使用SPSS23.0簡單隨機化分組，分為芪藶強心組和對照組，各49例。芪藶強心組和對照組性別、年齡、心力衰竭病程、明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評分、6 min步行試驗(6WMT)、二尖瓣舒張早期速度E波/二尖瓣瓣環(huán)舒張早期速度e′(E/e′)和二尖瓣舒張早期最大的流速E峰/舒張晚期最大的流速A峰(E/A)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較(±s)

注：兩組各項比較，P>0.05

1.2 診斷標準 HFpEF的診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[2]中的診斷標準：①有典型的心力衰竭的癥狀和體征；②左室射血分數(shù)≥45%，超聲心動圖和(或)胸片上左心室和全心均未見明顯增大；③有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚或左心房擴大)和(或)舒張功能不全；④超聲心動圖檢查無心臟瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、浸潤性心肌病。

1.3 納入標準 符合2014 年中國心力衰竭診斷和治療指南中左室射血分數(shù)保留慢性心力衰竭的診斷標準；年齡40～80歲；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①瓣膜性心臟病、縮窄性心包炎、先天性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓或合并其他機械性梗阻因素；②難以控制的惡性心律失常，Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導阻滯、急性心肌梗死、心源性休克或其他血流動力學障礙者；③貧血、甲狀腺功能亢進、動靜脈瘺等原因引起的高排量心力衰竭；④已經(jīng)接受心臟再同步化治療的病人；⑤因嚴重肺氣腫或其他原因致使心臟超聲不能獲取滿意窗口者；⑥對試驗藥物或者安慰劑成分過敏者；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧有精神疾病或不愿合作、不能合作者；⑨嚴重肝、腎功能障礙不能耐受藥物者。

1.5 治療方法 對照組予以心力衰竭西藥常規(guī)治療，包括利尿劑(有體液潴留者適當給予)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑等，根據(jù)病情需要調(diào)整藥物。芪藶強心組在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用芪藶強心膠囊每次4粒，每日3次口服。共治療3個月。

1.6 觀察指標 使用MLHFQ評分評價病人生活質(zhì)量。6WMT判斷病人的心功能。采用心臟彩超評估病人左室舒張功能，以E/e′和E/A作為評價指標。采用NT-proBNP水平評價病人神經(jīng)內(nèi)分泌改善的情況。觀察兩組治療前后MLHFQ評分、6WMT、NT-proBNP、E/e′和E/A變化。

2 結(jié) 果

經(jīng)過3個月的干預，芪藶強心組MLHFQ評分、E/e′、NT-proBNP均低于對照組，6WMT、E/A高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組MLHFQ評分、6WMT、E/e′、E/A、NT-proBNP比較(±s)

與對照組干預后比較，1)P<0.05

3 討 論

左室射血分數(shù)保留慢性心力衰竭，通常稱之為舒張性心力衰竭，其具體的病理生理機制尚不明確。通常認為是由于心肌細胞肥大伴間質(zhì)纖維化等原因?qū)е滦募》屎瘛⑹鎻埰谧笫抑鲃邮鎻埞δ苁軗p、最終導致左室舒張期充盈受損，左室舒張末壓(LVEDP)升高、心臟每分輸出量(CO)減少，與氧化應激、炎癥反應、冠狀動脈微循環(huán)障礙等多種病理生理機制有關(guān)。關(guān)于HFpEF的多項臨床研究均未獲得理想結(jié)局，均未能證實對HFrEF病人有效的藥物(ACEI/ARB、β受體阻滯劑等)可降低HFpEF病人的死亡率及改善遠期預后[3-6]。2016年歐洲心臟病學會(ESC)急慢性心力衰竭診治指南指出，地高辛、奈必洛爾、坎地沙坦、螺內(nèi)酯等藥物沒有被證實其能夠降低HFpEF病人的再住院率，醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、ACEI/ARB也沒有證據(jù)表明其能降低此類病人死亡率[7]。目前的治療方法主要是控制血壓、治療原發(fā)病(冠心病等)、適當使用利尿劑。

傳統(tǒng)中醫(yī)學認為，心力衰竭病人的病理狀態(tài)主要為：心陽虛衰，鼓動無力，氣滯血瘀，水液內(nèi)停，治療原則為：補益心氣，溫補心陽，活血化瘀，利水消腫。在脈絡(luò)學說的指導下，提出慢性心力衰竭“絡(luò)息成積”的病機新概念，總結(jié)出“氣血水同治分消” 遣藥組方規(guī)律并研制出芪藶強心膠囊。氣分病變與神經(jīng)體液調(diào)節(jié)異常高度相關(guān)；血分病變與血流動力學障礙及心室重構(gòu)高度相關(guān)；水分病變與水鈉潴留高度相關(guān)。芪藶強心膠囊能夠利尿，改善血流動力學，顯著緩解心力衰竭癥狀；能夠抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，減少心室重構(gòu)，改善慢性心力衰竭發(fā)生的生物學基礎(chǔ)，改善心力衰竭病人長期預后。芪藶強心膠囊影響心肌重塑的潛在機制：可能涉及調(diào)節(jié)心肌細胞的促炎和抗炎細胞因子之間的平衡，下調(diào)心臟糜酶信號通路以及血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生[8]。芪藶強心膠囊在治療心力衰竭上方面積累了大量的循證醫(yī)學依據(jù)[9-11]，臨床療效顯著。

本研究在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用芪藶強心膠囊，進一步證實了其治療HFpEF的臨床療效。芪藶強心膠囊可以改善HFpEF病人的生活質(zhì)量、6 min步行距離、心臟舒張功能，降低血NT-proBNP水平。

本研究由于干預時間短暫，故未能將病人室壁厚度等心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標納入研究；且尚缺乏長期隨訪，未能對芪藶強心膠囊對于HFpEF病人主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)、心血管死亡、全因死亡等硬終點進行統(tǒng)計分析。