腦梗死作為腦血管疾病中的常見病、多發(fā)病，而腦梗死引起的復(fù)視亦隨著腦梗死發(fā)病率的升高而升高。腦梗死后復(fù)視是腦血管病常見的并發(fā)癥之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病主要因腦干損傷或顱神經(jīng)受累，致眼外肌功能障礙而發(fā)病，可見于大腦腳綜合征、腦橋腹外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈綜合征等腦干血管病變。中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為本病是由肝腎虧虛、精髓不足而導(dǎo)致目失所養(yǎng)。腦為髓海、腎主骨生髓，目為肝之竅，在上系于腦，在下通于肝，肝腎精血旺盛則髓海充足，視物正常，反之則出現(xiàn)視物成雙或不清[1]。自2014年以來，我科對(duì)腦梗死后產(chǎn)生的復(fù)視癥狀采用調(diào)神復(fù)明針刺法治療，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年—2017年天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病針灸科門診及住院病人38例，所有病人均經(jīng)頭顱MRI診斷為腦梗死，均有不同程度復(fù)視，部分伴頭痛頭暈及一側(cè)肢體活動(dòng)障礙，均經(jīng)眼科會(huì)診排除青光眼等其他眼科疾患。采用單純隨機(jī)分組設(shè)計(jì)方案，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組19例，男10例，女9例；年齡51～77(63.2±8.2)歲；病程14～45 d。對(duì)照組19例，男9例，女10例；年齡50～76(62.8±8.1)歲；病程14～47 d。兩組病人性別、年齡、病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦血管卒中診斷指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[2]，并經(jīng)MRI或CT證實(shí)存在腦干梗死灶，伴有不同程度視物成雙等癥狀。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]，并且伴有視物成雙等癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡40～80歲；②符合腦梗死恢復(fù)期的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且發(fā)病后出現(xiàn)復(fù)視癥狀；③能配合復(fù)視等相關(guān)檢查及針刺治療的病人。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①由于腦出血、腫瘤、外傷、炎癥、內(nèi)分泌疾患等原因?qū)е聫?fù)視的病人；②合并有呼吸衰竭、心力衰竭、嚴(yán)重肝腎疾患等或其他疾病正處于急性期的病人；③存在白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜病變等嚴(yán)重影響視覺疾患的病人。

1.5 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)針刺法，治療組采用調(diào)神復(fù)明針刺法。

1.5.1 常規(guī)針刺 針刺取穴：睛明、光明、四白、魚腰、瞳子髎、攢竹、風(fēng)池。操作方法：針刺得氣為度，均取雙側(cè)穴，病人坐位，風(fēng)池進(jìn)針深度約1.2寸，針尖向鼻尖方向，四白、魚腰、攢竹、瞳子髎斜刺，進(jìn)針0.5～1寸，光明直刺進(jìn)針1.2～1.5寸，予平補(bǔ)平瀉，睛明采用雙手進(jìn)針，注意避開眼球，直刺約0.5寸，不予提插捻轉(zhuǎn)等操作手法，均留針約30 min。每天治療1次，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，連續(xù)治療4周。

1.5.2 調(diào)神復(fù)明針刺法 頭針取穴：①頂中線(MS5)，百會(huì)穴向前至前頂穴；②頂斜1線(非國標(biāo))，百會(huì)穴斜下45°，長(zhǎng)1.5寸；③頂旁線(相當(dāng)于國標(biāo)頂旁2線 MS9)，距頂中線2.25寸，承靈穴向前至正營穴；④頂斜2線(非國標(biāo))，承靈穴外斜下45°，長(zhǎng)1.5寸。頭皮針視區(qū)：沿枕外粗隆水平線，旁開前后正中線1 cm，向上引垂直線4 cm。體針取穴：睛明、光明、四白、魚腰、瞳子髎、攢竹、風(fēng)池、頸夾脊。

操作方法：頭針的進(jìn)針方向是從后向前，視區(qū)的針刺方向是從上向下，進(jìn)針角度小于30°，沿頭皮刺入約1.5寸，采用捻轉(zhuǎn)手法，進(jìn)針時(shí)捻轉(zhuǎn)幅度小，行針時(shí)捻轉(zhuǎn)幅度大，每穴行針時(shí)間約30 s，左右兩側(cè)頂旁線、頂斜1線、頂斜2線可每天交替使用，留針約30 min。體針以得氣為度，均取雙側(cè)穴，病人坐位，風(fēng)池進(jìn)針深度約1.2寸，針尖向鼻尖方向，頸夾脊進(jìn)針約1.2寸，四白、魚腰、攢竹、瞳子髎斜刺，進(jìn)針0.5～1寸，光明進(jìn)針1.2～1.5寸，予平補(bǔ)平瀉，睛明采用雙手進(jìn)針，注意避開眼球，睛明直刺0.5寸，不予提插捻轉(zhuǎn)等操作手法，均留針約30 min。每天治療1次，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，連續(xù)治療4周。兩組在治療過程中依據(jù)腦梗死二級(jí)預(yù)防指南，根據(jù)病情予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等二級(jí)預(yù)防藥物治療。

1.6 觀察指標(biāo) 分別于治療前后采用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢測(cè)病人基底動(dòng)脈平均血流速度(Vm)和血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：眼位正，眼球運(yùn)動(dòng)自如，協(xié)調(diào)位置同步，復(fù)視消失；好轉(zhuǎn)：患眼偏斜度減少，復(fù)視象距離縮小，雙眼運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)位置明顯縮??；無效：復(fù)視無改變，眼球位置仍偏斜。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，χ2=4.378，P=0.036

2.2 兩組治療前后基底動(dòng)脈Vm、PI比較(見表2) 兩組治療前基底動(dòng)脈Vm、PI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后Vm較治療前升高，PI較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但治療組基底動(dòng)脈Vm、PI改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后基底動(dòng)脈Vm、PI比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組比較，2)P<0.05

3 討 論

腦梗死后復(fù)視屬中醫(yī)“視一為二癥”范疇[4]，由于肝腎虧虛、氣血不足、脈絡(luò)瘀阻、目失所養(yǎng)而致。頭針取穴依據(jù)我院針灸科“調(diào)神通絡(luò)針法”頭針的部分：①頂中線(MS5)；②頂斜1線(非國標(biāo))；③頂旁線(相當(dāng)于國標(biāo)頂旁2線 MS9)；④頂斜2線(非國標(biāo))。此4條穴線具有調(diào)理神明、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。并且在此基礎(chǔ)上，加用頭皮針視區(qū)(沿枕外粗隆水平線，旁開前后正中線1 cm，向上引垂直線4 cm)。目前已有研究證實(shí)針刺頭皮針穴位可改善微循環(huán)、加強(qiáng)腦組織代謝、提高腦血流量[5]。

體針取光明、睛明、四白、魚腰、攢竹、瞳子髎、風(fēng)池、頸夾脊穴。光明穴是足少陽膽經(jīng)的絡(luò)穴，可見膽經(jīng)與眼睛關(guān)系較為密切，并且足少陽膽經(jīng)亦上系目系，故針刺光明能益睛明目。睛明穴是足太陽膀胱經(jīng)的起點(diǎn)，是陽氣上行達(dá)目之部位，并且膀胱經(jīng)的其中一分支與膽經(jīng)相交，故而針刺睛明穴可益睛復(fù)明。四白、魚腰、瞳子髎、攢竹為局部取穴，通過針刺眼周穴位來刺激眼周神經(jīng)的興奮，以提高局部眼外肌運(yùn)動(dòng)的靈活性和協(xié)調(diào)性，同時(shí)，針刺興奮周圍神經(jīng)可將刺激反饋到中樞，加強(qiáng)大腦中樞與周圍眼外肌神經(jīng)的聯(lián)系，從而促進(jìn)梗死后腦功能的神經(jīng)修復(fù)，使視覺功能得以恢復(fù)和改善。風(fēng)池穴是足少陽膽經(jīng)的穴位，針刺風(fēng)池穴具有明目利竅的作用。足太陽膀胱經(jīng)是陽脈的核心，督脈總督一身陽經(jīng)，二脈同絡(luò)于腦，夾脊穴挾督脈而行，并且依附于足太陽膀胱經(jīng)，具有調(diào)節(jié)二經(jīng)的作用，而頭是諸陽之會(huì)，故頸夾脊穴具有通腦絡(luò)、利頭目之效。針刺頸夾脊穴可使經(jīng)絡(luò)得通，玄府精華上升于目而達(dá)到復(fù)明之功效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸夾脊穴深部有椎動(dòng)脈，針刺頸夾脊穴可以直接改善后循環(huán)供血、改善梗死后腦干缺血缺氧狀態(tài)，脊柱兩側(cè)有脊神經(jīng)后支平行伴行，針刺頸夾脊穴可間接刺激上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，使腦干神經(jīng)細(xì)胞得到活化，從而改善腦供血，復(fù)活處于缺血缺氧麻痹狀態(tài)的腦細(xì)胞。本研究以TCD腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，調(diào)神復(fù)明針刺法治療腦梗死后復(fù)視病人，能明顯改善病人腦血流動(dòng)力學(xué)，表現(xiàn)為治療后病人基底動(dòng)脈Vm上升，PI下降，提示調(diào)神復(fù)明針刺法可以調(diào)節(jié)后循環(huán)椎-基底動(dòng)脈血管的順應(yīng)性，提高后循環(huán)椎-基底動(dòng)脈的血流量，促進(jìn)腦梗死區(qū)域側(cè)支循環(huán)的建立，從而加快腦梗死后復(fù)視癥狀的緩解。

調(diào)神復(fù)明針刺法，以頭體針相結(jié)合為特點(diǎn)，旨在調(diào)理神明、恢復(fù)視覺，其中頭皮針意在調(diào)理神明，針刺眼睛周圍穴位意在改善局部血液循環(huán)、恢復(fù)視覺，針刺風(fēng)池、頸夾脊穴可直接改善后循環(huán)血運(yùn)，配合遠(yuǎn)端取穴的光明，以達(dá)到調(diào)理神明、恢復(fù)視覺的目的。目前廣大醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)認(rèn)識(shí)到卒中后偏癱、失語等障礙進(jìn)行康復(fù)的重要性，并廣泛開展康復(fù)治療，但對(duì)卒中后復(fù)視的康復(fù)治療認(rèn)識(shí)還不足。調(diào)神復(fù)明針刺法治療腦梗死后復(fù)視，該方法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易于推廣，依從性好。