唐 靜,李春蘭,張 薇,張欽紅,楊 麗,向江俠

(1.重慶市第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400039；2.重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系，重慶 400016；3.重慶市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷科，重慶 400039)

顱內(nèi)感染是細(xì)菌、真菌、支原體、病毒等致病菌通過(guò)直接、管道、血行感染等途徑穿過(guò)血腦屏障進(jìn)入顱腦內(nèi)引起的感染。成年人顱內(nèi)感染多繼發(fā)于開(kāi)顱術(shù)后。因顱內(nèi)感染可導(dǎo)致腦組織細(xì)胞水腫等變化，從而導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高、出現(xiàn)腦膜刺激征，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡[1]。細(xì)菌性腦膜炎是臨床比較常見(jiàn)的顱內(nèi)感染性疾病，可引起化膿性腦膜炎或化膿性腦炎。常發(fā)生在老年人、兒童及嬰幼兒，病前多有鼻竇炎、化膿性中耳炎、開(kāi)放性顱腦損傷等病史，多呈暴發(fā)性或急性起病。頭痛、發(fā)燒、嘔吐及抽搐是化膿性腦膜炎患者的主要癥狀，也存有臨床表現(xiàn)不典型的情況。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)在生理及解剖上具有特殊性，這為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別及診斷造成一定的困難。微生物病原學(xué)檢測(cè)是早期診斷顱內(nèi)感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)間和檢出率等原因，病原檢測(cè)在早期診療方面的作用有一定的限制性，因此探尋其他方法來(lái)盡可能早地輔助診斷感染性疾病也是不可少的。近幾年，腦脊液中相繼發(fā)現(xiàn)某些指標(biāo)變化可以在早期提示感染，并為早期感染治療提供依據(jù)。對(duì)疾病的預(yù)后判斷也提供一定的價(jià)值。本研究旨在通過(guò)分析不同細(xì)菌感染的腦脊液的檢測(cè)結(jié)果，找出其中的規(guī)律，為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月至2017年7月重慶市第四人民醫(yī)院院內(nèi)確診的細(xì)菌性腦膜炎患者86例，其中革蘭陽(yáng)性菌(G+菌)感染者66例，其中凝固酶陰性葡萄球菌50例，女46例，男20例，年齡25～80歲；革蘭陰性菌(G-菌)感染者20例，其中不動(dòng)桿菌屬7例，女13例，男7例，年齡23～75歲。標(biāo)本獲得方法為腦室引流和腰椎穿刺。另選取因外科手術(shù)需要腰麻并無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者且肝腎功能正常的人群20例作為對(duì)照組，女12例，男8例，年齡20～70歲。本研究經(jīng)重慶市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法 由臨床醫(yī)護(hù)人員抽取患者腦脊液5～10 mL，一半3 000 r/min離心5 min,留上清液待測(cè)，另一半做腦脊液常規(guī)。

1.3儀器與試劑 貝克曼庫(kù)爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀。腦脊液的葡萄糖(GLU)、腺苷脫氨酶(ADA)、蛋白測(cè)定試劑由寧波美康生物科技有限公司提供；測(cè)定方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行，同時(shí)進(jìn)行的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果在控。

1.4各指標(biāo)參考范圍 腦脊液中GLU 2.50～4.50 mmol/L、ADA 0.0～5.0 U/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為(0～8)×106/L，總蛋白(PRO) 0.15～0.50 g/L。

2 結(jié) 果

2.1患者腦脊液病原菌培養(yǎng)結(jié)果 本實(shí)驗(yàn)室共分離出的86株病原菌中，G+菌66株(76.7%)，以凝固酶陰性葡萄球菌(50株)為主； G-菌20株(23.3%)，主要病原菌為不動(dòng)桿菌屬7株，綠膿桿菌4株，腸桿菌4株，見(jiàn)表1。

2.2各組腦脊液GLU、ADA、WBC、PRO檢測(cè)結(jié)果比較 G+菌組和G-菌組分別與對(duì)照組腦脊液GLU、ADA、WBC、PRO比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；G+菌組與G-菌組腦脊液GLU及ADA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 細(xì)菌性顱內(nèi)感染患者腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)菌株分布及構(gòu)成比(%)

表2 61例腦脊液炎性指標(biāo)測(cè)定結(jié)果

注：與對(duì)照組比較，▲P<0.05；與G-菌組比較，#P<0.05

3 討 論

細(xì)菌性腦膜炎是臨床中最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，顱腦外傷患者術(shù)后，因頭皮、顱骨等外周屏障和血腦屏障被破壞，容易出現(xiàn)頭皮正常細(xì)菌的異位定置，環(huán)境中的細(xì)菌也容易通過(guò)屏障進(jìn)入腦組織及腦脊液，同時(shí)因患者外傷術(shù)后抵抗力下降更易發(fā)生顱內(nèi)細(xì)菌感染[2-4]。目前因腦脊液體外培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，且陽(yáng)性率較低[5]，所以對(duì)腦脊液及血液進(jìn)行常規(guī)感染指標(biāo)的監(jiān)測(cè)有利于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助診斷，有助于臨床醫(yī)生盡早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染的存在，再結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，提前經(jīng)驗(yàn)性用藥，有利于病情控制，減輕患者痛苦，挽救患者性命。

本研究對(duì)重慶市第四人民醫(yī)院近2年院內(nèi)確診的細(xì)菌性腦膜炎患者的腦脊液的細(xì)菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，以G+菌為主，占總數(shù)的76.7%，其中凝固酶陰性葡萄球菌最多，G-菌以不動(dòng)桿菌為主。本研究病原菌構(gòu)成比與部分醫(yī)院的研究結(jié)果較一致[6-7]。本研究分離的凝固酶陰性葡萄球菌主要為表皮葡萄球菌，這與本院患者以顱腦外傷入院就醫(yī)較多有關(guān)，顱腦外傷后頭皮正常菌易侵入顱內(nèi)，引起感染。

在腦膜發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)腦膜組織被病原菌破壞后可以釋放GLU分解酶，讓腦脊液中的GLU轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗?，從而使腦脊液中GLU下降[8]。本研究顯示G+菌組和G-菌組腦脊液GLU明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，故GLU水平可用于細(xì)菌性腦膜炎的輔助診斷。

ADA與機(jī)體細(xì)胞免疫系統(tǒng)密切相關(guān)，ADA在外周血細(xì)胞中，以單核細(xì)胞、紅細(xì)胞和淋巴細(xì)胞內(nèi)活性最高，其主要存在于T淋巴細(xì)胞內(nèi)。有研究表明，細(xì)胞免疫缺陷的患者有淋巴細(xì)胞ADA活性均減低[9],其中淋巴細(xì)胞ADA 活性較紅細(xì)胞高10倍以上[10]。當(dāng)腦膜組織病變時(shí)，腦脊液中各種細(xì)胞的解體；腦膜組織遭受破壞時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)酶的釋放等原因使腦脊液中的酶活性或水平將會(huì)產(chǎn)生一定的變化，同時(shí)血腦屏障通透性改變使血液中部分酶進(jìn)入腦脊液[11]。本研究顯示G+菌組和G-菌組腦脊液ADA與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，G-菌組腦脊液ADA高于G+菌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，因此，在ADA檢測(cè)有助于細(xì)菌性腦膜炎的輔助診斷及鑒別診斷。

腦脊液WBC增高是細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物對(duì)腦膜刺激的結(jié)果,而腦脊液蛋白增高主要與腦血管或脈絡(luò)叢通透性增加有關(guān)。通常腦膜炎越重，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管通透性越高，導(dǎo)致腦脊液蛋白增高愈明顯[12]。在中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專(zhuān)家共識(shí)(2017)中，腦脊液WBC>100～1 000×106/L，多數(shù)核白細(xì)胞>70%，腦脊液蛋白含量>0.45 g/L，已作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。

本研究顯示不論G+菌還是G-菌感染的腦膜炎患者腦脊液GLU、ADA、WBC、PRO與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，故均可用于細(xì)菌性腦膜炎的輔助診斷。本研究顯示G+菌組與G-菌組腦脊液GLU及ADA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在微生物鑒定結(jié)果未出前，但又高度懷疑顱內(nèi)感染時(shí)可輔助臨床進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)用藥，緩解患者病情。腦脊液GLU及ADA在兩組間的這種差異機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究顯示腦脊液GLU、ADA、WBC、PRO水平檢測(cè)均有助于細(xì)菌性腦膜炎的診斷，多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合臨床表現(xiàn)更有利于細(xì)菌性腦膜炎的確診；G+菌組與G-菌組腦脊液GLU、ADA指標(biāo)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這對(duì)于臨床診斷和病情判斷有一定意義，尤其是開(kāi)放性顱腦損傷患者，手術(shù)后會(huì)經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物以預(yù)防顱內(nèi)感染。當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)感染時(shí)，腦脊液的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率就會(huì)受到影響，同時(shí)，由于培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，往往延誤了最佳的治療時(shí)機(jī)，因此臨床醫(yī)生可結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行選藥，給予及時(shí)的治療。