北京大學(xué)口腔醫(yī)院取消藥品加成前后藥品使用情況分析Δ

鄭利光，姚 敏

(1.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/北京大學(xué)口腔醫(yī)院藥劑科，北京 100081； 2.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/北京大學(xué)口腔醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理辦公室，北京 100081)

2017年4月，為破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，原國家衛(wèi)生計(jì)生委等7個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，要求在2017年9月30日前，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成(中藥飲片除外)[1]。2017年4月8日，北京市3 700余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全國率先實(shí)施“醫(yī)藥分開綜合改革”，取消了藥品加成。北京大學(xué)口腔醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)為國內(nèi)規(guī)模較大的三級(jí)甲等口腔?？漆t(yī)院，臨床用藥在口腔?？漆t(yī)院中具有一定代表性。本研究對(duì)2016—2018年我院藥品使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，以了解取消藥品加成政策對(duì)患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)和臨床合理用藥的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫(yī)院計(jì)算機(jī)藥品管理系統(tǒng)中獲取2016—2018年我院藥品銷售數(shù)據(jù)(不含院外的5家門診部)，包括藥品名稱、規(guī)格和銷售金額等；從醫(yī)院運(yùn)營(yíng)辦公室獲取藥占比、門診患者次均藥費(fèi)和住院患者人均藥費(fèi)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)2016—2018年我院藥品銷售金額、藥占比、門診患者次均藥費(fèi)、住院患者人均藥費(fèi)和銷售金額排序居前10位的藥品等監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的變化情況，分析取消藥品加成政策對(duì)患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)和臨床合理用藥的影響。藥品通用名、劑型相同，而規(guī)格、廠家不同的藥品，合并為1個(gè)品種計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)情況

2016—2018年，我院藥品總銷售金額在2 900萬元上下波動(dòng)，藥占比逐年降低，門診患者次均藥費(fèi)在10.40元上下波動(dòng)，住院患者人均藥費(fèi)逐年降低，見表1。

2.2 銷售金額排序居前10位的藥品

2016—2018年，我院銷售金額排序居前10位的藥品主要包括腫瘤治療用放射性藥品、手術(shù)用麻醉藥、手術(shù)用鎮(zhèn)痛藥、手術(shù)用止吐藥、抗菌藥物和口腔黏膜病治療用藥等，多數(shù)藥品的銷售金額排序無大的波動(dòng)，少數(shù)藥品如注射用頭孢西丁鈉、注射用12種復(fù)合維生素的銷售金額有較大幅度降低，而注射用頭孢呋辛鈉的銷售金額有較大幅度升高，見表2。

表1 2016—2018年我院患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)情況Tab 1 Patient’s drug cost burden from 2016 to 2018

表2 2016—2018年我院銷售金額排序居前10位的藥品Tab 2 Top 10 drugs ranked by consumption sum from 2016 to 2018

3 討論

3.1 患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)的變化

國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2012年國內(nèi)1 545家三級(jí)公立醫(yī)院門診患者次均藥費(fèi)為126.7元，住院患者人均藥費(fèi)為4 521.0元[2]。我院作為口腔?？漆t(yī)院，診療特點(diǎn)是“大門診小病房”，收治患者以門診患者為主，總院(不含院外的5家門診部)日均門診量3 000余人次，年出院患者僅7 000余例。除門診口腔黏膜病多以藥物治療為主外，其他大部分口腔門診疾病，如牙髓炎、冠周炎、根尖周炎、牙周炎和頜面部軟組織外傷等均以醫(yī)師的操作治療為主，以藥物治療為輔，故門診患者次均藥費(fèi)較低。2016—2018年，我院門診患者次均藥費(fèi)分別僅為10.41、10.35和10.57元，遠(yuǎn)低于國內(nèi)三級(jí)公立醫(yī)院平均水平，門診無過度用藥情況，用藥一直較為規(guī)范[3-5]，取消藥品加成政策對(duì)門診患者用藥幾無影響，近3年的門診患者次均藥費(fèi)均在10.40元上下波動(dòng)。

我院住院患者均為口腔頜面外科患者，且大部分為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)范圍廣的Ⅱ類切口手術(shù)患者。2016—2018年，我院住院患者藥品銷售金額占全院藥品總銷售金額的64.84%，所占比例較高，住院患者人均藥費(fèi)的高低受用藥合理性的影響較大。2017年，在取消藥品加成前后，原國家衛(wèi)生計(jì)生委和原北京市衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)了一系列文件，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合理用藥管理，開展處方點(diǎn)評(píng)和藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，提高臨床合理用藥水平[6-8]。為落實(shí)文件規(guī)定，近年來我院對(duì)輔助用藥[9-10]、抗菌藥物[11]、營(yíng)養(yǎng)藥[12]和中成藥[3]等的使用開展了合理用藥分析與評(píng)價(jià)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，重點(diǎn)干預(yù)在住院患者中曾經(jīng)應(yīng)用較多、但“可有可無”的輔助用藥的使用。2016—2018年，我院住院患者人均藥費(fèi)分別為2 867.65、2 522.02和2 481.00元，遠(yuǎn)低于國內(nèi)三級(jí)公立醫(yī)院平均水平，且呈逐年遞減趨勢(shì)，說明取消藥品加成政策降低了住院患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

為控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，2015年原國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家發(fā)展改革委等五部委下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》，要求“公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比重逐年下降，力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右”[13]。2016—2018年，我院藥占比分別為2.84%、2.29%和2.19%，遠(yuǎn)低于原國家衛(wèi)生計(jì)生委等部委規(guī)定的30%左右的標(biāo)準(zhǔn)，且呈逐年遞減趨勢(shì)，說明取消藥品加成政策降低了患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

3.2 醫(yī)院藥品結(jié)構(gòu)的變化

由表2可見，2016—2018年銷售金額排序居前10位的藥品中，多數(shù)藥品的銷售金額排序無大的波動(dòng)。例如，3年來，腫瘤治療用放射性藥品碘[125I]密封籽源的銷售金額排序均居第1位，手術(shù)用麻醉藥吸入用七氟烷的銷售金額排序均居第2位，手術(shù)用麻醉藥阿替卡因腎上腺素注射液的銷售金額排序均居第3或4位。

近年來，我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、藥劑科及醫(yī)務(wù)處采取了諸如藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警、處方和病歷點(diǎn)評(píng)以及合理用藥監(jiān)測(cè)結(jié)果公示等措施干預(yù)臨床不合理用藥，藥品使用結(jié)構(gòu)不斷趨于合理。例如，輔助用藥注射用12種復(fù)合維生素的銷售金額大幅降低，其銷售金額排序由2016年的第8位降至2017年的第12位、2018年的第250位。限制使用級(jí)抗菌藥物注射用頭孢西丁鈉由于對(duì)厭氧菌有效及對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，適用于需氧及厭氧菌混合感染以及產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶而對(duì)其敏感的細(xì)菌引起的感染，在我院曾被廣泛用作住院患者圍術(shù)期預(yù)防用藥。注射用頭孢西丁鈉的預(yù)防效果雖較好，但其屬于限制使用級(jí)抗菌藥物，不宜用作圍術(shù)期預(yù)防用藥。故在干預(yù)下，注射用頭孢西丁鈉的銷售金額排序從2016年的第3位降至2017年的第4位，2018年出現(xiàn)大幅度降低，降至第43位，其使用逐漸被第2代頭孢菌素注射用頭孢呋辛鈉所取代，后者的使用量逐年升高。

3.3 藥學(xué)部門藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為切入點(diǎn)和突破口的公立醫(yī)院綜合改革措施逐步推進(jìn)。取消藥品加成后，藥品銷售金額的增加不僅不會(huì)為醫(yī)院帶來更多的收益，反而會(huì)占用醫(yī)院更多的藥品采購經(jīng)費(fèi)，耗費(fèi)醫(yī)院更多的藥品儲(chǔ)存和管理成本，藥品由“零加成”變?yōu)椤柏?fù)加成”[14-16]。這一變化減少了藥學(xué)部門干預(yù)臨床不合理用藥的阻力，使得藥學(xué)部門能夠放手開展合理用藥管理，干預(yù)經(jīng)濟(jì)性不好的藥品的使用，有利于藥學(xué)部門實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型，即從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹保瑥摹耙员Ｕ纤幤饭?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”[6]。

綜上所述，取消藥品加成政策降低了患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，推動(dòng)了臨床合理用藥，有利于藥學(xué)部門實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型。