臨床藥師實時干預抗腫瘤輔助用藥的效果分析

盧佳姝，馬 瑩

(泰州市人民醫(yī)院藥學部，江蘇 泰州 225300)

根據(jù)2011年9月原衛(wèi)生部發(fā)布的《抗腫瘤藥物臨床應用指導原則(征求意見稿)》，抗腫瘤輔助用藥可分為造血生長因子、止吐藥、鎮(zhèn)痛藥、抑制破骨細胞藥和神經(jīng)精神系統(tǒng)用藥5大類。為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)輔助用藥的使用，加強輔助用藥管理，促進臨床合理用藥，2018年12月國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》[1]，明確指出醫(yī)療機構(gòu)應規(guī)范腫瘤診療行為，控制腫瘤治療輔助藥物的品種、品規(guī)和數(shù)量，應定期開展抗腫瘤輔助用藥的監(jiān)測與評價。泰州市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)腫瘤科臨床藥師對腫瘤患者輔助用藥的應用合理性進行了實時干預，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(prescription automatic screening system，PASS)，對2017年1—6月我院出院腫瘤患者輔助用藥的銷售金額進行排序，排序居前5位的抗腫瘤輔助用藥分別為重組人粒細胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte-colony stimulating factor，rhG-CSF)、鹽酸托烷司瓊注射液、注射用胸腺五肽、注射用蘭索拉唑和參芪扶正注射液。通過PASS系統(tǒng)，隨機抽取2017年1—6月(干預前)和2018年1—6月(干預后)包含以上5種抗腫瘤輔助用藥的病歷各150份，進行住院醫(yī)囑合理性審核與評價。

1.2 方法

臨床藥師依據(jù)藥品說明書、《新編藥物學》(17版)[2]、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2015年版)、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》及《抗腫瘤藥物臨床應用指導原則(征求意見稿)》等參考資料，對銷售金額排序居前5位的抗腫瘤輔助用藥不合理應用醫(yī)囑進行分類統(tǒng)計與分析。根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》，將不合理用藥醫(yī)囑按照原因分為無適應證或適應證不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、用法與用量不適宜、給藥療程過長及溶劑選擇不適宜5類。

1.3 實時干預措施

自2018年起，我院腫瘤內(nèi)科臨床藥師對所監(jiān)護床位當日開具的用藥醫(yī)囑進行實時審核，發(fā)現(xiàn)存在的問題及時反饋給醫(yī)師，經(jīng)過溝通，醫(yī)師采納建議并及時更改醫(yī)囑[3]。臨床藥師在我院靜脈用藥集中調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)審核腫瘤內(nèi)科靜脈用藥醫(yī)囑時，發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑，及時記錄并予以攔截，實時與病區(qū)護士溝通聯(lián)系，減少醫(yī)囑差錯，提高腫瘤患者住院醫(yī)囑的合理性，保障臨床合理應用抗腫瘤輔助用藥。

2 結(jié)果

2.1 干預前后抗腫瘤輔助用藥病歷不合理情況

干預前，150份抗腫瘤輔助用藥病歷中，不合理用藥病歷47份(不合理用藥醫(yī)囑數(shù)67條)，不合理用藥率為31.33%；干預后，150份抗腫瘤輔助用藥病歷中，不合理用藥病歷減少至22份(不合理用藥醫(yī)囑數(shù)減少至28條)，不合理用藥率降至14.67%。

2.2 干預前后抗腫瘤輔助用藥不合理醫(yī)囑類型分布及涉及藥品

干預前后抗腫瘤輔助用藥不合理醫(yī)囑類型分布及涉及藥品見表1。

表1 干預前后抗腫瘤輔助用藥不合理醫(yī)囑類型分布及涉及藥品Tab 1 Distribution of unreasonable types of anti-tumor adjuvant medication in medical orders and related drugs before and after intervention

3 討論

3.1 不合理用藥醫(yī)囑分析

3.1.1 無適應證或適應證不適宜：(1)參芪扶正注射液的藥品說明書中規(guī)定，其適應證為用于肺脾氣虛引起的神疲乏力、少氣懶言和自汗眩暈；肺癌、胃癌見上述證候者的輔助治療[4]。點評中發(fā)現(xiàn)，存在胰腺癌、結(jié)直腸癌患者使用參芪扶正注射液輔助治療的問題，且未根據(jù)中醫(yī)辨證嚴格用于氣虛證者，屬于無適應證用藥。(2)rhG-CSF根據(jù)使用目的可分為一級預防用藥、二級預防用藥和治療性用藥。點評中發(fā)現(xiàn)，部分病例存在相關專家共識[5]推薦預防性給予rhG-CSF時未使用的情況，存在預防用藥時機不當?shù)膯栴}。中性粒細胞減少癥是腫瘤放化療中常見的不良反應，是引起化療延遲和減量的首要原因，隨之引起的中性粒細胞減少性發(fā)熱可導致危及生命的感染，是重要的腫瘤急癥之一。應用rhG-CSF可降低中性粒細胞減少癥、中性粒細胞減少性發(fā)熱和感染的發(fā)生率，減少化療減量和延遲的發(fā)生。目前，rhG-CSF已被廣泛應用于臨床，但是臨床使用rhG-CSF的過程中不規(guī)范用藥時有發(fā)生。

3.1.2 聯(lián)合用藥不適宜：在點評使用鹽酸托烷司瓊注射液的病歷時發(fā)現(xiàn)，存在多例聯(lián)合用藥不適宜的情況。主要為將鹽酸托烷司瓊注射液與鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液聯(lián)合用于腫瘤患者的止吐治療。上述2藥均為選擇性5-羥色胺3受體拮抗劑，藥理作用相同的藥物聯(lián)合應用，并不能增強止吐效果，卻很可能會增加不良反應發(fā)生概率[6]。

3.1.3 用法與用量不適宜：我院使用的鹽酸托烷司瓊注射液的規(guī)格為每支2 ml∶2 mg，藥品說明書推薦的成人給藥劑量為5 mg/d。醫(yī)師開具的醫(yī)囑中出現(xiàn)6 mg/d的劑量，藥師在實時干預過程中了解到，醫(yī)師認為6 mg恰好為3支鹽酸托烷司瓊注射液的劑量，不會造成藥品的剩余和浪費。根據(jù)《腫瘤治療相關嘔吐防治指南》(2014版)[7]，增加5-羥色胺3受體拮抗劑的劑量不會增加療效，但可能增加不良反應的發(fā)生概率和嚴重程度，其中包括QT間期延長的嚴重不良反應。

3.1.4 給藥療程過長：(1)rhG-CSF的藥品說明書規(guī)定，當患者中性粒細胞計數(shù)升至5×109/L時應停藥[8]。點評中發(fā)現(xiàn)，部分患者的中性粒細胞水平已明顯高于正常值，仍給予rhG-CSF輔助治療。(2)鹽酸托烷司瓊注射液的藥品說明書規(guī)定其療程為6 d，特別是用于肝腎功能障礙的患者時其半衰期延長。研究結(jié)果顯示，采用6 d的用藥療程不會造成藥物蓄積；如未及時停藥，則有可能發(fā)生藥物蓄積，導致不良反應發(fā)生。點評結(jié)果顯示，部分患者使用鹽酸托烷司瓊注射液的療程超過6 d。(3)注射用蘭索拉唑的藥品說明書規(guī)定療程應≤7 d，點評中發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例超過療程仍未停藥。

3.1.5 溶劑選擇不適宜：(1)注射用胸腺五肽可肌內(nèi)注射亦可靜脈滴注，靜脈滴注時應溶于0.9%氯化鈉注射液250 ml中緩慢、單獨靜脈滴注。(2)注射用蘭索拉唑僅用于靜脈滴注，用0.9%氯化鈉注射液100 ml溶解后，緩慢靜脈滴注，滴注時間30 min；避免與0.9%氯化鈉注射液之外的液體和其他藥物混合靜脈滴注。點評中發(fā)現(xiàn)，不少病例靜脈滴注選擇的溶劑不正確。輔助用藥的溶劑應嚴格按照藥品說明書的規(guī)定選用，防止因溶劑選擇不當引起藥物性狀和酸堿度的改變，增加不良反應的發(fā)生概率[9]。

3.2 臨床藥師實時干預的效果分析

臨床藥師通過對腫瘤患者輔助用藥醫(yī)囑實行在病區(qū)實時干預、在PIVAS互動審方的具體措施，將抗腫瘤輔助用藥醫(yī)囑不合理用藥率從干預前的31.33%降至干預后的14.67%，不合理用藥醫(yī)囑數(shù)從干預前的67條減少至28條。臨床藥師實時干預的效果顯著，有效地提高了抗腫瘤輔助用藥的臨床應用合理性，減少了因不合理用藥造成的不良反應發(fā)生[10]。

3.3 體會

2018年12月12日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》[1]，對加強輔助用藥管理、提高合理用藥水平作出了明確規(guī)定。應嚴格落實處方審核和處方點評制度，將輔助用藥全部納入審核和點評范疇，充分發(fā)揮藥師在輔助用藥管理和臨床用藥指導方面的作用。輔助用藥如果使用合理，有利于疾病恢復，使醫(yī)療資源得到有效配置[11]；反之，則會增加患者的用藥風險，浪費醫(yī)保資金和醫(yī)療資源。

臨床藥師通過實時干預、互動審方和點評分析等措施，明顯降低了抗腫瘤輔助用藥病歷的不合理用藥率。但是，對輔助用藥的審核、點評和監(jiān)管是一項長期的工作。在今后的工作中，臨床藥師應加強對醫(yī)護人員的合理用藥培訓，定期對開具不合理醫(yī)囑的醫(yī)師進行藥學相關知識的培訓[12]，對抗腫瘤輔助用藥專項點評做到及時反饋，并通過我院藥學部合理用藥微信公眾號推送用藥安全小貼士等[13]。在實踐過程中，臨床藥師應化被動為主動，歸納、總結(jié)輔助用藥醫(yī)囑經(jīng)常出現(xiàn)的問題，制訂解決方案，將被動干預轉(zhuǎn)變成主動宣教的形式[14]。在日常醫(yī)囑審核工作中，一旦發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題，應及時與醫(yī)師溝通，對醫(yī)囑實施攔截并要求醫(yī)師更改醫(yī)囑；應及時匯總、整理輔助用藥醫(yī)囑點評過程中發(fā)現(xiàn)的問題，反饋至臨床科室主任和當事醫(yī)師，并上報醫(yī)務處，對輔助用藥合理應用情況進行考核[15]?？傊?，應更好地規(guī)范輔助用藥的臨床應用，提高合理用藥水平，維護人民群眾的健康權益。