張翕 周簪榮 郭志剛 史錄文 管曉東

中圖分類號(hào) R956 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2019）22-3128-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.22.21

摘 要 目的：為完善我國(guó)基本藥物全額保障政策及改善我國(guó)藥品公平可及提供實(shí)證依據(jù)。方法：以臺(tái)州市糖尿病類基本藥物全額保障政策的實(shí)施情況為例，收集該市2011-2017年糖尿病患者的電子健康檔案資料，以是否發(fā)生了家庭藥品災(zāi)難性支出來評(píng)價(jià)患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況;采用集中指數(shù)分析家庭藥品災(zāi)難性支出發(fā)生的公平性，并通過逐年比較基線年至政策實(shí)施第3年的相關(guān)參數(shù)來評(píng)估各影響因素在當(dāng)?shù)厮幤焚M(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性變化中的作用。結(jié)果與結(jié)論：家庭藥品災(zāi)難性支出的集中指數(shù)從基線年到政策實(shí)施第3年均為負(fù)數(shù)，說明臺(tái)州市糖尿病患者家庭藥品災(zāi)難性支出主要發(fā)生在低收入人群;從集中指數(shù)分解的分析結(jié)果來看，在影響糖尿病患者家庭藥品災(zāi)難性支出公平性的各影響因素中，“服用免費(fèi)基本藥物”各年度的貢獻(xiàn)率均穩(wěn)定在前5位，且貢獻(xiàn)值均為正數(shù)，說明政策實(shí)施有利于降低低收入群體家庭藥品災(zāi)難性支出的不公平性?；舅幬锶~保障政策有效促進(jìn)了患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性的改善，但還應(yīng)推進(jìn)科學(xué)合理的基本藥物遴選機(jī)制，提高政策的保障水平，協(xié)同多方面因素共同發(fā)展，以全面促進(jìn)基本藥物的公平可及。

關(guān)鍵詞 基本藥物;全額保障;糖尿病;藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān);公平性

Analysis of the Impacts of the Full Coverage Policy for Essential Medicines on the Fairness of Medicine Expenditure Affordability of Diabetic Patients in Taizhou City

ZHANG Xi1，ZHOU Zanrong2，GUO Zhigang3，4，SHI Luwen1，3，GUAN Xiaodong1，3（1. School of Pharmaceutical Sciences， Peking University， Beijing 100191， China; 2. Zhejiang Provincial Center for Disease Control and Prevention， Hangzhou 310051， China; 3. International Research Center for Medicine Administration， Peking University， Beijing 100191， China; 4. Dept. of Pharmacy， Peking University School and Hospital of Stomatology， Beijing 100081， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To provide the empirical basis for improving full coverage policy of essential medicines in China and promoting the fairness and accessibility of medicine. METHODS： Taking Taizhou diabetes essential medicines full coverage policy as an example， the electronic health records of diabetic patients in Taizhou city from 2011 to 2017 were collected， and the cost burden of patients was evaluated by whether catastrophic expenditure of family drugs had occurred. The concentration index was used to analyze the fairness of catastrophic expenditure on household medicines， and the effects of various influencing factors on the fairness of local medicine expenditure affordability were evaluated by year-by-year comparing the relevant indexes from baseline year to the third year of policy implementation. RESULTS & CONCLUSIONS： The concentration index of catastrophic expenditure on household medicines is negative from baseline year to the third year of policy implementation， which indicates that catastrophic expenditure on household medicines for diabetic patients in Taizhou mainly occurs in low-income groups. From the result of decomposition of concentration index， among the factors that affect the fairness of catastrophic expenditure on drugs in diabetic families， the contribution rate of ?“taking free essential medicines” keeps at top five places year by year， and the contribution value is positive， which shows that the implementation of policies is conductive to reducing the unfairness of catastrophic expenditure on household medicines in low-income families. Full coverage policy of essential medicines effectively improves the fairness of medicine expenditure affordability. In addition， scientific and reasonable essential medicines selection mechanism， the guarantee level of the policy， collaboration with multiple factors should be promoted so as to improve the fairness and accessibility of essential medicines.

KEYWORDS ? Essential medicine; Full coverage policy; Diabetes; Medicine expenditure affordability; Fairness

2009年，我國(guó)啟動(dòng)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，正式建立國(guó)家基本藥物制度，其中基本藥物的報(bào)銷由基本醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)[1-2]。然而由于地域發(fā)展不均衡、城鄉(xiāng)發(fā)展不一致等問題，不同經(jīng)濟(jì)水平人群納入醫(yī)保情況和享受的保障待遇也不盡相同，經(jīng)濟(jì)水平較差的人群往往享受的醫(yī)療保障水平更低，從而導(dǎo)致這部分對(duì)基本藥物需求較高的人負(fù)擔(dān)更重，更容易陷入“災(zāi)難性支出”（即年自付藥品費(fèi)用超過家庭年總支出10%[3]），這明顯與醫(yī)保制度公平可及的目標(biāo)不符[4-12]。

為了提高藥品可及的公平性，我國(guó)各地開始探索基本藥物全額保障試點(diǎn)工作[13-15]。例如，浙江省臺(tái)州市9個(gè)區(qū)（縣）專門成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由專項(xiàng)財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持，向戶籍在其轄區(qū)內(nèi)的高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病等慢性病患者免費(fèi)提供部分基本藥物，旨在降低患者用藥負(fù)擔(dān)，改善藥品可及的公平性[13]。

目前僅有少量研究理論提出基本藥物全額保障政策可改善患者的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)[16-18]，且尚未有系統(tǒng)的實(shí)證研究證實(shí)該政策可以促進(jìn)藥品可及的公平性;同時(shí)，還有部分研究認(rèn)為，基本藥物全額保障政策對(duì)藥品可及的公平性無影響甚至由于保障層次、受眾人群等原因?qū)е抡叩摹肮叫圆蛔恪盵19-21]。因此，有必要對(duì)基本藥物全額保障政策能否改善藥品可及的公平性進(jìn)行實(shí)證評(píng)價(jià)。本研究以臺(tái)州市基本藥物全額保障政策試點(diǎn)地區(qū)的糖尿病患者為例，探索該政策對(duì)不同收入群體家庭藥品災(zāi)難性支出的影響，同時(shí)進(jìn)行影響因素分析，旨在為完善我國(guó)基本藥物全額保障政策及改善我國(guó)藥品公平可及性提供實(shí)證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本課題組對(duì)臺(tái)州市各區(qū)（縣）進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，查詢臺(tái)州市各區(qū)縣衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，提取臺(tái)州市2011-2017年糖尿病患者的電子健康檔案資料。其中，路橋、仙居、椒江、天臺(tái)等4區(qū)（縣）因系統(tǒng)更換導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失，因此本研究?jī)H保留三門、玉環(huán)、黃巖、溫嶺、臨海等5區(qū)（縣）患者的資料。此外，由于各區(qū)（縣）政策出臺(tái)時(shí)間存在差異（如表1所示），本研究以各地區(qū)政策的實(shí)施時(shí)間作為干預(yù)起始時(shí)間，往前1年為基線年，往后逐年為政策實(shí)施年;同時(shí)，由于患者各年均存在多條隨訪記錄，因此本研究采用各變量在每年隨訪記錄中的均值作為該年的隨訪評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)來源，從而形成各區(qū)（縣）基線年和隨訪年的數(shù)據(jù)。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究采用國(guó)際衛(wèi)生可負(fù)擔(dān)性評(píng)價(jià)領(lǐng)域的通用方法——家庭藥品災(zāi)難性支出[22]——評(píng)價(jià)患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況。其中，年自付藥品費(fèi)用=（藥品價(jià)格×日使用量×365-當(dāng)?shù)蒯t(yī)保起付線-免費(fèi)藥品費(fèi)用）×（1-當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷比例）;當(dāng)報(bào)銷費(fèi)用超過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保封頂線時(shí)，年藥品費(fèi)用=藥品價(jià)格×日使用量×365-免費(fèi)藥品費(fèi)用-封頂線。

在影響因素分析中，除政策因素（是否服用免費(fèi)基本藥物）外，本研究還納入了如下其他因素：性別（男、女）、年齡（≤65歲、>65歲）、民族（漢族、其他）、婚姻狀況（已婚、未婚）、受教育程度（文盲或半文盲、小學(xué)、初中、高中及以上）、職業(yè)類型（農(nóng)民或無工作者、其他職業(yè)）、醫(yī)療保險(xiǎn)類型（無醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或商業(yè)保險(xiǎn)）、居住類型（常住、流動(dòng)）、戶口類型（城鎮(zhèn)、農(nóng)村）、是否戶主、家庭經(jīng)濟(jì)狀況（差、一般、好）、居住地形（山區(qū)、非山區(qū)）、患病時(shí)間（年）、是否患有合并癥、年平均身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、年平均腰圍、年平均日飲酒量、年平均日吸煙量、年平均每周鍛煉次數(shù)、年平均每周鍛煉總時(shí)間、年上門隨訪次數(shù)占比等[23]。

1.3 評(píng)價(jià)方法

本研究采用集中指數(shù)（Concentration index，CI）[24]來分析家庭藥品災(zāi)難性支出發(fā)生的公平性。CI為評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)公平性的常用研究方法之一，其取值范圍為-1到1[25]。在本研究中，若CI趨于-1，則表示家庭藥品災(zāi)難性支出多發(fā)生在經(jīng)濟(jì)狀況差的人群中;若CI趨于1，則表示家庭藥品災(zāi)難性支出多發(fā)生在經(jīng)濟(jì)狀況好的人群中。計(jì)算公式為：

CI=[2

μ] cov（h，r）…（1）

式中，r為經(jīng)濟(jì)水平值（本研究為方便調(diào)查，直接取用患者檔案中的家庭年總支出值代替），h為是否發(fā)生家庭藥品災(zāi)難性支出（是h=1，否h=0），μ為家庭藥品災(zāi)難性支出發(fā)生率的均值。

為分析各影響因素對(duì)家庭藥品災(zāi)難性支出不公平的貢獻(xiàn)，本研究采用CI分解法[26]將CI進(jìn)行分解。公式如下：

CI=∑k（[βk xk

μ] ）CIk+[GCIε

μ] …（2）

式中，βk為影響因素k的系數(shù);xk為影響因素k的特征值，即連續(xù)變量的數(shù)值均值或分類變量中該人群占總?cè)藬?shù)的比例;CIk為影響因素k的集中指數(shù);[βk xk

μ] 為影響因素k的彈性系數(shù);（[βk xk

μ] ）CIk為影響因素k對(duì)不公平的貢獻(xiàn)值;GCIε為誤差項(xiàng)的集中指數(shù)。

此外，影響因素k對(duì)不公平的貢獻(xiàn)率=（[βk xk

μ] ）CIk /CI×100%…（3）

在因素分解的基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步分析了各影響因素逐年貢獻(xiàn)值的變化值占逐年CI變化值的百分比，從而評(píng)估政策對(duì)當(dāng)?shù)厮幤焚M(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性變化的影響[27]，公式如下：

影響因素k對(duì)逐年公平性變化的影響=[（[βkt xkt

μt] ）CIkt-（[βkt-1 xkt-1

μt-1] ）CIkt-1

CIt-CIt -1] ×100%…（4）

式中，t取值為1、2、3，分別代表政策實(shí)施第1、2、3年。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本情況

根據(jù)患者檔案中的家庭收入情況，將全部患者的家庭收入從高到低排列，平均分為高、中、低收入組，其各年度家庭藥品災(zāi)難性支出發(fā)生率和服用免費(fèi)基本藥物情況見表2。

2.2 基本藥物全額保障政策對(duì)當(dāng)年臺(tái)州市糖尿病患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性的影響

根據(jù)“1.3”項(xiàng)下公式（2）計(jì)算可得，基線年和政策實(shí)施第1～3年的CI分別為-0.248、-0.227、-0.246、-0.258，4年CI均為負(fù)值，說明相比于高收入人群，家庭藥品災(zāi)難性支出更容易發(fā)生在低收入群體中。對(duì)藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性進(jìn)行逐年CI分解，服用免費(fèi)基本藥物患者的逐年CI分解結(jié)果及各年度排序前5位的其他因素見表3（表中，“均值”表示是否服用免費(fèi)基本藥物的分類變量，即服用免費(fèi)基本藥物的人群占比的平均值）。

由表3可見，從政策實(shí)施第1年到第3年，服用免費(fèi)基本藥物的患者占比分別為13.8%、15.9%、18.2%，提示服用免費(fèi)藥物的人數(shù)逐年遞增;3年間，患者的CI值分別為-0.091、-0.124、-0.060，提示與政策實(shí)施第1年比較，實(shí)施第2年的CI值變小，即服用免費(fèi)基本藥物更容易發(fā)生在低收入群體中;第3年與第2年相比，CI值變大，即服用免費(fèi)藥物中高收入人群的占比較上年更高。

在影響糖尿病患者家庭藥品災(zāi)難性支出公平性的因素中，服用免費(fèi)基本藥物的貢獻(xiàn)率絕對(duì)值排名從政策實(shí)施第1～3年依次為第5、4、5位，說明服用免費(fèi)基本藥物是影響糖尿病患者家庭藥品災(zāi)難性支出公平性的重要因素之一;同時(shí)，3年貢獻(xiàn)值均為正數(shù)，總CI值均為負(fù)數(shù)，表明政策的實(shí)施改善了低收入人群的公平性。

2.3 基本藥物全額保障政策對(duì)臺(tái)州市糖尿病患者逐年藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性變化的影響

進(jìn)一步將各影響因素的逐年貢獻(xiàn)變化值（即Δ貢獻(xiàn)值）與CI變化值相比，得出各因素的變化對(duì)家庭藥品災(zāi)難性支出公平性逐年變化的影響程度，詳見表4（因篇幅所限，本文僅展示各年度影響最大的6個(gè)因素）。

由“2.2”項(xiàng)下可知，從基線年到政策實(shí)施第1年，總CI變化值為0.020;由表4可見，“服用免費(fèi)基本藥物”對(duì)CI變化值的貢獻(xiàn)率為41.16%，在所有影響因素中排名第5，貢獻(xiàn)變化值和CI變化值均為正數(shù)。這表明政策的實(shí)施對(duì)改善低收入人群公平性起到了推動(dòng)作用。

從政策實(shí)施第1年到第2年，總CI變化值為-0.019，“服用免費(fèi)基本藥物”對(duì)CI變化值的貢獻(xiàn)率絕對(duì)值為31.09%，在所有影響因素中排名第3，貢獻(xiàn)變化值為正數(shù)，CI變化值為負(fù)數(shù)，表明政策的實(shí)施進(jìn)一步降低了低收入人群的不公平性。

從政策實(shí)施第2年到第3年，總CI變化值為-0.012，“服用免費(fèi)基本藥物”對(duì)CI變化值的貢獻(xiàn)率為51.35%，在所有影響因素中排名第3，貢獻(xiàn)變化值為負(fù)數(shù)，CI變化值為負(fù)數(shù)，表明政策改善低收入人群不公平性的作用有所減弱，這與服用免費(fèi)基本藥物的群體中高收入人群增加有關(guān)。

3 討論

3.1 基本藥物全額保障政策有利于改善臺(tái)州市糖尿病患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性

由本研究的計(jì)算結(jié)果可知，家庭藥品災(zāi)難性支出的CI值從基線年到政策實(shí)施第3年均為負(fù)數(shù)，說明臺(tái)州市糖尿病患者家庭藥品災(zāi)難性支出主要發(fā)生在低收入人群。從CI值分解的結(jié)果來看，政策實(shí)施第1～3年，服用免費(fèi)基本藥物的貢獻(xiàn)值均為正數(shù)，說明政策實(shí)施有利于降低低收入群體家庭藥品災(zāi)難性支出的不公平性。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究也證明，免費(fèi)藥物政策可一定程度上減輕低收入群體的家庭藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了藥品的公平可及[9，16，28-29]。

3.2 基本藥物全額保障政策在臺(tái)州市糖尿病患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性變化中起主要作用

基本藥物全額保障政策對(duì)逐年藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性變化的影響分析結(jié)果顯示，服用免費(fèi)基本藥物對(duì)公平性逐年變化的影響程度分別排序第5、3、3位，即在當(dāng)?shù)厮幤焚M(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性的變化上具有重要影響，具體變化與服藥人群結(jié)構(gòu)相關(guān)。從基線年到政策實(shí)施第1年、政策實(shí)施第1年到第2年的公平性變化中，政策的影響逐漸改善了低收入人群的不公平性;然而從第2年到第3年，由于服用免費(fèi)基本藥物的群體中高收入人群的增加，使得該項(xiàng)政策對(duì)于改善公平性的貢獻(xiàn)有所降低。這可能是由于當(dāng)年宣傳工作的推進(jìn)、慢病管理工作的加強(qiáng)，使得更多的人開始關(guān)注免費(fèi)基本藥物，其中不乏高收入人群;另外，服藥人群的結(jié)構(gòu)改變還可能與當(dāng)?shù)孛赓M(fèi)基本藥物的遴選相關(guān)。有文獻(xiàn)指出，基本藥物目錄決定了人群在基層的服藥情況[28-29]，由于臺(tái)州市在該項(xiàng)政策實(shí)施過程中陸續(xù)增補(bǔ)了部分藥物的緩釋劑型（價(jià)格較高），因此使得增加的服藥人群中高收入群體相對(duì)較多。

3.3 改善患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性需要進(jìn)一步完善全額保障制度和多方面政策協(xié)同推進(jìn)

不論從政策對(duì)當(dāng)年藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性的靜態(tài)影響來看（如“2.2”項(xiàng)所示），還是對(duì)逐年公平性變化的動(dòng)態(tài)影響來看（如“2.3”項(xiàng)所示），基本藥物全額保障政策都是影響當(dāng)?shù)厮幤焚M(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性的主要因素。然而，一方面，基本藥物全額保障政策并不是最重要的影響因素，其作用大小還受到基本藥物的遴選、政策覆蓋人群范圍、財(cái)政投入、政策執(zhí)行力度等的影響;另一方面，從當(dāng)?shù)馗髂闏I值來看，當(dāng)?shù)厮幤焚M(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性變化并未呈現(xiàn)穩(wěn)定改善的趨勢(shì)，說明僅靠基本藥物全額保障政策難以主導(dǎo)藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性變化，需要多方面政策協(xié)調(diào)推進(jìn)，比如經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展、醫(yī)療保障水平及其對(duì)不同人群公平性的提升、城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)影響的弱化等。

3.4 本研究的局限性

首先，本研究納入的資料均來源于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，缺少縣級(jí)、市級(jí)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資料，故無法代表臺(tái)州市人群的整體特征。其次，由于信息管理系統(tǒng)更換導(dǎo)致部分區(qū)（縣）數(shù)據(jù)缺失，最終只保留臺(tái)州市5區(qū)（縣）4年的研究數(shù)據(jù)，因此本研究的最終評(píng)價(jià)結(jié)果可能會(huì)存在一定偏倚。最后，研究資料均來源于基層電子健康檔案，其精確性和準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步提高。

4 結(jié)語

基本藥物全額保障政策有利于改善低收入人群藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性，并在促進(jìn)公平性改善的過程中起到了主要作用。但是政策作用受服藥人群結(jié)構(gòu)影響，亦與基本藥物遴選、政策保障水平等相關(guān)。為改善藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性，一方面需要進(jìn)一步建立科學(xué)的基本藥物遴選機(jī)制，加大政府財(cái)政投入和執(zhí)行力度，另一方面也需要醫(yī)療保險(xiǎn)政策、經(jīng)濟(jì)發(fā)展政策等多方面政策協(xié)同發(fā)展，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)藥品公平可及。

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（收稿日期：2019-07-17 修回日期：2019-09-23）

（編輯：孫 冰）