李川 曾慶昇 劉彤

摘要：隨著醫(yī)療水平發(fā)展及內鏡技術普及，十二指腸胃腸間質瘤（GIST）檢出率日漸提高，這一特殊部位的GIST也吸引了更多外科學者的關注。對于原發(fā)可切除的十二指腸GIST手術治療方式，主要包括局限性切除術（LR）及胰十二指腸切除術（PD）。手術方式的選擇主要取決于腫瘤系膜側邊緣距乳頭的距離以及是否周圍器官侵犯。LR的手術方式包括十二指腸楔形切除術、遠端胃部分切除術及十二指腸節(jié)段切除術，根據(jù)腫瘤的大小及部位做出選擇。LR手術在近期療效方面優(yōu)于PD手術，遠期療效取決于腫瘤自身生物學行為。腹腔鏡聯(lián)合內鏡外科技術治療十二指腸GIST具有微創(chuàng)、精準等優(yōu)勢。本文將對十二指腸GIST的手術選擇原則、療效比較及其相關研究進展進行綜述。

關鍵詞：十二指腸;胃腸道間質瘤;局限性切除術;胰十二指腸切除術

中圖分類號：R735.31 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.014

文章編號：1006-1959（2019）18-0041-04

Abstract：With the development of medical level and the popularity of endoscopic techniques， the detection rate of duodenal gastrointestinal stromal tumor （GIST） has been increasing. This special part of GIST has attracted more attention from surgeons. For the primary resectable duodenal GIST surgical treatment， mainly including local resection （LR） and pancreaticoduodenectomy （PD）. The choice of surgical approach depends primarily on the distance of the lateral edge of the mesentery from the nipple and whether the surrounding organs are invading. LR surgical procedures include duodenal wedge resection， distal partial gastrectomy， and duodenal segmentectomy， depending on the size and location of the tumor. LR surgery is superior to PD surgery in terms of short-term efficacy， and long-term efficacy depends on the biological behavior of the tumor itself. Laparoscopic combined with endoscopic surgery for the treatment of duodenal GIST has the advantages of minimally invasive and precise. This article will review the principles of surgical selection， efficacy comparison and related research progress of duodenal GIST.

Key words：Duodenum;Gastrointestinal stromal tumor;Limited resetion;Pancreaticoduodenectomy

胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃腸道中最常見的間葉組織源性腫瘤，約占胃腸道全部腫瘤的0.1%～3%[1]，生物學行為具有惡性潛能。GIST早期被誤認為是平滑肌類腫瘤、胃腸道自主神經瘤等腫瘤。20世紀80年代，Mazur和Clark通過電鏡觀察消化道間質來源的腫瘤細胞超微結構，以及其免疫組化的研究，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)腫瘤缺少肌源性及神經源性分化特點，更像是源于未分化的間充質干細胞，首先提出胃腸道間質腫瘤的概念。目前已被廣泛認可的GIST的發(fā)病機制，是起源于卡哈爾間質細胞或向卡哈爾間質細胞分化的原始間充質細胞，由激活突變的C-KIT基因或PDGFRA基因所驅動。GIST發(fā)病率及診斷率呈逐年升高趨勢，已經逐漸成為胃腸道中僅次于上皮源性腫瘤的腫瘤，這可能源于醫(yī)學水平的提高、內鏡等診斷技術的進步以及居民查體意識的增強。GIST可發(fā)生于消化道的任何部位，主要見于胃（60%～70%）、小腸（20%～30%）和結腸直腸（10%），偶爾發(fā)生于食管及胃腸道外的網(wǎng)膜、系膜及腹膜后。十二指腸處于胃腸道、肝膽胰系統(tǒng)的交匯，解剖和生理位置具有特殊性和復雜性。而十二指腸GIST作為GIST的一個特殊類別亞組，只占所有GIST的1%～5%，由于其發(fā)病率相對較低，因此相關研究相對較少。由于近年來醫(yī)學水平的提高、診斷技術的進步，以及由此所致發(fā)病人數(shù)的增加，有相關報道顯示[2]，十二指腸GIST占所有十二指腸惡性腫瘤的10%～30%，因此這一特殊部位的GIST也得到了越來越多的學者的關注，隨著各大醫(yī)學中心研究報道的增加，該病的診治資料也變得越來越完善。本文主要對十二指腸GIST的手術方式選擇原則、療效比較、微創(chuàng)治療以及預后的研究進展作一綜述。

1十二指腸GIST的手術方式

1.1十二指腸GIST手術原則 ?十二指腸區(qū)域是人體消化系統(tǒng)的重要樞紐，加之GIST腫瘤生物學的特殊性，如何進行手術成為了一項焦點話題。既往傳統(tǒng)認為，胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是胰腺及十二指腸部位腫瘤的標準手術方法，盡管醫(yī)學技術、術后醫(yī)療護理水平在提高，但胰十二指腸切除術的術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率及手術相關死亡率依然較高。由于GIST的生物學行為與腺癌不同，其很少轉移到淋巴結并向粘膜下擴散，因此不需要廣泛的切除邊緣和行區(qū)域性淋巴結清掃術[3]。保證切緣陰性的手術切除是十二指腸GIST的標準治療方法。因此，一部分外科醫(yī)生及學者建議在技術上可行時可選擇局限性切除術（limited resection，LR）。然而對于其最佳的手術方式依然存在爭議。目前臨床上治療十二指腸腫瘤的常用手術方式大致可以分為兩大類，LR手術和PD手術[4]。LR術包括十二指腸楔形切除術、遠端胃部分切除術及十二指腸節(jié)段切除術等。

1.2關于手術方式的選擇 ?目前部分外科學者[5-7]認為，腫瘤位于十二指腸球部者，若腫瘤較小且位于對系膜緣外生型生長，可行楔形切除直接關閉腸腔缺損，若瘤體較大、腔內型生長或位于系膜側邊緣，可行遠端胃部分切除術，采用BillrothⅠ式、BillrothⅡ式或Roux-en-Y吻合重建消化道完整性;針對位于十二指腸降部或降部水平部交界的腫瘤，如果瘤體直徑較小，且位于非乳頭區(qū)，或者位于十二指腸對系膜緣外側壁，未侵犯周圍組織器官，可以行十二指腸楔形切除術，橫行縫合關閉腸壁缺損，如果十二指腸腸壁缺損較大，或者吻合張力過大，可行十二指腸-空腸Roux-en-Y吻合。當腫瘤直徑較大，或者腫瘤位于十二指腸乳頭區(qū)（腫瘤系膜側邊緣距十二指腸大乳頭<2 cm），以及周圍組織器官，如膽管、胰腺侵犯，可考慮行PD術;對于位于十二指腸水平部或者升部的腫瘤，在腸管可以游離的條件下，可以行十二指腸局部切除或十二指腸節(jié)段切除術等。

2 LR與PD手術的療效比較

為探究兩種手術術式的療效比較，一些醫(yī)學中心進行了回顧性分析。Duffaud F[8]等研究結果顯示，LR術可以取得和PD術接近的術后生存率，同時在術后并發(fā)癥發(fā)生率上，LR組相較PD組更低。馮興宇等[9]報道顯示，PD手術組相較LR組，其患者手術用時更長、術中出血量更高、術后住院時間更長且術后并發(fā)癥發(fā)生率更高，差異具有統(tǒng)計學意義，手術術式的選擇與患者的遠期生存無明顯相關。此外，近期一些單中心回顧性病例分析研究結果顯示，LR手術無論在手術時長、手術后并發(fā)癥及術后患者恢復方面，均較于PD手術存在優(yōu)勢，且兩種術式在遠期生存、腫瘤學療效方面差異無統(tǒng)計學意義[2，3，10，11]。Chok AY等[12]對比了162例接受LR手術和98例接受PD手術的十二指腸GIST患者，結果顯示PD組腫瘤直徑更大，且更多位于十二指腸降段，其中高危組患者更多，同時，PD組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于LR組，LR相較PD并不會增加術后局部復發(fā)率，且具有更長的無病生存期和更低的遠處轉移率，預后主要取決于腫瘤自身生物學行為，與手術術式無明顯相關。

3十二指腸GIST的微創(chuàng)治療

3.1十二指腸GIST的腹腔鏡治療 ?NCCN指南指出，腹腔鏡下切除對于<5 cm的胃GIST患者來說是一個安全并可行的手術，而對于十二指腸部位的GIST的腹腔鏡治療，報道較少[13]。有學者提出，十二指腸GIST的腹腔鏡楔形切除術降低了手術的并發(fā)癥發(fā)生率[14]。Kim DJ等[15]在一項腹腔鏡胃十二指腸GIST手術治療的回顧研究中提出，若楔形切除術后縫合張力較大有腸腔狹窄可能，可同時進行預防性腹腔鏡胃空腸吻合術。此后，Zioni T等[16]提出橫行縫合、Heineke-Mikulicz幽門成形術以及術中插入寬NG管，可以減少楔形切除術后腸腔變窄可能。

3.2十二指腸GIST的雙鏡聯(lián)合治療 ?近年報道中，腹腔鏡聯(lián)合內鏡外科技術治療十二指腸GIST可充分突顯雙鏡的優(yōu)勢，彌補了單一內鏡或腹腔鏡技術不足，既可以在胃鏡下準確定位標記腫瘤，使腫瘤切除更加完整，同時可以減少因單純腹腔鏡下病灶定位困難而中轉的開腹手術[17]。Ntourakis D等[18]報道匯總雙鏡聯(lián)合的手術技術包括：腹腔鏡輔助內鏡切除術，內鏡輔助楔形切除術，內鏡輔助經胃和胃內手術，腹腔鏡內鏡下合作手術（LECS），腹腔鏡輔助內鏡全層切除術（LAEFR）及非暴露內窺鏡壁倒置術（NEWS）。隨著雙鏡技術發(fā)展，LECS、LAEFR和NEWS等新術式為十二指腸GIST微創(chuàng)手術的未來帶來了巨大希望。同時，有相關文獻報道，應用達芬奇機器人行十二指腸節(jié)段切除術和十二指腸楔形切除術，達芬奇機器人手術在復雜切除和消化道重建方面具有相關技術優(yōu)勢[19，20]。

4十二指腸GIST的預后

雖然原發(fā)性局限性GIST，唯一可以治愈的方法是R0手術切除，但是由于GIST其本身具有惡性潛能，術后仍有復發(fā)風險。為了對GIST患者術后復發(fā)的風險進行評估，2001年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）召開了GIST共識討論會，F(xiàn)letcher CD等[21]提出一個基于腫瘤大小、核分裂數(shù)的風險分層，將原發(fā)GIST切除術后危險度分級分為極低、低、中、高復發(fā)風險。Miettinen M等[22]基于此前發(fā)表的關于1055例胃，629例小腸，144例十二指腸和111例直腸GIST的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤部位也是影響預后的重要影響因素，通常胃GIST比具有相似參數(shù)的腸道GIST具有更好的預后，并通過這項發(fā)現(xiàn)制定了美國國防病理學研究所（Armed Forces Institute of pathology，AFIP）標準。2008年Joensuu H[23]在原有NIH分級標準基礎上，將腫瘤部位（胃或非胃）及腫瘤破裂這兩項影響預后的重要因素加入到危險分級當中，形成2008改良版NIH危險度分級標準。該分層系統(tǒng)簡單明確，同時被2017版中國胃腸間質瘤診療共識所推薦[24]，臨床使用較廣泛。

然而，GIST的生物學行為差異很大，據(jù)報道，一些其他臨床病理因素，包括性別，年齡，消化道出血癥狀和免疫組化染色結果也與患者預后相關。Kramer K等[25]進行了一項匯集659例GIST患者的臨床研究，擬比較年齡和性別對GIST預后的影響，結果顯示，患者年齡（<50歲）和性別（女性）與GIST更有利的預后顯著相關。Wang H等[26]一項回顧性分析得出，消化道出血與腫瘤大小及核分裂像是影響GIST預后的獨立影響因素，可以指導患者預后風險評估，同時Ki-67高表達也是不良預后的潛在風險因素。同時，Liu Q[27]等研究結果發(fā)現(xiàn)，消化道出血可能為GIST患者的不良預后因素。Hong L等[28]研究結果顯示，Ki-67指數(shù)為影響患者預后的獨立危險因素，Ki-67指數(shù)>5%患者組在OS、DFS上均顯著低于Ki-67指數(shù)≤5%組，Ki-67指數(shù)越高其預后越差，同時其認為，十二指腸部位的GIST相較于胃、小腸的GIST，其更早出現(xiàn)臨床癥狀，且出現(xiàn)臨床癥狀的可能性更高，因此可以更早的被發(fā)現(xiàn)，更早的接受治療，這也使十二指腸GIST的平均大小更小于其他部位的GIST，使其預后較好。

國內外醫(yī)學中心對十二指腸GIST患者的回顧性研究[29，30]分析影響十二指腸GIST預后的相關因素得出，腫瘤直徑>5 cm或者核分裂象計數(shù)>5/50HPF為導致十二指腸GIST患者不良預后的獨立危險因素。這兩項因素也是如今GIST術后復發(fā)風險評估系統(tǒng)中最為主要的兩個指標，因此，現(xiàn)臨床應用較為廣泛的GIST術后復發(fā)風險評估系統(tǒng)（如2008改良NIH分級及AFIP風險分級），針對于十二指腸GIST術后復發(fā)風險的評估較為準確，具有十分良好的預測價值。

綜上所述，十二指腸GIST手術方式主要取決于腫瘤生長部位及是否侵犯周圍器官，對于腫瘤位于十二指腸大乳頭區(qū)、十二指腸降部內側壁以及侵犯胰腺的患者，行局限性切除難以獲得陰性切緣，往往需行PD手術。LR手術根據(jù)腫瘤占據(jù)腸壁的大小及位于十二指腸的部位，可采用十二指腸楔形切除術、遠端胃部分切除術及十二指腸節(jié)段切除術等不同的手術方式。LR手術與PD手術相比，較多文獻報道其近期療效存在優(yōu)勢，術中出血量、手術時間、術后并發(fā)癥率及術后住院時間明顯減少，同時遠期療效上兩者相當。十二指腸GIST的預后主要取決于腫瘤自身的生物學行為，與手術術式無明顯相關。在技術可行的條件下，LR術應作為外科治療首選。隨著腔鏡及內鏡技術的不斷進步，十二指腸GIST的微創(chuàng)治療具有廣闊的前景。影響十二指腸GIST患者預后的主要因素為腫瘤大小、核分裂象及術后危險度分級，其他臨床病理因素是否影響十二指腸GIST患者的預后，需要更大樣本的研究去證實。

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收稿日期：2019-7-3;修回日期：2019-7-23

編輯/楊倩