腰椎椎管狹窄癥的中醫(yī)藥治療研究

孫鵬

摘要：腰椎管狹窄癥是指腰椎管內(nèi)一個或多個平面管腔狹窄，神經(jīng)壓迫、移位引發(fā)的一種臨床綜合征，其病因主要為腰椎管退行性病變導(dǎo)致狹窄，或骨性/纖維性增生引發(fā)管腔狹窄，對患者生活質(zhì)量影響較大。腰椎椎管狹窄癥是中老年人常見的腰椎疾病，在我國發(fā)病率呈明顯上升趨勢，且呈年輕化態(tài)勢。近年來，腰椎椎管狹窄癥的中醫(yī)藥治療方法不斷優(yōu)化改進(jìn)，形成了多樣化的治療體系，治療效果較為理想，成為治療該病的重要途徑。為進(jìn)一步總結(jié)該病中醫(yī)藥診治的研究成果，本文對腰椎椎管狹窄癥的中醫(yī)藥診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：腰椎椎管狹窄癥;中醫(yī)藥;針灸

Abstract：Lumbar spinal stenosis refers to a clinical syndrome caused by one or more flat lumens of the lumbar spine， caused by nerve compression and displacement. The cause is mainly stenosis caused by degenerative lumbar spinal canal， or caused by bony or fibrosis. Stenosis of the lumen has a great impact on the quality of life of patients. Lumbar spinal stenosis is a common lumbar disease in middle-aged and elderly people. The incidence rate in China is obviously rising， and it is younger. In recent years， the traditional Chinese medicine treatment methods for lumbar spinal stenosis have been continuously optimized and improved， and a variety of treatment systems have been formed. The therapeutic effect is ideal and has become an important approach for the treatment of this disease. In order to further summarize the research results of TCM diagnosis and treatment of this disease， this paper reviews the progress of TCM diagnosis and treatment of lumbar spinal stenosis.

Key words：Lumbar spinal stenosis;Traditional Chinese medicine;Acupuncture

腰肌勞損是腰椎椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis）的重要誘因，需盡早采取有效的治療措施，避免誘發(fā)腰椎間盤突出癥等嚴(yán)重腰椎疾病。腰椎椎管狹窄癥為慢性病，患者多為長期腰部不適遷延而致，經(jīng)過常規(guī)治療后仍存在反復(fù)發(fā)作的風(fēng)險，對患者日常生活和工作造成嚴(yán)重影響，臨床治療較為棘手。腰椎椎管狹窄癥的西藥治療手段較多，手術(shù)效果較為顯著，但是術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，而常規(guī)臥床制動、口服抗炎鎮(zhèn)痛藥等措施治療效果不佳。中醫(yī)在腰椎椎管狹窄癥治療方面，積累了豐富的治療經(jīng)驗，逐漸成為腰椎椎管狹窄癥治療的首選療法[1]。近年來，腰椎椎管狹窄癥的中藥療法不斷完善和豐富，其中推拿、中藥湯劑、針灸等臨床應(yīng)用較多，取得了較好的效果，本文主要從以上幾個方面對中醫(yī)藥治療腰椎椎管狹窄癥進(jìn)行綜述。

1腰椎椎管狹窄癥的中醫(yī)癥候分型

西醫(yī)認(rèn)為腰椎椎管狹窄癥屬于退行性病變，但是對于其病理機(jī)制研究有限。中醫(yī)對于腰椎椎管狹窄癥病機(jī)研究較為深入，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎椎管狹窄癥屬于“痹證”范疇，其病機(jī)為肝腎精氣虛，腎虛為其本也，筋骨失養(yǎng)，風(fēng)寒濕三氣雜至合，風(fēng)寒濕熱瘀滯，留連筋骨間者，導(dǎo)致氣滯血瘀久，而為痹也[2]。腎主骨生髓，腰痛為腰椎椎管狹窄癥其標(biāo)，而腎氣虛衰為其本;肝養(yǎng)筋藏血，肝腎虧損，導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)、痰濕夾瘀、氣血阻滯，加之濕外邪侵襲和勞動傷害，進(jìn)一步加重了腰椎管狹窄癥，乃至患者反復(fù)發(fā)作，治標(biāo)治本難度均較大[3]。

辨證施治是中醫(yī)治療腰椎椎管狹窄癥的根本，《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》等中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)中均對腰椎椎管狹窄癥的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行具體描述。中醫(yī)認(rèn)為腰椎椎管狹窄癥主要分為腎氣虧虛型、風(fēng)寒痹阻型和氣虛血瘀型，前兩者發(fā)生率較高，是主要的腰椎椎管狹窄癥中醫(yī)癥候分型[4]。腎氣虧虛為腰椎椎管狹窄癥的根本，該類患者舌淡苔薄白，脈沉細(xì)，除腰椎椎管狹窄癥典型癥狀外，還伴有腿膝無力，肌肉瘦消，形羸氣短，遇勞更甚，臥則減輕。風(fēng)寒痹阻型患者舌淡苔白滑，脈沉緊，除腰椎椎管狹窄癥典型癥狀外，患者腰部酸脹尤甚，病情極易反復(fù)，拘急不舒，典型表現(xiàn)為喜熱畏冷，遇冷加重，熱則緩解。氣虛血瘀型患者舌質(zhì)瘀紫，苔薄，脈弦緊，除腰椎椎管狹窄癥典型癥狀外，患者面暗無光，精神憔悴，疲乏無力，下肢麻木感尤甚，不耐久坐，疼痛纏綿。各種證型患者臨床治療方法存在一定差異，嚴(yán)格辨證施治，是保障臨床治療效果的關(guān)鍵因素。

2腰椎管狹窄癥的中醫(yī)藥治療

2.1中藥內(nèi)服? 中藥內(nèi)服補(bǔ)肝益腎、活血行氣、通絡(luò)止痛、化瘀消滯、扶正祛邪，可根據(jù)患者病情辨證施治，切中病機(jī)，是治療腰椎椎管狹窄癥之本的關(guān)鍵。當(dāng)前，治療腰椎椎管狹窄癥的中藥方劑較多，但多數(shù)方劑均以補(bǔ)肝益腎法為基礎(chǔ)，輔以活血通絡(luò)、化瘀止痛的藥材，以達(dá)到治標(biāo)治本的效果。補(bǔ)陽還五湯、通督活血湯在腰椎椎管狹窄癥治療中應(yīng)用較多，具有補(bǔ)肝益腎、活血通絡(luò)、化瘀止痛的良好效果[5]。近年來，腰椎椎管狹窄癥的中藥自擬方劑也逐漸增多，方劑類型較多，但是均以活血化瘀、舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)止痛的藥材為主，方劑中多采用獨(dú)活、秦艽、赤芍/川芍、紅花、花椒、干姜、艾葉、劉寄奴、荊芥、防風(fēng)、制川烏/草烏、附子、五加皮、川斷續(xù)、木瓜、透骨草、伸筋草、桑枝、大黃等藥材為主，其中獨(dú)活、赤芍/川芍、紅花、艾葉等藥材發(fā)揮了良好的活血化瘀效果;而荊芥、防風(fēng)、秦艽、花椒、干姜等藥材則可以祛風(fēng)散寒，燥濕化痰;制川烏/草烏、附子等藥材可以有效消腫止痛;川斷續(xù)、木瓜、透骨草、伸筋草、桑枝等藥材可以舒筋活絡(luò)，使筋脈獲得濡養(yǎng)。各類藥材聯(lián)用，既可以活血化瘀，又可溫通經(jīng)絡(luò)，即可消腫止痛，又可強(qiáng)筋壯骨，臨床治療中可根據(jù)患者癥候，隨癥加減[6]。中藥內(nèi)服治療對腰椎椎管狹窄癥引起的腰腿痛癥狀改善效果較好，患者多有長期多次反復(fù)腰痛病史，且伴有下肢麻木/疼痛、無力、抽筋等癥狀。研究顯示，內(nèi)服活血通絡(luò)的中藥方劑后，患者腰痛及下肢癥狀可現(xiàn)在改善，疼痛程度顯著降低、下肢麻木疼痛也顯著改善，功能障礙改善效果也較為顯著;對于已經(jīng)出現(xiàn)肌肉萎縮和鞍區(qū)麻木者，中藥內(nèi)服使筋脈獲得濡養(yǎng)，有助于改善肌肉萎縮和鞍區(qū)麻木等癥狀，與不使用中藥治療者相比，患者康復(fù)效果更好[7]。

除常規(guī)中藥湯劑外，筋骨痛消丸等現(xiàn)代中成藥也廣泛應(yīng)用于腰椎椎管狹窄癥治療中，與內(nèi)服中藥湯劑相比，筋骨痛消丸的現(xiàn)代制劑服用更為方便，受到了患者和醫(yī)師的廣泛好評。筋骨痛消丸為活血通絡(luò)、除痹止痛、強(qiáng)筋健骨的經(jīng)方驗方，其中川牛膝和熟地黃可溫補(bǔ)肝腎，白芍可滋陰養(yǎng)血，改善肝腎陰虛，與川牛膝和熟地黃聯(lián)用發(fā)揮扶正固本、強(qiáng)筋壯骨之能;丹參、雞血藤則可活血行氣、疏筋通絡(luò);香附、烏藥發(fā)揮除痹止痛之效，威靈仙、秦蕪可祛風(fēng)散寒，祛除寒濕痰阻，諸藥合用對肝腎虧虛、風(fēng)寒濕邪雜至、氣血瘀滯引發(fā)的痹痛治療效果較好。筋骨痛消丸在腰椎椎管狹窄癥治療中，發(fā)揮了良好的補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨、活血通絡(luò)功效[8]。

2.2中藥燙療? 中藥內(nèi)服治療腰椎椎管狹窄癥的療效相對有限，對于局部癥狀改善效果不佳，因而臨床多采用中藥內(nèi)服與外治的方法，進(jìn)一步提高臨床治療效果。中藥熱敷的方劑較多，以活血通絡(luò)、散風(fēng)除濕、除痹止痛的方劑為主，補(bǔ)陽還五湯、通督活血湯均可進(jìn)行熱敷治療，可根據(jù)患者病情隨證加減藥材，強(qiáng)化化瘀止痛、祛寒散寒、溫陽補(bǔ)腎、利水消腫功效，但是中藥熱敷的療效仍有待提升[9]。

中藥燙療是在中藥熱敷基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新療法，其藥物方劑組成多為獨(dú)活、秦艽、赤芍、紅花、花椒、荊芥、防風(fēng)、制草烏、附子、五加皮、川斷續(xù)、木瓜、透骨草、伸筋草、桑枝、干姜、劉寄奴等。與中藥熱敷相比，燙療的透皮效果更佳，其采用了老陳醋浸泡藥材的方法，采用長期醋浸方法達(dá)到活化藥物有效成分的目的，進(jìn)一步加熱后，熨燙腰骶部，可提升局部癥狀改善效果[10]。以醋為引，可使藥液蒸氣更易滲透至皮膚深處，透藥深入，可助藥效，強(qiáng)化溫通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)散寒、祛濕驅(qū)邪、活血通絡(luò)之效，與扶正固本的中藥內(nèi)服療法聯(lián)用，可彌補(bǔ)其除痹止痛效果不佳的不足[11]。

腰椎椎管狹窄癥患者做腰部過伸動作時，下肢麻痛較為明顯，表現(xiàn)為過伸試驗陽性，其主要原因為骨質(zhì)增生、椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改變等病理改變引發(fā)椎間隙狹窄，腰椎正側(cè)位、斜位X線片或CT檢查可見患者腰4、5與腰5骶1間出現(xiàn)骨質(zhì)增生或后延伸的骨刺，部分患者伴有骨性關(guān)節(jié)炎改變。中藥燙療廣泛應(yīng)用于各類風(fēng)濕痹證治療中，腰椎退行性病變治療中應(yīng)用也較多[12]。推拿后再進(jìn)行中藥燙療，可進(jìn)一步強(qiáng)化散寒解表、溫陽行氣的功效，扶正祛邪效果加倍，臨床應(yīng)用效果良好，以腰4、5與腰5骶1為主要觀察區(qū)域，患者治療前后分別進(jìn)行腰椎正側(cè)位、斜位X線片或CT檢查，可見骨質(zhì)增生、骨刺及骨性關(guān)節(jié)炎顯著縮小或消失，椎管狹窄程度顯著減輕，在臨床癥狀方面，患者下肢麻木、冷感、乏力也明顯好轉(zhuǎn)，治療效果優(yōu)于單純推拿治療者[13，14]。

2.3臍針? 臍針是利用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)和易學(xué)理論進(jìn)行臍部針術(shù)的一種療法，屬于一種較為特殊的針刺方法。臍，神闕也，是中醫(yī)治病之要穴，為后天之根本，臍針定位治療在多種疾病中發(fā)揮了重要作用[15]。臍針具有平衡陰陽、調(diào)和五臟、扶正驅(qū)邪的效果[16]。中醫(yī)認(rèn)為腰椎椎管狹窄以腎氣虧虛為本，腎為臍針的本位，補(bǔ)腎益氣為治療的根本，因而選穴以腎（坎位）為主，根據(jù)患者病因、病機(jī)，輔以震或巽位（對應(yīng)肝膽）疏利肝膽，坤位健脾祛濕，離位（對應(yīng)心）祛寒生陽[17]。風(fēng)寒痹阻型，對坎、震/巽、離位施針;腎氣虧虛型，對坤、兌/乾（對應(yīng)肺/胃）、坎位施針;氣虛血瘀型，對坎、巽、坤位施針。臍針在補(bǔ)活血化瘀、補(bǔ)腎益氣、化瘀止痛方面具有一定輔助治療效果，可在傳統(tǒng)推拿、口服藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合臍針治療，進(jìn)一步提升臨床療效[18]。腰椎管狹窄癥患者多伴有不同程度的間歇性跛行表現(xiàn)，對患者正常站立或行走影響較大，而腰椎椎管狹窄癥相關(guān)文獻(xiàn)報道顯示，臍針治療有助于改善患者行走或者站立時腰腿酸痛、下肢麻木無力等癥狀，控制間歇性跛行的進(jìn)展，改善患者行走能力，降低患者致殘風(fēng)險[19]。

2.4眼針? 眼針療法是腰椎管狹窄癥臨床治療的新型輔助療法，其循經(jīng)取穴、臟腑取穴，基于患者病因、病機(jī)，取穴主要以腎區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)為主，包括夾脊穴、腎俞、腰眼、命門、委中、承山、環(huán)跳穴等，采用平補(bǔ)平瀉法進(jìn)行針刺治療，通過穴位刺激，達(dá)到疏通腰背部氣血，舒筋活絡(luò)、扶正祛邪的作用。眼針具有起效快、操作簡單等優(yōu)勢，可作推拿、中藥內(nèi)服外治的輔助治療措施[20]。臍針同樣為腰椎管狹窄癥的輔助治療措施，在改善患者腰腿部癥狀方面發(fā)揮了較好的效果，減輕患者間歇性跛行表現(xiàn)，目前其臨床應(yīng)用較少，在實際應(yīng)用中，應(yīng)聯(lián)合手法按摩、推拿、針灸、中藥等療法，以保證治療效果，改善患者預(yù)后[21]。多種中醫(yī)治療技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用是腰椎管狹窄癥臨床治療的發(fā)展趨勢，可根據(jù)患者的具體情況，合理的選擇中醫(yī)治療技術(shù)，從而實現(xiàn)對癥治療的目的[22]。

3總結(jié)

中老年人是腰椎管狹窄癥的主要患者群體，該病導(dǎo)致的慢性腰背部疼痛、腿痛、間歇性跋行，下肢運(yùn)動/感覺障礙、腰背僵直對老年患者正常生活影響較大，同時也增加了致殘風(fēng)險。腰椎管狹窄癥患者多無進(jìn)行性根性損害，手術(shù)治療的風(fēng)險大，患者接受度差，因而需盡量選擇非手術(shù)療法，而中醫(yī)療法是腰椎管狹窄癥的首選療法。腰椎管狹窄癥的中醫(yī)療法較多，中藥內(nèi)服外治療法不斷改進(jìn)優(yōu)化，中藥內(nèi)服聯(lián)合外敷或中藥燙療取得了良好的效果，同時也可根據(jù)患者病情采取針灸、推拿等常規(guī)治療方法。臍針、眼針等腰椎管狹窄癥治療的新手段也開始應(yīng)用于臨床治療中，達(dá)到了較好的輔助治療效果。此外，中醫(yī)治療腰椎管狹窄癥應(yīng)嚴(yán)格把握治療指征，合理結(jié)合西醫(yī)治療方法，如合并腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥不僅會導(dǎo)致腰腿痛，還會壓迫神經(jīng)根，椎間盤作為維持脊柱穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，椎間盤突出后會引起周圍組織及小關(guān)節(jié)的一系列變化，支持結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度的松弛，最終造成脊柱不穩(wěn);若患者長期得不到有效的治療，髓核突出會逐漸加重，壓迫神經(jīng)根致其變性，此時需進(jìn)行手術(shù)治療，否則將增大致殘的風(fēng)險。

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收稿日期：219-4-29;修回日期：2019-5-10

編輯/王朵梅