李紅霞 肖軍 劉志杰

摘要：目的 ?建立老年手術(shù)患者術(shù)后早期認知功能障礙（POCD）預(yù)測模型，并確定POCD低風險人群。方法 ?選取2017年4月～2018年4月于遵化市人民醫(yī)院接受下腹開腹手術(shù)老年患者406例，根據(jù)術(shù)后有無POCD將其分為POCD組20例，未發(fā)生POCD組386例。記錄一般資料（年齡、BMI）、臨床記錄、術(shù)前輔助檢測和麻醉方式等資料，建立POCD預(yù)測模型，通過ROC曲線分析計算ROC曲線下面積（AUC）反映POCD預(yù)測型區(qū)分度、靈敏度和特異度。結(jié)果 ?兩組患者在ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)中補液量、性別比和合并慢性疾病（高血壓、糖尿病）上比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;年齡≥66歲、BMI≥25.0 kg/m2和全身麻醉為POCD發(fā)生獨立危險因素，AUC=0.678，95%CI：0.721～0.798，靈敏度50.59%、特異度為78.01%;低危人群定義為年齡<66歲、BMI<25.0 kg/m2且手術(shù)麻醉方式為腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉的下腹部手術(shù)老年患者。結(jié)論 ?老年患者術(shù)后發(fā)生POCD來自于多個因素，與患者年齡、BMI、和麻醉方式相關(guān)，建立POCD的預(yù)測模型有助于確定低風險POCD患者，為減少臨床POCD發(fā)生提供新思路。

關(guān)鍵詞：POCD;腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉;預(yù)測模型

中圖分類號：R614 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.021

文章編號：1006-1959（2019）18-0068-03

Abstract：Objective To establish a predictive model of early postoperative cognitive dysfunction （POCD） in elderly patients and to identify low-risk groups of POCD. Methods From April 2017 to April 2018， 406 elderly patients underwent open abdominal surgery in Zunhua People's Hospital. According to the presence or absence of POCD， 20 patients were divided into POCD group and 386 patients without POCD. Record general data （age， BMI）， clinical records， preoperative assisted detection and anesthesia methods， establish a POCD prediction model， and calculate the area under the ROC curve （AUC） by ROC curve analysis to reflect the POCD prediction type discrimination， sensitivity and specificity.Results ?There were no significant differences in ASA classification， operative time， intraoperative bleeding， intraoperative fluid volume， sex ratio， and chronic disease （hypertension， diabetes） between the two groups （P>0.05）; age≥66 years old ， BMI≥25.0 kg/m2 and general anesthesia were independent risk factors for POCD， AUC=0.678， 95% CI： 0.721～0.798， sensitivity 50.59%， specificity 78.01%; low-risk group defined as age <66 years old， BMI <25.0 kg/m2 and surgical anesthesia is an elderly patient with lower abdominal surgery for spinal anesthesia combined with epidural anesthesia.Conclusion ?Postoperative POCD in elderly patients comes from a number of factors， which are related to age， BMI， and anesthesia. Establishing a predictive model of POCD can help identify low-risk POCD patients and provide new ideas for reducing clinical POCD.

Key words：POCD;Spinal anesthesia combined with epidural anesthesia;Predictive model

術(shù)后認知功能障礙（POCD）被認為是術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，尤其是老年患者[1]。當前，關(guān)于POCD研究多聚焦于探索POCD暴露因素影響作用或發(fā)生機制[2]。研究表明POCD的發(fā)生與麻醉方式選擇密切相關(guān)，手術(shù)麻醉式不同可導致POCD發(fā)生差異[3]，BMI亦是POCD相關(guān)危險因素[4]，已明確危險因素如：高齡共同影響術(shù)后POCD的發(fā)生[5]。但這些因素是否可以作為獨立危險因素作用于術(shù)后老年患者目前尚未明確。本研究擬進一步分析驗證上述危險因素是否為獨立作用因素，并建立POCD預(yù)測模式以區(qū)別POCD低危人群，為減少臨床POCD發(fā)生提供新思路。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2017年4月～2018年4月于遵化市人民醫(yī)院行開腹手術(shù)老年患者406例，腹腔鏡手術(shù)313例（77.10%），開腹手術(shù)93例（22.90%），年齡49～78歲，平均年齡（66.17±11.83）歲。開腹手術(shù)患者皆來自普外科、婦產(chǎn)科和泌尿外科，排除術(shù)前確診神經(jīng)精神類疾病患者。術(shù)后72 h根據(jù)MMSE量表評分和臨床表現(xiàn)診斷POCD，根據(jù)有無將其分為POCD組20例和未發(fā)生POCD組386例。

1.2麻醉方式 ?全身麻醉：使用注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，10 mg）和注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，1 mg×5瓶）進行麻醉誘導。氣管插管后呼吸機代替自主呼吸。術(shù)中七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080681，100 ml）吸入麻醉聯(lián)合丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，20ml：200mg）連續(xù)靜脈泵入維持麻醉。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉過程：麻醉穿刺成功后，注入局麻藥物2%利多卡因（晉城海斯制藥有限公司，國藥準字H14023558，20ml：0.4g），并觀察麻醉平面麻醉情況，隨時調(diào)整麻醉藥物注入量調(diào)節(jié)麻醉平面。

1.3觀察指標 ?記錄一般資料（年齡、BMI）、臨床記錄、術(shù)前輔助檢測和麻醉方式等資料，建立POCD預(yù)測模型，通過ROC曲線分析計算ROC曲線下面積（AUC）反映POCD預(yù)測型區(qū)分度、靈敏度和特異度。

1.4統(tǒng)計學分析 ?使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料使用（x±s）表示，其中年齡計量資料比較使用t檢驗，二分類變量使用？字2檢驗或Fisher精確檢驗比較兩組差異。在單變量分析中，應(yīng)用Logistic回歸，后退法多變量分析來確定獨立因素。這些獨立因素將作為POCD預(yù)測模型標準，并通過ROC曲線分析該POCD預(yù)測模型區(qū)分度（discrimination），P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 ?本研究選取病例共406例，平均年齡為（66.17±11.83）歲，其中男性232例（57.14%），女性174（42.86%）。兩組患者在ASA分級，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)中補液量，性別比和合并慢性疾病（高血壓、糖尿?。┥媳容^，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與未發(fā)生POCD的患者比較，發(fā)生POCD的患者在年齡和BMI高于未發(fā)生POCD的患者，采用腰硬聯(lián)合麻醉的患者POCD的發(fā)生率明顯低于全麻患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 POCD預(yù)測模型及區(qū)分POCD低危人群 ?單變量分析結(jié)果顯示：年齡≥66歲、BMI≥25.0 kg/m2和全身麻醉均為POCD危險因素（P<0.05），但是合并慢性高血壓并不是POCD發(fā)生的危險因素（P>0.05）;多變量分析結(jié)果顯示：年齡≥66歲、BMI≥25.0kg/m2和全身麻醉均為POCD獨立預(yù)測因素，見表2。

2.3 POCD預(yù)測模型真實性及區(qū)分度評價 ?通過ROC曲線分析，ROC曲線下面積（AUC）為0.723，95%CI 0.664～0.782，約登指數(shù)=0.286，靈敏度50.59%、特異度為78.01%。低危人群定義為年齡<66歲、BMI<25.0 kg/m2且手術(shù)麻醉方式為腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉患者，見圖1。

3討論

術(shù)后認知功能障礙（POCD）是老年患者術(shù)后常見麻醉和手術(shù)并發(fā)癥，具體表現(xiàn)為患者短期內(nèi)記憶喪失、抽象思維能力，定向力等方面發(fā)生障礙。同時，POCD的發(fā)生也往往會延遲患者機體和功能的恢復(fù)，大大降低了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。盡管POCD的確切病理生理學仍然未知，但已經(jīng)提出了兩種可能且可靠的機制：通過外科手術(shù)和/或全身麻醉劑的神經(jīng)炎癥和神經(jīng)變性，即淀粉樣蛋白β積聚和/或tau蛋白磷酸化，白質(zhì)病變（WML）是由慢性腦灌注不足引起的，常見于老年人，與認知能力下降密切相關(guān)[6]。另一方面，大多數(shù)研究人員認為神經(jīng)炎癥是導致POCD的主要致病因素，吸入麻醉劑誘導神經(jīng)炎癥[7]。

臨床上關(guān)于麻醉方式對于POCD的發(fā)生影響目前依然存在爭議，相關(guān)研究結(jié)果表明，與全身麻醉相比，脊柱麻醉可以有效縮短老年骨科手術(shù)患者的開眼時間和語言表達時間，脊柱麻醉對這些患者的短期認知功能和精神狀態(tài)影響很小，POCD發(fā)病率較低。采用聯(lián)合麻醉可降低老年患者結(jié)直腸癌切除術(shù)后POCD的發(fā)生率，抑制TNF-α，IL-1β和IL-6的術(shù)后釋放[8]。在本研究中，采用腰硬聯(lián)合患者術(shù)后POCD的發(fā)生率明顯低于采用全麻的患者，這與以往研究結(jié)果基本一致。

全麻藥物，可能因為其本身存在的神經(jīng)毒性，在麻醉的過程中會發(fā)生相關(guān)膽堿能系統(tǒng)和記憶蛋白的損傷，以及全麻醉術(shù)后藥物的殘留對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用導致突觸傳遞抑制的麻醉后反應(yīng)，最終導致患者POCD的發(fā)生[9]。在以往的研究中，通常認為高齡、BMI過高的患者會因為代謝降低或本身所具有的合并癥導致麻醉藥物的蓄積，從而導致各種包括POCD在內(nèi)的麻醉術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加[10， 11]。但在本次研究中采用Logistic回歸分析結(jié)構(gòu)顯示，高齡和BMI>25 kg/m2是作為術(shù)后POCD發(fā)生的獨立危險因素。值得注意的是，合并高血壓常被認為是術(shù)后發(fā)生POCD的危險因素[12]，但在本研究結(jié)果顯示，兩組患者合并高血壓、糖尿病比例無明顯差異，這可能與本研究樣本數(shù)量較小有關(guān)。

綜上所述，在本回顧性研究，選擇偏差是固有的，這可能存在觀察者之間的差異有關(guān)。然而該模型依然具有一般實用性和臨床價值。年齡≥66歲、BMI≥25.0 kg/m2和全身麻醉作為POCD的獨立預(yù)測因素，對于今后加強高危人群、高危因素的管理，預(yù)防老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生具有一定的意義，并可以為老年手術(shù)患者提供個性化臨床選擇并為臨床治療提供新思路。

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收稿日期：2019-5-15;修回日期：2019-6-10

編輯/肖婷婷