姚佳欣 蔣雪梅

摘要：目的? 分析社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染病原菌分布及耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)， 減少耐藥菌株的產(chǎn)生。方法? 收集2015年1月～2019年1月綿陽科學(xué)城醫(yī)院門診疑似泌尿系統(tǒng)感染患者中段尿標(biāo)本分離培養(yǎng)的病原菌及其體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果? 共分離187株泌尿系統(tǒng)感染細(xì)菌，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌、葡萄球菌為主，其中革蘭陰性桿菌148株，占79.14%，檢出產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌82株，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌13株;革蘭陽性球菌37株，占19.78%。藥敏結(jié)果分析顯示大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類和頭霉素類抗菌藥物高度敏感，其次為哌拉西林+他唑巴坦、呋喃妥因（平均耐藥率<10.00%）;糞腸球菌、葡萄球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因完全敏感。結(jié)論? 社區(qū)泌尿系統(tǒng)感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，大腸埃希菌產(chǎn)酶率高，耐藥現(xiàn)象較嚴(yán)重;臨床應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡鷺?gòu)成特點(diǎn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物，避免經(jīng)驗(yàn)性用藥，控制耐藥性菌株的播散，提高治療效果。

關(guān)鍵詞：社區(qū)獲得性感染;泌尿道感染;病原菌;抗藥性

Abstract：Objective? To analyze the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in community-acquired urinary tract infections， and provide evidence for clinical rational use of antibiotics and reduce the emergence of drug-resistant strains.Methods? The pathogens isolated from the mid-stage urine specimens of patients with suspected urinary tract infection in Mianyang Science City Hospital from January 2015 to January 2019 were collected and their in vitro susceptibility test results were collected. The results were statistically analyzed.Results A total of 187 urinary tract infection bacteria were isolated， including Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae， Enterococcus， and Staphylococcus， among which 148 were Gram-negative bacilli， accounting for 79.14%， and ESBLs-producing Escherichia coli were detected. There were 82 strains， 13 strains of Klebsiella pneumoniae producing ESBLs， and 37 strains of Gram-positive cocci， accounting for 19.78%. Analysis of drug susceptibility results showed that Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae were highly sensitive to carbapenems and cephalosporin antibiotics， followed by piperacillin + tazobactam and nitrofurantoin （mean resistance rate <10.00%）; Enterococcus faecalis and Staphylococcus are completely sensitive to vancomycin， linezolid and nitrofurantoin.Conclusion? The pathogens of urinary tract infection in the community are mainly Gram-negative bacilli. Escherichia coli has high enzyme production rate and serious drug resistance. The clinical use of antibiotics should be based on the characteristics of local pathogens and drug susceptibility test results to avoid empiric drugs. Control the spread of drug-resistant strains and improve the therapeutic effect.

Key words：Community acquired infection;Urinary tract infection;Pathogen;Drug resistance

社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染（community-acquired urinary tract infection，CA-UTI）是常見的社區(qū)感染性疾病，其發(fā)生率僅次于上呼吸道感染，位居社區(qū)感染的第2位。由于地區(qū)及性別構(gòu)成的不同，泌尿系統(tǒng)感染的病原菌構(gòu)成存在一定的差異，社區(qū)獲得性泌尿系感染的致病因素具有一定的區(qū)域性與時(shí)間性，細(xì)菌的耐藥性也有一定的差異性[1]。因此，有必要對(duì)泌尿系統(tǒng)感染病原菌及耐藥性進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，臨床在治療泌尿系統(tǒng)感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的使用原則規(guī)范用藥，避免經(jīng)驗(yàn)性用藥，慎用廣譜抗菌藥物，不濫用及頻繁更換藥物，以減少細(xì)菌耐藥、菌群失調(diào)的發(fā)生[2]?，F(xiàn)將2015年1月～2019年1月綿陽科學(xué)城醫(yī)院CA-UTI病原菌分布及耐藥性報(bào)道如下。

1材料和方法

1.1菌株來源? 收集綿陽科學(xué)城醫(yī)院2015年1月～2019年1 月門診疑似泌尿系統(tǒng)感染患者中段尿標(biāo)本分離培養(yǎng)的病原菌，并剔除同一患者多次送檢的重復(fù)菌株，共分離到病原菌187例。所有標(biāo)本均嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行分離培養(yǎng)及病原菌鑒定。泌尿系統(tǒng)感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)：革蘭陰性桿菌計(jì)數(shù)≥105 cfu/ml;革蘭陽性球菌計(jì)數(shù)≥104 cfu/ml[3]。凡同時(shí)分離出三種及以上細(xì)菌的尿液標(biāo)本，均作為污染標(biāo)本。

1.2培養(yǎng)基? 哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱平板由鄭州安圖生物工程股份有限公司提供。

1.3鑒定、藥敏試劑? 鑒定卡GN、GP、NH，藥敏卡AST-GN13、AST-GP67，鑒定、藥敏試劑均由法國(guó)bioMerieux公司提供。所有試劑均在有效期內(nèi)。

1.4質(zhì)控菌株? 大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC51299、金黃色葡萄球菌ATCC29213均購(gòu)自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.5儀器? CO2孵箱 、法國(guó)梅里埃VITEK 2 Compact細(xì)菌鑒定與藥敏分析儀。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用WHONET5.6軟件進(jìn)行病原菌構(gòu)成比和耐藥率統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用構(gòu)成比對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述。

2結(jié)果

2.1病原菌分布? 社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染以革蘭陰性桿菌為主，187份陽性標(biāo)本中檢出革蘭陰性桿菌148株，占79.14%，其中大腸埃希菌居首位，其次為肺炎克雷伯菌;檢出革蘭陽性球菌37株，占19.78%，其中糞腸球菌居首位，葡萄球菌次之。社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染病原菌分布及構(gòu)成比見表1。

2.2主要革蘭陽性球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性? 在分離的37株革蘭陽性球菌中，主要是糞腸球菌與葡萄球菌，它們對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素高度敏感，尚未分離出耐萬古霉素的腸球菌。主要革蘭陽性球菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥性見表2。

2.3主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性? 在分離的148株革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌109株，其中產(chǎn)酶株82株，產(chǎn)酶率75.22%，肺炎克雷伯菌28株，其中產(chǎn)酶株13株，產(chǎn)酶率46.43%。它們對(duì)碳青霉烯類和頭霉素類高度敏感，對(duì)呋喃妥因、丁胺卡那霉素、哌拉西林+他唑巴坦耐藥率均較低（<10.00%），對(duì)氨芐西林、頭孢類和喹諾酮類抗菌藥物耐藥率較高。主要革蘭陰性桿菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥性見表3。

3討論

社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染是常見的社區(qū)感染性疾病，近年來隨著抗菌藥物的廣泛使用，免疫抑制劑、激素等治療措施的增加，并且患者常伴有其他基礎(chǔ)疾病，使得耐藥情況十分復(fù)雜，有些藥物敏感性在社區(qū)感染與院內(nèi)感染中存在較大差別[4，5]，給臨床的治療增加了難度。

本研究顯示，187株細(xì)菌中革蘭陰性桿菌148株，占79.14%，革蘭陽性球菌37株，占19.78%，革蘭陰性桿菌仍是泌尿系統(tǒng)感染的主要病原菌，與國(guó)內(nèi)報(bào)道[5]一致;社區(qū)泌尿系統(tǒng)感染革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌為主，占總分離率的58.28%，這與泌尿道上皮細(xì)胞表面的甘露糖受體對(duì)大腸埃希菌吸附能力最強(qiáng)，使大腸埃希菌易于在泌尿道的局部停留、繁殖有關(guān)[6]，其次為肺炎克雷伯菌，占總分離率的14.97%;分離的革蘭陽性球菌中以糞腸球菌、葡萄球菌為主，分別占總分離率的8.02%與7.47%。上述結(jié)果表明綿陽地區(qū)所分離的社區(qū)獲得性泌尿系感染病原菌構(gòu)成與北京地區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染病原菌構(gòu)成有一定差異[7]，說明社區(qū)泌尿系感染病原菌分布有地域性差異，上述結(jié)果也表明社區(qū)泌尿系統(tǒng)感染主要病原菌多為人體正常菌群，多由條件致病菌引起的內(nèi)源性感染，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。

藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對(duì)廣譜青霉素氨芐西林耐藥率平均高達(dá)94.89%，對(duì)頭孢類抗菌藥物耐藥率平均為34.31%～69.34%，對(duì)喹諾酮類抗菌藥物耐藥率平均59.12%～63.50%，而對(duì)碳青霉烯類、頭孢替坦耐藥率均為0，對(duì)呋喃妥因、丁胺卡那霉素、哌拉西林+他唑巴坦耐藥率均<10.00% ，這與門診治療泌尿系統(tǒng)感染經(jīng)驗(yàn)性主要選用廣普青霉素、喹諾酮類、頭孢菌素類藥物不相符[9]。以上結(jié)果表明大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類及頭霉素類抗菌藥物均高度敏感，其次為酶抑制劑復(fù)合物哌拉西林+他唑巴坦、呋喃妥因等。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌82株，產(chǎn)酶率75.22%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌13株，產(chǎn)酶率46.43%，均高于文獻(xiàn)[7，10]報(bào)道，對(duì)于產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，除對(duì)碳青霉烯類、頭霉素類完全敏感（耐藥率為0）、對(duì)哌拉西林+他唑巴坦、氨基糖苷類較敏感（耐藥率<31.00%）外，對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類等多種抗菌藥物耐藥率均高達(dá)51.20%～100%，呈現(xiàn)多重耐藥現(xiàn)象，可能與近年來在臨床中廣泛應(yīng)用青霉索類、頭孢類和喹諾酮類抗菌藥物及其同類之間的頻繁更換使用有關(guān)，導(dǎo)致耐藥菌株不斷增加，對(duì)抗菌藥物的敏感性呈降低趨勢(shì)[5];而非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌除對(duì)慶大霉素、氨芐西林、復(fù)方新諾明有較高耐藥率（>51.00%）外，對(duì)其余抗菌藥物均較敏感，非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌除對(duì)慶大霉素、氨芐西林表現(xiàn)出較高耐藥率（>46.00%）外，對(duì)其余抗菌藥物均高度敏感。由于攜帶ESBLs的質(zhì)粒也可同時(shí)攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類抗菌藥物耐藥基因，形成多藥耐藥性[8，11]，提示應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)產(chǎn)酶株與非產(chǎn)酶株的特點(diǎn)選擇性用藥。對(duì)于產(chǎn)ESBLs菌，碳青霉烯類及頭霉素類可為首選抗菌藥物，哌拉西林+他唑巴坦、呋喃妥因等等可作次首選藥物，由于其對(duì)喹諾酮類抗菌藥物存在高耐藥性，臨床應(yīng)慎選;對(duì)于非產(chǎn)ESBLs菌，雖對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物高度敏感，但由于碳青霉烯類抗菌藥物為廣譜抗生素，極易導(dǎo)致人體微生態(tài)菌群失調(diào)，以及導(dǎo)致菌群更多耐藥性的產(chǎn)生，給臨床治療造成困難，故不宜作為非產(chǎn)ESBLs菌感染的首選藥物。

此外，本研究中糞腸球菌和葡萄球菌對(duì)克林霉素與紅霉素有較高耐藥（>78.57%），對(duì)萬古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、替加環(huán)素高度敏感（耐藥率均為0）;目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的糞腸球菌，糞腸球菌對(duì)多種抗菌藥物均較敏感;葡萄球菌屬對(duì)喹諾酮類藥物耐藥率在28.57%～92.85%，其中對(duì)環(huán)丙沙星高度耐藥（耐藥率92.85%），對(duì)天然青霉素、一代頭孢菌素也有較高耐藥率（耐藥率>78.57%），可能與其中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）比例較高有關(guān)。以上結(jié)果表明萬古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺等藥物為泌尿系革蘭陽性球菌感染首選藥物，臨床不應(yīng)純粹經(jīng)驗(yàn)性選用青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類藥物，應(yīng)根據(jù)藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果規(guī)范用藥，但由于萬古霉素殺菌性太強(qiáng)，易導(dǎo)致更多耐藥菌株的產(chǎn)生，故不宜作一般泌尿系革蘭陽性球菌感染的首選藥物。

在門診診斷泌尿系統(tǒng)感染患者中，繼續(xù)做尿培養(yǎng)的患者病例較少，且污染標(biāo)本較多，臨床在治療泌尿系統(tǒng)感染上仍多以經(jīng)驗(yàn)治療為主，但近年來隨著抗生素的濫用，CA-UTI的病原菌譜構(gòu)成發(fā)生改變，耐藥問題越來越嚴(yán)重，給臨床的治療增加了難度，因此，有必要監(jiān)測(cè)CA-UTI的病原菌構(gòu)成及其耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供理論指導(dǎo)依據(jù)，從而減少抗菌藥物的濫用和菌群失調(diào)的發(fā)生，降低細(xì)菌耐藥性。

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收稿日期：2019-4-30;修回日期：2019-5-13

編輯/肖婷婷