孔露

【中圖分類號(hào)】R277.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2019）11-0295-01

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。調(diào)查顯示，城鄉(xiāng)合計(jì)腦卒中已成為我國第一位死亡原因，也是中國成年人殘疾的首要原因，腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)。卒中患者最常見的障礙為運(yùn)動(dòng)障礙（包括肢體痙攣狀態(tài)）、感覺障礙、語言/言語功能障礙（失語癥和/或構(gòu)音障礙）、吞咽障礙、認(rèn)知障礙等等。其中運(yùn)動(dòng)障礙最為常見。雖然目前腦卒中的診斷和治療水平有了明顯的提高，但是由于存在著重視搶救生命，忽視功能恢復(fù)的傾向，是許多患者未得到早期功能鍛煉，后遺癥的發(fā)生率仍然很高。據(jù)統(tǒng)計(jì)其致殘率86.5%，其中15%的患者日常生活不能自理，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

本文通過一例病案分析來說明整體康復(fù)理念的運(yùn)用。

趙某，男，55歲，于2018年4月10突發(fā)神志不清伴右側(cè)肢體乏力，查頭顱CT顯示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，診斷為“腦出血”“高血壓病”“2型糖尿病”，選擇保守治療。15天之后進(jìn)行康復(fù)治療。因發(fā)病還不足1個(gè)月，遵守醫(yī)生建議絕對臥床至少1個(gè)月后復(fù)查，再?zèng)Q定是否能夠坐起。患者目前處于卒中后早期，康復(fù)主要目的預(yù)防長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬等等。另外早期仍然需要保證營養(yǎng)的供給。這里就是運(yùn)用“預(yù)防”的理念。具體的治療措施包括：右側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)，床上良肢位擺放，定時(shí)翻身，中頻電刺激。發(fā)病一個(gè)月之后患者復(fù)查頭顱CT顯示出血已經(jīng)被吸收差不多，可以適當(dāng)坐起來。接下來我們又對患者進(jìn)行了一次整體評(píng)估，家居環(huán)境：住自建樓房，2層樓，平時(shí)住一樓，大門口有8公分高的門檻。房間與衛(wèi)生間的距離8米，與餐桌距離4米。職業(yè)：木匠，本次出院之后不會(huì)再去工作。休閑愛好：散步或者打麻將（步行100米左右）。目前功能狀態(tài)：獨(dú)立完成床上向兩側(cè)翻身，由家人喂食，大小便控制可，但是目前只能在床上解決大小便，由家人幫忙洗臉。肌力狀況：右側(cè)肩前屈肌1級(jí)，肩外展肌1級(jí)，肘屈肌2-級(jí)，肘伸肌2-級(jí)，腕屈肌1級(jí)，腕伸肌1級(jí);髖屈肌2-級(jí)，髖伸肌0級(jí)，髖外展肌2-級(jí)，膝伸肌3-級(jí)，膝屈肌1級(jí)，踝背屈肌2-級(jí)，踝跖屈肌1級(jí);本體感覺：足趾運(yùn)動(dòng)覺減退、位置覺5/10（對的/總次數(shù)），髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)位置覺減退;改良Barthel指數(shù)（滿分100分）：25分。病理評(píng)估方面：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血引起右側(cè)肢體偏癱，偏身感覺障礙。2.高血壓可能會(huì)對日后運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有一定影響。針對患者目前狀況，我們給出康復(fù)診斷：1.無法完成床上坐起2.無法自己進(jìn)食3.無法完成穿脫衣物4.無法步行至衛(wèi)生間解決大小便及洗漱5.無法去到室外散步。結(jié)合患者的醫(yī)保狀態(tài)，我們制定出院目標(biāo)（3個(gè)月）：1.日常生活基本自理（進(jìn)食、穿衣、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣）2.拄四腳拐（需穿AFO）室內(nèi)步行4米去餐桌就餐3.監(jiān)護(hù)下拄四腳拐室外步行50米去散步。康復(fù)計(jì)劃：1～2周：獨(dú)立完成床上翻身坐起，坐位平衡達(dá)到動(dòng)態(tài)高級(jí)，用左手進(jìn)食。3周：完成穿脫衣物，獨(dú)立完成床椅轉(zhuǎn)移。4～5周：獨(dú)立完成坐站，站位平衡達(dá)到動(dòng)態(tài)高級(jí)。6～8周：拄四腳拐（穿AFO）室內(nèi)步行4米。9～10周：步行至衛(wèi)生間洗漱及大小便。11～12周：監(jiān)護(hù)下拄四腳拐（穿AFO）室外步行50米去散步。

第1周我們在教患者如何從他的左側(cè)翻身坐起。患者可以左手抓住床沿向左側(cè)翻身，與正常翻身并不一樣。這里就是運(yùn)用了“應(yīng)用解剖”的理念，左手抓住床沿可以固定住整個(gè)上肢，附著在肱骨上的胸大肌遠(yuǎn)端也就固定了，這是胸大肌的近端收縮，會(huì)把整個(gè)軀干拉著轉(zhuǎn)向左側(cè)，這樣就可完成翻身動(dòng)作。

在進(jìn)行到第4周時(shí)，患者已經(jīng)在開始學(xué)習(xí)坐站了。學(xué)習(xí)站立過程中我們發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)膝關(guān)節(jié)無法完全伸直，在支撐時(shí)總是處于屈曲位，距伸直位還差20°左右。這時(shí)我們考慮存在本體感覺的問題，因?yàn)榛颊哂覀?cè)的股四頭肌肌力比剛?cè)朐簳r(shí)進(jìn)步很多，已經(jīng)達(dá)到4級(jí)，所以本體感覺的因素是主要原因。我們還是考慮整個(gè)右下肢的本體感覺有問題，遵循“節(jié)段性本體感覺評(píng)估”的理念，我們評(píng)估了右下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的本體感覺，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的位置覺是陽性結(jié)果，比正常是差不少的。針對這樣的問題，我們也針對性地運(yùn)用PNF手法、蹲站等閉鏈運(yùn)動(dòng)以及Prokin設(shè)備對右下肢進(jìn)行了“本體感覺訓(xùn)練”。經(jīng)過近一個(gè)月的訓(xùn)練，患者在站立時(shí)基本可以保持右側(cè)膝關(guān)節(jié)處于伸直位。

在這期間，我們也教會(huì)了患者使用雙下肢驅(qū)動(dòng)輪椅的方式實(shí)現(xiàn)移動(dòng)，同時(shí)這樣也訓(xùn)練了患者雙下肢的協(xié)調(diào)能力。這里就是體現(xiàn)了“身體活動(dòng)（移動(dòng)）”的理念。人不管怎樣都是要活動(dòng)的，自己還不能活動(dòng)時(shí)，也是需要被動(dòng)活動(dòng)的。

住院第7周時(shí)，患者的右側(cè)上肢也逐漸有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。通過評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者的右側(cè)上肢各關(guān)節(jié)肌肉肌力已經(jīng)有3+級(jí)，手部也有柱狀抓握功能，手指有對指和側(cè)捏能力了。所以我們稍微修改了一下出院目標(biāo)：右手拿勺子進(jìn)食，使用右手刷牙。但是在實(shí)際操作過程中患者的右手拿勺子進(jìn)食總是通過肩關(guān)節(jié)外展使勺子送到嘴里，這樣操作起來會(huì)比較費(fèi)勁，可能一頓飯吃不完患者就已經(jīng)疲勞了。正確的進(jìn)食動(dòng)作應(yīng)該是肩關(guān)節(jié)稍外展、肩前屈40°、肘屈110°、腕關(guān)節(jié)稍屈曲先尺偏再橈偏、拇指食指側(cè)捏住勺子送食物進(jìn)入口中。所以，患者的右側(cè)三角肌肌力雖然是足夠了，但卻是三角肌中束發(fā)力為主，才導(dǎo)致過度外展。這時(shí)應(yīng)該去訓(xùn)練三角肌前束發(fā)力，抑制外展。這里體現(xiàn)了兩個(gè)理念：“手法治療”和“功能性再教育”。

在第8周時(shí)，患者也向我們反映了一個(gè)問題：坐的時(shí)間久了腰就會(huì)不舒服，有點(diǎn)痛。在患者可以坐起來沒多久我們也發(fā)現(xiàn)患者的坐姿有點(diǎn)問題，就是腰椎的生理前突減少，胸椎的后突增加，下頸段屈曲增加，上頸段后伸減少。我們分析下來患者平時(shí)的業(yè)余愛好就是打麻將，而且每次打麻將的時(shí)間至少2個(gè)小時(shí)，在這么長的時(shí)間里患者一直保持著這樣的坐姿，所以長期下來患者的脊柱生理曲度就會(huì)變形，當(dāng)超過脊柱旁軟組織的生理極限是就會(huì)引起疼痛。當(dāng)然，習(xí)慣的改變是比較艱難的，這就需要患者本人以及其他所有相關(guān)的人員做好監(jiān)督和教育。我們會(huì)教患者為什么要有一個(gè)正確的坐姿，以及怎樣調(diào)整坐姿，在什么時(shí)候尤其需要調(diào)整姿勢。這也是“姿勢衛(wèi)生和我改變”的理念。

在第3個(gè)月時(shí)，患者已經(jīng)可以拄單拐在室外步行了。因?yàn)榛颊呓邮芰苏_的康復(fù)的康復(fù)指導(dǎo)，所以沒有形成異常的步行模式，例如典型的劃圈步態(tài)。假設(shè)一個(gè)腦卒中患者在家自我鍛煉而形成劃圈步態(tài)，再想要糾正就是“骨關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)再程序化”的過程?；颊咝枰涘e(cuò)誤的程序，再慢慢學(xué)習(xí)正確的步行程序，比如屈髖伸膝、踝關(guān)節(jié)的系列動(dòng)作、骨盆旋前等正常的動(dòng)作。針對該患者，到現(xiàn)在為止只有一個(gè)小問題，就是右側(cè)足著地時(shí)有點(diǎn)內(nèi)翻，本來可以通過ICB生物力學(xué)鞋墊這樣的動(dòng)態(tài)矯形器去幫忙糾正患者支撐時(shí)的力線的，可是患者因?yàn)閮r(jià)格的緣故沒有接受ICB鞋墊，所以我們只能和患者溝通如果出院回家一段時(shí)間后有哪些不舒服可以再來醫(yī)院復(fù)診。

其實(shí)這樣一個(gè)病例并不能涵蓋所有的整體康復(fù)理念，另外還有“整體評(píng)估”、“急性期治療“疼痛””、“營養(yǎng)”的理念沒有運(yùn)用到這個(gè)患者身上，但是其他類型的患者就需要運(yùn)用以上提到的這些理念，比如一些年紀(jì)較大的并有心肺功能障礙和一些護(hù)理不當(dāng)?shù)幕颊呔托枰⒁狻罢w評(píng)估”、“急性期治療“疼痛””、“營養(yǎng)”這些問題了。隨著老齡化社會(huì)進(jìn)展的加快，越來越多的老年人可能會(huì)面對腦卒中這樣疾患。近幾年康復(fù)事業(yè)在國內(nèi)發(fā)展還是比較迅速的的，在不斷推進(jìn)治療技術(shù)發(fā)展的同時(shí)，也希望廣大同仁能夠有一套完整的理念去應(yīng)對患者表現(xiàn)出來的各種功能障礙。