雷柳清

【中圖分類號(hào)】R473.32????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）09-0040-01

隨著糖尿病發(fā)病率的增高，糖尿病腎病逐漸成為終末期腎臟病的重要原因。我國終末期糖尿病腎病約占終末期腎臟病的8%左右，部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)已達(dá)15%。血液透析是終末期糖尿病腎病患者主要的替代療法，糖尿病腎病患者透析并發(fā)癥常多于非糖尿病患者，其中低血糖是糖尿病腎病患者常見并發(fā)癥之一。由于血糖下降，血漿滲透壓降低進(jìn)而產(chǎn)生低血壓，其發(fā)生率約為20%，嚴(yán)重危害患者生命。

1 糖尿病腎病血液透析患者為什么會(huì)發(fā)生低血糖？

慢性腎衰竭終末期階段本身存在糖代謝絮亂，在血液透析后血糖的控制較透析前更為復(fù)雜，透析中發(fā)生低血糖可能因素分析如下：

1.1 胰島素和降糖藥物的使用

因尿毒癥患者腎功能喪失，對(duì)胰島素需求量堿少。透析前若沒有減少胰島素和降糖藥物的用量，可能會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。正常情況下，腎臟是胰島素的滅火器官，且有20%的胰島素從腎臟排出，終末期腎臟病患者對(duì)胰島素滅活出現(xiàn)障礙，使胰島素降解降低，引起血中胰島素蓄積，血清胰島素的水平普遍高于正常，且胰島素分子量大，不能被血液透析清除，使血中胰島素半衰期延長，加重了其血濃度。所以，糖尿病慢性腎衰竭患者在接受透析1年內(nèi)即有50%以上的患者可完全停用胰島素。

終末期腎臟病患者接受血液透析后，胰島素受體的活性增強(qiáng)，使周圍組織對(duì)胰島素的反應(yīng)性增加，從而改善胰島素抵抗，還有學(xué)者研究認(rèn)為胰島素抵抗是由于胰島素聚合物阻斷了胰島素受體，而血液透析可以清除胰島素聚合物，從而改善胰島素抵抗。

1.2 葡萄糖通過透析逸出體外

由于葡糖糖分子量小，血液中的葡萄糖可以自由通過透析膜向透析液彌散。目前，為防止透析液細(xì)菌生長而采用的無糖透析液，亦可能是血液透析治療過程中誘發(fā)低血糖的語原因。JacKson等提出，使用無糖透析液治療，每小時(shí)丟失葡萄糖5.5g，4h會(huì)丟失25—30g;而采用濃度為5.5mmol/L的含糖注射液，所有接受治療的糖尿病患者及非糖尿病患者均未發(fā)生低血糖;JacKson等還曾于血液透析發(fā)生低血糖前后檢測(cè)非糖尿病及糖尿病患者血漿降糖素、皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平，與未發(fā)生低血糖者比較，均無顯著差異。從而推測(cè)血液透析過程中，血中葡萄糖通過透析逸出體外是引發(fā)血液透析并發(fā)低血糖的重要原因。

1.3 尿毒癥患者胃腸道癥狀嚴(yán)重

由于家庭特殊原因，有的患者住的比較遠(yuǎn)，透析前就餐距離透析結(jié)束時(shí)間較長，透析期間未進(jìn)食易發(fā)生低血糖。如惡心、嘔吐、進(jìn)食不規(guī)律，尤其早晨空腹血液透析，很容易發(fā)生低血糖，血液透析患者許多合并營養(yǎng)不良、貧血、心血管病變、代償能力差，加之不適當(dāng)?shù)氖褂媒堤撬幬锏?，故易發(fā)生低血糖。

1.4 糖尿病、老年患者可多次發(fā)生低血糖

這是由于透析清除尿毒癥毒素、代謝性酸中毒糾正，從而胰島素抵抗得到改善，加上每次透析周期會(huì)丟失20～30 g葡萄糖， 更易引起低血糖。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）等藥物會(huì)增加組織對(duì)胰島素及口服降糖藥物反應(yīng)。

1.5 碳酸氫鹽無糖透析液的影響

為防止透析液中細(xì)菌生長，預(yù)防高脂血癥，血液透析采用的是碳酸氫鹽無糖透析液。

2 臨床表現(xiàn)

患者表現(xiàn)無特異性，多在血液透析進(jìn)行至2-3h出現(xiàn)饑餓感、心慌、胸悶、血壓降低、出汗、或大汗淋漓、眩暈、黒朦、抽搐、意識(shí)障礙等癥狀，如不進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。難以與因血液透析時(shí)超濾過度、透析失衡等原因所致的低血壓相鑒

3 診斷與鑒別診斷

只要警惕即時(shí)發(fā)現(xiàn)與診斷并不難;但確定診斷有賴于血糖測(cè)定。通常應(yīng)用便攜式血糖儀（One Touch血糖測(cè)定儀），采用手指毛細(xì)血管（或動(dòng)脈血前端血）測(cè)血糖。依據(jù)Whipple三聯(lián)征，即低血糖癥狀、血糖<3.0mmol/L、供糖后低血糖癥狀迅速緩解，來確定本病。

本病在臨床上應(yīng)與透析中繼發(fā)低血壓和失衡綜合征相鑒別。

4 糖尿病腎病血液透析患者發(fā)生低血糖的防預(yù)措施

由于多數(shù)腎功能衰竭患者低血糖癥狀不典型，癥狀明顯時(shí)若不及時(shí)糾正可導(dǎo)致不可逆腦功能受損，甚至死亡。因此，在透析過程中，尤其是血液透析早期，不僅要注意低血壓、透析失衡等并發(fā)癥， 還要防止低血糖的發(fā)生。在發(fā)生低血糖前通過臨床觀察提前進(jìn)行干預(yù)、采取有效措施 ， 則會(huì)大大提高患者的透析質(zhì)量。

4.1 透析前適量進(jìn)食

透析前了解患者進(jìn)食情況，尤其是透析前一餐的進(jìn)食情況，如未進(jìn)食或進(jìn)食過少，應(yīng)在透析前1h鼓勵(lì)患者適量進(jìn)食。詢問患者的進(jìn)食情況，并密切注意血壓情況。

4.2 輸注葡萄糖

對(duì)于老年患者，尤其是糖尿病腎病患者，在血液透析過程中發(fā)生低血糖癥狀，在透析結(jié)束前60min輸注50%葡萄糖而不引起透析后血糖增高。密切注意血糖變化， 適時(shí)調(diào)整胰島素用量，。這即可以增加有效血容量，同時(shí)又可以補(bǔ)充患者尤其是糖尿病腎病患者透析過程中的糖丟失，必要時(shí)或減少或完全停用降糖藥。

4.3 使用含糖透析液

如有條件，可根據(jù)患者情況使用含糖透析液。Jackson等主張透析液中的葡萄糖含量應(yīng)≥5.5mmol/L，以防止透析低血壓癥的發(fā)生。而最適合糖尿病腎衰竭患者的透析液含糖量目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

4.4 此外，可以適當(dāng)調(diào)整血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥的劑量。

5 結(jié)語

以上，就是我們對(duì)糖尿病腎病血液透析患者，并發(fā)低血糖的原因以及檢查診斷的簡單介紹，重點(diǎn)對(duì)并發(fā)低血糖的的護(hù)理事項(xiàng)進(jìn)行了分析，希望小編的解答，可以幫助你解決一些困擾。