肖文拯 吳彥民 唐歷斌 王浦俊

摘要：隨著人們對(duì)健康優(yōu)質(zhì)生活需求不斷增加，運(yùn)動(dòng)健身成為人們?cè)鰪?qiáng)體質(zhì)，愉悅心身較好行為方式，一些不當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方法對(duì)生命健康有著潛在危害，如劇烈運(yùn)動(dòng)致橫紋肌溶解癥，發(fā)病突然，病情進(jìn)展快，易誤診危及生命。

關(guān)鍵詞：高海拔地區(qū);劇烈運(yùn)動(dòng);橫紋肌溶解癥

【中圖分類號(hào)】R329.2 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）04-269-03

橫紋肌溶解癥是指橫紋肌細(xì)胞由于各種原因發(fā)生壞死溶解釋放肌紅蛋白等毒性產(chǎn)物入血所引起的生化紊亂及臟器功能損害的一組綜合征。根據(jù)患者肌痛、肌無力，伴血肌紅蛋白、CK正常上限升高五倍以上，即可診斷橫紋肌溶解癥，橫紋肌溶解癥病因復(fù)雜，常以擠壓傷、乙醇中毒、劇烈運(yùn)動(dòng)、肌炎、皮肌炎、降脂類藥物中毒等最為常見。本例患者為高海拔地區(qū)劇烈運(yùn)動(dòng)致橫紋肌肉溶解癥1例，故報(bào)告如下。

1、臨床資料

1.1一般資料，患者，男20歲。因劇烈運(yùn)動(dòng)后突發(fā)心悸、氣促、雙側(cè)上肢間斷性痙攣抽搐伴肌肉酸痛6h，于 2019年5月15日23：15入院?；颊哌M(jìn)藏在海拔3000米服役19個(gè)月，6小時(shí)前在參加軍事體能訓(xùn)練，50分跑完8 公里路程后，突然出現(xiàn)心慌，氣促，情緒緊張，雙側(cè)上肢肌肉緊張、間斷性痙攣抽搐，伴肌肉酸痛，全身乏力，無發(fā)熱、無呼吸困難、無大小便失禁，門診急查谷草轉(zhuǎn)氨酶AST212.5U/L，磷酸肌酸激酶CK7801.5IU/L，乳酸脫氫酶LDH473.1IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT66U/L，總膽紅素TBIL28.47umol/L，直接膽紅素DBIL11.14umol/L，葡萄糖GLU5.10 umol/L，尿素氮5.98 umol/L，肌酐CREA111.3 umol/L，尿酸UA641.3 umol/L，二氧化碳結(jié)合力CO2CP15.02 umol/L，鉀K2.68 umol/L，肌紅蛋白?MYO340ng/ml，血常規(guī)：WBC13.79*10^9個(gè)/L，NEUT#9.43*10^9個(gè)/L， NEUT%68.40%，HGB172g/L，頭胸腹CT及心電圖未見異常。入院時(shí)無小便。既往體健，飲食無異常，無外傷史，無特殊藥物接觸史。否認(rèn)家族相似病史及藥物過敏史。

入院查體：T37.2℃，P75次/ 分，R24次/ 分，BP128/70mm H g，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，四肢近端及遠(yuǎn)端有輕壓痛，雙側(cè)上肢肌張力亢進(jìn)，頸部及下肢肌力正常、雙肺呼吸音清，無干濕羅音，心界不大，心率75次/ 分，律齊，腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，3-5次/分，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫，巴氏征陰性。入院診斷：1、低血鉀癥，2、橫紋肌溶解癥。

1.2主要治療經(jīng)過 診療方案1、監(jiān)測(cè)生命體征;2、去除橫紋肌溶解的誘因;3預(yù)防急性腎小管壞死：容量復(fù)蘇，利尿及堿化尿液、應(yīng)用抗氧化劑保護(hù)腎小管細(xì)胞;4糾正電解質(zhì)（補(bǔ)鉀）、酸堿紊亂，5、必要時(shí)進(jìn)行血透及血濾;6、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生;7、完善相關(guān)輔助檢查。治療初期每日液體量控制在3000ml以上，靜脈和口服補(bǔ)鉀，5%碳酸氫鈉注射液堿化尿液，促進(jìn)酸性代謝產(chǎn)物排泄，給予香丹注射液、能量合劑及水溶性維生素，改善微循環(huán)，促進(jìn)受損細(xì)胞恢復(fù)。入院后3小時(shí)后，患者開始排尿，次數(shù)及尿量增加，尿液呈淡茶色，由淺漸深，數(shù)日后，尿液顏色恢復(fù)正常，磷酸肌酸激酶、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血鉀等各項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)逐漸恢復(fù)正常值（附表1），患者心悸、氣促、雙側(cè)上肢間斷性痙攣抽搐、肌肉酸痛癥狀逐漸消失，半個(gè)月后患者康復(fù)痊愈出院。

2 討論

橫紋肌溶解癥雖然總體發(fā)病率不高，但是由于該病進(jìn)展迅速，并且往往合并多種并發(fā)癥，特別是存在急性腎衰竭，部分甚至出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，易誤診漏診，錯(cuò)失最佳搶救時(shí)機(jī)，致死率高。本例在高海拔地區(qū)劇烈體能訓(xùn)練后出現(xiàn)心悸、氣促，肌肉酸痛、抽搐、低血鉀、血清肌酸酶類顯著升高，考慮與橫紋肌溶解有關(guān)?？膳c下列因素有關(guān)，（1）高海拔地區(qū)相對(duì)缺氧，使血液的粘滯性增高，進(jìn)而引起體循環(huán)、肺循環(huán)、微循環(huán)的改變，導(dǎo)致血流變慢，對(duì)組織的氧供不利，肌肉神經(jīng)應(yīng)激性減退，訓(xùn)練中產(chǎn)生的疲勞不宜完全恢復(fù)，易造成過度疲勞和運(yùn)動(dòng)損傷;缺氧加重細(xì)胞無氧代謝，乳酸、炎性因子、過氧化物等增加，加重肌肉細(xì)胞破壞溶解。（2）高強(qiáng)度超負(fù)荷訓(xùn)練致肌肉直接或者能量與消耗之間不平衡導(dǎo)致肌肉細(xì)胞破壞，細(xì)胞內(nèi)成分釋放入血液循環(huán)，血清肌酸酶類顯著境高，引起組織器官損害的綜合征。（3）低血鉀癥分析^【1】，腎臟是鉀最主要的排泄途徑。從腎小球?yàn)V過有60%～80%在近端腎小管重吸收，在遠(yuǎn)端腎小管鉀隨著鈉重吸收造成的電解質(zhì)梯度而排出。肌紅蛋白堵塞腎小管，從而導(dǎo)致對(duì)鉀的重吸收明顯減少，在腎損害早期直接導(dǎo)致鉀的排出增多。高強(qiáng)度劇烈運(yùn)動(dòng)，鉀離子隨汗液排出體外造成丟失，肌肉組織間隙高度水腫，使得血容量進(jìn)一步下降。細(xì)胞外液容量的減少可刺激腎小球旁細(xì)胞分泌，激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，醛固酮分泌明顯增加。在腎臟調(diào)節(jié)鉀平衡方面，醛固酮起著重要作用，它作用于遠(yuǎn)側(cè)腎小管，通過改變小管腔膜對(duì)鈉的通透性，從而增加腔內(nèi)鉀與細(xì)胞內(nèi)鈉交換，促進(jìn)鉀的排泄。運(yùn)動(dòng)應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺素大量分泌，激活細(xì)胞膜上與Na⁺/K⁺ATP酶活性有關(guān)的β₂受體，使細(xì)胞外液的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)肌肉糖酵解迅速產(chǎn)生大量乳酸，使鉀離子自血及細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞外低鉀。而腎上腺素及無氧代謝均可導(dǎo)致血糖升高，刺激胰島素分泌，使細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移到橫紋肌、脂肪組織及肝臟等細(xì)胞，也造成細(xì)胞外低鉀。這些因素都使得橫紋肌溶解癥患者在肌溶解釋放大量鉀至細(xì)胞外的情況下，血清鉀不會(huì)升高甚至下降，而低鉀可導(dǎo)致橫紋肌溶解的發(fā)生。低鉀可導(dǎo)致細(xì)胞膜鈉-鉀泵功能障礙，加重肌肉細(xì)胞膜去極化，造成肌損傷，還影響骨骼肌細(xì)胞糖原合，特別是低鉀造成血管舒張障礙，加重肌肉缺血，導(dǎo)致肌溶解。對(duì)橫紋肌溶解癥患者，如果不能及早發(fā)現(xiàn)低鉀并及時(shí)給予糾正，低鉀可加重肌溶解，使病情惡化。而當(dāng)腎功能損傷，出現(xiàn)少尿、無尿時(shí)，鉀排出障礙，在體內(nèi)蓄積，如治療不及時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)高血鉀癥。

3、預(yù)防運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解的措施

（1）合理安排運(yùn)動(dòng)鍛煉，運(yùn)動(dòng)量從少到大量逐漸加量，增加機(jī)體耐力，避免盲目加大訓(xùn)練量。（2）根據(jù)個(gè)體體質(zhì)及心理狀態(tài)，合理安排運(yùn)動(dòng)方式和訓(xùn)練量，劇烈運(yùn)動(dòng)體液丟失，及時(shí)補(bǔ)充足夠水分及電解質(zhì)。（3）減少在高溫下劇烈運(yùn)動(dòng)和超負(fù)荷活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，如果出現(xiàn)惡心、嘔吐、身體不適等情況，應(yīng)該及時(shí)停下來休息，要及早補(bǔ)充液體。必要時(shí)檢查肌酐、肌酸激酶、血尿肌紅蛋白等，以便及早明確診斷。

參考文獻(xiàn)

【1】黃旭東、吳廣禮等 橫紋肌溶解癥患者血清鉀的改變，中國(guó)綜合臨床2012年9月第28卷第9期，Clinical Medicine of September 2012，Vol.28.No9