何蕓　張麗麗　王汝衛(wèi)　袁君

【摘? 要】目的：對(duì)膿毒癥患者抗感染治療的過(guò)程，進(jìn)行抗菌藥物調(diào)整。方法：選取1例膿毒癥患者，對(duì)抗感染過(guò)程進(jìn)行抗菌藥物調(diào)整分析。結(jié)果：根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)對(duì)抗菌藥物進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使其達(dá)到有效血藥濃度。結(jié)論：通過(guò)抗感染的治療分析，為臨床提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

【關(guān)鍵詞】膿毒癥;腹腔感染;多重耐藥菌

【中圖分類號(hào)】R95????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）06-0078-01

膿毒癥是感染性疾病最嚴(yán)重表現(xiàn)之一，可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官臟器功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等危及生命的并發(fā)癥，顯著提高患者的病死率。膿毒癥的病死率約為 25%，如并發(fā)膿毒性休克，患者的病死率可高達(dá)80%[1]。同時(shí)隨著廣譜抗生素的大量應(yīng)用，G-桿菌的耐藥現(xiàn)象也日趨嚴(yán)重，給臨床抗感染治療帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。本文就一例膿毒癥患者抗感染方案進(jìn)行分析，旨在為臨床合理用藥提供思路。

1臨床資料

患者納某，66歲，男性，主因“進(jìn)飲食后噯氣嗆咳1月余，加重半月”收住胃腸外科。5月16日，全麻下行“賁門癌根治術(shù)，全胃切除，食道空腸R-XY吻合，區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)前治療給予哌拉西林他唑巴坦3g ivgtt Q8H治療，術(shù)后抗感染藥物治療同前。治療三天后，引流管出現(xiàn)黑褐色的引流液，考慮是十二指腸殘端瘺，給予升級(jí)抗菌藥物亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合替考拉寧抗感染治療，并于5月20日行“剖腹探查術(shù)，十二指腸殘端漏，腹腔沖洗引流術(shù)”，術(shù)程順利。手術(shù)3小時(shí)，術(shù)中出血100ml，補(bǔ)充晶體2000ml，膠體1000ml，尿量500ml，考慮術(shù)程長(zhǎng)，感染較重，轉(zhuǎn)入ICU科室治療。

入院查體：患者麻醉未蘇醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，心率103次/分，血壓94/61mmhg，經(jīng)皮血氧飽和度89%，聽(tīng)診雙肺呼吸音低，聞及散在濕性啰音，心律齊，腹部傷口腹帶加壓包扎，術(shù)區(qū)引流管有少量淡血性液體。APACHEII評(píng)分19分，SOFA評(píng)分3分。

輔助檢查：胸部CT提示：1、雙肺間質(zhì)性改變 2、右肺上葉纖維增殖鈣化灶及索條影，考慮陳舊性結(jié)核 3、雙肺炎癥 4、冠狀動(dòng)脈壁鈣化5、雙側(cè)胸腔積液。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 17.39*109/L，LYM 14.7%，NEUT#12.77*109/L。NT-proBNP 851.23pg/ml，PCT 0.5<=PCT<2，血?dú)猓篜H 7.14，PCO2 59.4mmhg，HCO3- 20.0mmol/l，Glu 6.4 mmol/l，凝血功能：FIB 6.607g/l，D-D 9.95mg/l，肝腎功：AST 100.1U/L，ALT 108.2 U/L，CREA 92.5umol/L。

轉(zhuǎn)入診斷：1.膿毒癥 2.肺部感染 3.急性彌漫性腹膜炎 十二指腸殘端瘺4.腹腔感染 5.賁門癌根治術(shù) 6.高血壓。

2抗感染治療經(jīng)過(guò)

患者初始抗感染方案給予亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合替考拉寧治療，同時(shí)送檢引流液培養(yǎng)、血培養(yǎng)等微生物學(xué)檢查。5月21日腹腔引流液培養(yǎng)為白色念珠菌感染，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果加用伏立康唑首日400mh，Q12H，維持劑量300mg，Q12H。5月23日患者雖然體溫有所下降，但是血象持續(xù)性升高，CT提示肺部感染進(jìn)一步加重。5月27日，腹腔引流液一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定結(jié)果為革蘭氏陰性菌，同時(shí)考慮替考拉寧已使用一周，結(jié)合患者的體溫、血象均下降，停用替考拉寧。5月28日痰培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陰性桿菌3+，繼續(xù)應(yīng)用亞胺培南西司他丁聯(lián)合伏立康唑治療。

3藥師分析與建議

由于患者短時(shí)間內(nèi)行二次手術(shù)，并存在十二指腸殘端瘺，擴(kuò)散至腹膜腔內(nèi)，手術(shù)時(shí)間3小時(shí)，急查血常規(guī)白細(xì)胞17.39*109/L，PCT 0.5<=PCT<2，胸部CT提示：雙肺間質(zhì)性改變、雙肺炎癥、雙側(cè)胸腔積液。腹腔感染結(jié)合肺部感染診斷明確，且腹腔感染嚴(yán)重。術(shù)后引起腸吻合口瘺并發(fā)腹腔感染，病原菌可為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染，多為耐藥菌，如產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌，銅綠假單胞菌等[2]。對(duì)于腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染的治療原則應(yīng)在給與抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲取病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)，需要盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)選用能覆蓋革蘭氏陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。因此建議經(jīng)驗(yàn)治療給予亞胺培南西司他丁聯(lián)合替考拉寧。該患者感染方面從呼吸、凝血以及循環(huán)方面均控制不佳，考慮感染較重，其因素很多，可有原發(fā)腫瘤因素，自身免疫力低，機(jī)體呈現(xiàn)不抵抗?fàn)顟B(tài)，易并發(fā)感染，且不能排除全身炎癥反應(yīng)所致的感染?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版》對(duì)于腹腔感染經(jīng)驗(yàn)用藥明確指出：對(duì)于重度患者來(lái)說(shuō)可選頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南/西司他汀、美羅培南、第三代頭孢或第四代頭孢菌素類+甲硝唑、環(huán)丙沙星+甲硝唑、替加環(huán)素（可用于中重度有耐藥危險(xiǎn)因素的腹腔感染）[3]。臨床選用亞胺培南西司他丁可以覆蓋非典型微生物（軍團(tuán)體、衣原體、支原體等）、大部分革蘭氏陰性桿菌和一小部分革蘭氏陽(yáng)性需氧菌，為確保覆蓋所有可能的病原菌，可加用替考拉寧廣譜覆蓋革蘭陽(yáng)性需氧菌。該患者為短期內(nèi)二次手術(shù)特殊人群，血象WBC 17.39*109/L，體溫38℃、PCT值高出正常值，胸部CT提示雙肺炎癥，考慮感染較重。轉(zhuǎn)入第二天，腹腔引流液一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定根據(jù)藥敏試驗(yàn)加用伏立康唑首日400mg qd，由于患者體重超過(guò)80KG，體型較大，建議維持劑量300mg qd。感染明確，由于患者感染重，起病急，適宜靜脈滴注給予伏立康唑抗真菌治療。伏立康唑是三唑類抗真菌藥物，對(duì)念珠菌血癥及念珠菌數(shù)所知播散性皮膚感染、腹腔及傷口感染都有很好的治療效果。由于該患者氣管插管，有應(yīng)急性預(yù)防潰瘍指正，便給予奧美拉唑注射液抑酸，但是伏立康唑與奧美拉唑注射液之間存有相互作用，因伏立康唑在體內(nèi)通過(guò)CYP450同工酶CYP2C19，CYP2C9和CYP3A4代謝。其中，CYP2C19是伏立康唑在體內(nèi)的主要代謝酶，奧美拉唑是CYP2C19酶的抑制劑，同時(shí)也是CYP2C19的底物。而伏立康唑抑制CYP2C19的活性，從而使奧美拉唑在體內(nèi)的代謝減慢，使其血藥濃度上升近一倍多，因此伏立康唑和奧美拉唑聯(lián)合使用的時(shí)候，藥師建議奧美拉唑注射液使用時(shí)劑量減半，臨床由奧美拉唑40mg bid更改為40mg qd。然奧美拉唑也會(huì)小幅度的影響伏立康唑的血藥濃度，但不影響藥物的臨床療效，也不會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)，臨床意義不大，建議無(wú)需調(diào)整伏立康唑的劑量[4]。

5月27日患者體溫、血象逐漸下降趨勢(shì)，同時(shí)腹腔引流液一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定結(jié)果為革蘭氏陰性菌，考慮替考拉寧患者已使用一周，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，可停用替考拉寧，以減少抗菌藥物的耐藥性。而后，患者轉(zhuǎn)入胃腸外科繼續(xù)治療。

4總結(jié)與體會(huì)

感染性疾病是臨床的常見(jiàn)疾病，涉及臨床各個(gè)科室。隨著耐藥菌的不斷出現(xiàn)，使臨床抗感染治療更加充滿挑戰(zhàn)性。該患者長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物，且自身抵抗力也在慢慢下降，患者的低蛋白癥，可導(dǎo)致雙肺滲出增多，耐藥菌產(chǎn)生的可能就更大。為此臨床藥師更應(yīng)該提高自我綜合能力，要不斷的學(xué)習(xí)，更新藥學(xué)知識(shí)，積極參與到臨床一線，熟悉臨床常見(jiàn)的各種感染，及致病菌及耐藥性的變遷，了解抗菌藥物的臨床應(yīng)用于管理規(guī)定及國(guó)內(nèi)外治療指南，在藥學(xué)服務(wù)中充分發(fā)揮在合理用藥中的作用，使臨床用藥更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

參考文獻(xiàn)：

[1]胡皓夫.兒童嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克血管活性藥物的應(yīng)用評(píng)價(jià).[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12（2B）：265-268.

[2]王鳳霞，胡志東.2010年臨床腹腔感染患者病原菌的分布及耐藥性分析[J] .中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，6（14）：1864-1866 。

[3]抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）

[4]章袁，朱立勤. 伏立康唑與奧美拉唑聯(lián)合應(yīng)用的藥物間相互作用研究[A].中國(guó)新藥雜志2017 ， 26（17） ：2097-2100。