關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化背景下達(dá)州市參保人員醫(yī)療服務(wù)滿意度研究

張亞寧 謝柯忻 鄒珣 程林 甘立軍 王禮彪

摘要：017年10月18日，習(xí)近平同志在十九大報(bào)告中指出，加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系。全面實(shí)施全民參保計(jì)劃。完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度。完善失業(yè)、工傷保險(xiǎn)制度。建立全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)。由于長(zhǎng)期受城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響，我國(guó)的醫(yī)療保障制度有著很大的差異。就新農(nóng)合來(lái)說(shuō)，不同區(qū)域參合的農(nóng)戶其程度也呈現(xiàn)了二元分化的格局，主要分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、城鄉(xiāng)收益具有較大的差別，不僅不同的省份在新農(nóng)合的籌資鎮(zhèn)居民醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系。長(zhǎng)期以來(lái)，這種結(jié)構(gòu)水平上存在著較大的差異，而且在縣級(jí)的統(tǒng)籌政策下，不同模式的弊端也逐漸暴露出來(lái)，其嚴(yán)重阻礙了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障地區(qū)的報(bào)銷范圍、補(bǔ)償模式和報(bào)銷額度都存在著不一樣的情況，這也為參合的農(nóng)戶帶來(lái)了極大的不平衡性。中國(guó)醫(yī)療保障服務(wù)在城市和農(nóng)村人口之間分配嚴(yán)重不公平，約占中國(guó)總?cè)丝?5%的城市人口享用著的醫(yī)療保障服務(wù)，而約占85%的農(nóng)村人口卻只享用不到的醫(yī)療保障服務(wù)，鑒于以上情況，我們項(xiàng)目準(zhǔn)備構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的數(shù)學(xué)模型。本文以期望效用理論為基礎(chǔ)，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方法統(tǒng)計(jì)居民對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的滿意度，并建立有序多元Logistic回歸模型作進(jìn)一步的滿意度分析。結(jié)果表明醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人年齡、收入、保險(xiǎn)金額、報(bào)銷手續(xù)、醫(yī)療費(fèi)用是影響居民對(duì)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度的五個(gè)最主要因素。

關(guān)鍵詞：滿意度;有序Logistic回歸模型;描述性統(tǒng)計(jì);醫(yī)療保障;影響因素

一、引言

中共十七屆三中全會(huì)明確提出構(gòu)建“城鄉(xiāng)一體化新格局”和城鄉(xiāng)“公共服務(wù)一體化”，并提出了2020年的中期目標(biāo)，即“城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化明顯推進(jìn)”，2009年3月《中共中央及國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確提出以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。實(shí)施至今，群眾郁積多年的疾病得到有效治療，從根本上解決了看病貴的問(wèn)題，但是，由于操作難度較大，牽涉面廣;在制度結(jié)構(gòu)實(shí)施過(guò)程和實(shí)施效果還存在各種問(wèn)題，影響著醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效果和持續(xù)發(fā)展，事實(shí)上，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行效果與居民的滿意度密切相關(guān);因此，參保居民是否能享受到方便快捷、是否受益的醫(yī)療服務(wù)等都成為衡量城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施效果的關(guān)鍵要素。伴隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和新醫(yī)改的持續(xù)深入，我國(guó)的醫(yī)療保障體系建設(shè)取得了較快發(fā)展。

本研究主要以達(dá)州市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化為背景，以達(dá)州市通川區(qū)的300名參保人員為研究對(duì)象，采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，從個(gè)人基本信息、參保人對(duì)新政策的認(rèn)知程度、參保人對(duì)新政策的滿意度、參保人的就醫(yī)行為及其忠誠(chéng)度等多維度進(jìn)行問(wèn)卷的設(shè)計(jì)與調(diào)查。

問(wèn)卷內(nèi)容包括：

（1） 參合農(nóng)民基本信息，如性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭人均年收入、健康狀況等;

（2）參合農(nóng)民對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、報(bào)銷比例、報(bào)銷程序等具體政策的滿意度及新農(nóng)合整體滿意度;

（3） 參合農(nóng)民對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化意愿;

（4） 參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的建議;

問(wèn)卷滿意度選項(xiàng)為L(zhǎng)ikert 五級(jí)量表，即： 非常滿意、比較滿意、一般滿意、不太滿意和非常不滿意等。對(duì)問(wèn)卷的分析和處理主要運(yùn)用spss軟件采用描述性統(tǒng)計(jì)、單因素分析和多元Logistic回歸方程等統(tǒng)計(jì)方法，以此了解城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化之后達(dá)州市參保人對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度，試圖為以后的政策研究提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和依據(jù)。

二、實(shí)驗(yàn)假設(shè)

1.假設(shè)有效問(wèn)卷的調(diào)查數(shù)據(jù)真實(shí)有效。

2.抽樣調(diào)查具有隨機(jī)性、代表性。

三、變量說(shuō)明

四、模型的建立及求解

1.調(diào)查內(nèi)容：參保人的基本情況：包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)狀況（指在職、退休、其他三個(gè)方面、收入情況、參保類型。

2.參保人對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化后的認(rèn)知度：通過(guò)參保人與城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的知曉情況、了解程度及現(xiàn)有的醫(yī)療保障水平的認(rèn)知等三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行知曉率的調(diào)查。

3.參保人滿意度調(diào)查：滿意度是病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)最直接的指標(biāo)之一。本研究主要通過(guò)對(duì)參保居民年齡、收入、文化程度、就業(yè)狀況、醫(yī)保類型、關(guān)心程度、了解程度、保障水平、保險(xiǎn)金額、報(bào)銷手續(xù)、就診環(huán)境、醫(yī)療費(fèi)用、是否報(bào)銷等十四個(gè)指標(biāo)對(duì)不同參保類型人群的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。調(diào)查表中的滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)主要采用級(jí)標(biāo)度法將滿意程度分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，分別賦值1、2、3、4、5。滿意率主要將非常滿意、比較滿意、一般滿意視為滿意人數(shù)，與調(diào)查總?cè)藬?shù)的比值來(lái)表現(xiàn)。

城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)是整個(gè)社會(huì)保障體系的重要組成部分，其理論基礎(chǔ)和相關(guān)分析源于經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇的效用理論和保障思想。基于人們的期望效用，從城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方-廣大人民群眾來(lái)看，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求是建立在醫(yī)療保險(xiǎn)的效用上的，只有效用醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)到了人們的預(yù)期，人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的評(píng)價(jià)才會(huì)是滿意的，才有參保的意愿和積極性。在城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，由于政府已經(jīng)對(duì)參保居民提供了財(cái)政支持，所以對(duì)居民來(lái)說(shuō)，他們能夠以較少的投入獲得更大的收益，所以，從理論上來(lái)說(shuō)，參保是一種更理性的保障健康和減少損失的選擇。然而在現(xiàn)實(shí)中，并不是每個(gè)個(gè)體都是理性的，雖然都是為了追求效用最大化，但是，他們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的效用的評(píng)價(jià)指標(biāo)卻是多樣的，效用的評(píng)價(jià)更是一種主觀上的心理感受和滿足程度。因此，本文以期望效用理論為基礎(chǔ)，通過(guò)居民的滿意度這個(gè)統(tǒng)一指標(biāo)試圖能夠較為準(zhǔn)確、合理的測(cè)度居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的效用感受水平，為后續(xù)的政策研究提供數(shù)據(jù)參考。

變量的選取上本文查閱大量已有文獻(xiàn)的研究成果，通過(guò)甄別與比較，并結(jié)合對(duì)參保居民的深入訪談，最終選取年齡、收入、文化程度、就業(yè)狀況、醫(yī)保類型、關(guān)心程度、了解程度、保障水平、保險(xiǎn)金額、報(bào)銷手續(xù)、就診環(huán)境、醫(yī)療費(fèi)用、是否報(bào)銷等各十四項(xiàng)指標(biāo)為自變量。具體變量定義見(jiàn)表1。

由于上述變量都為分類變量，因變量和多個(gè)自變量都為多分類且有序，因此，適合做有序logistic回歸模型分析。有序回歸模型的優(yōu)點(diǎn)不僅可以考慮結(jié)果的多類性，還能夠考慮結(jié)果的有序性。如果簡(jiǎn)單地將多分類結(jié)果合并成兩類進(jìn)行二元logistic回歸，其合并后往往會(huì)造成大量數(shù)據(jù)的丟失，而多分類logistic回歸模型則可以充分利用完整的信息，提供更多的分析結(jié)果有序logistic回歸模型。

本文的數(shù)據(jù)來(lái)源于對(duì)達(dá)州市通川區(qū)居民大量的抽樣調(diào)查問(wèn)卷。本次調(diào)查采用隨機(jī)抽樣入戶調(diào)查的方法，共發(fā)放問(wèn)卷300份，實(shí)際收回257份，有效問(wèn)卷為236份，有效率達(dá)到91.8%。最后運(yùn)用spss軟件得到表2的描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

有序多分類的logistic回歸原理是將因變量的多個(gè)分類依次分割為多個(gè)二元logistic回歸，有序多分類Logistic回歸的假設(shè)是，拆分后的幾個(gè)二元Logistic回歸的自變量系數(shù)相等，僅常數(shù)項(xiàng)不等。其結(jié)果也只輸出一組自變量的系數(shù)。因此，有序多分類的Logistic回歸模型中，必須對(duì)自變量系數(shù)相等的假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)（又稱平行線檢驗(yàn)）。

考慮到自變量個(gè)數(shù)較多，可以先采用單因素有序logistic回歸模型對(duì)上述14個(gè)變量分別進(jìn)行系統(tǒng)地分析篩選，然后將有顯著性意義的自變量納入多因素有序logistic回歸模型中進(jìn)行回歸?；貧w結(jié)果如下表3和表4。

從表3可以看出醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人年齡（x1）、收入（x3）、保險(xiǎn)金額（x10）、報(bào)銷手續(xù)（x11）、醫(yī)療費(fèi)用（x13）通過(guò)假設(shè)檢驗(yàn)值（P值小于0.10），符合預(yù)期，而其他9個(gè)變量則沒(méi)有通過(guò)假設(shè)驗(yàn)證。

再通過(guò)單因素分析后，我們將醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人年齡（x1）、收入（x3）、保險(xiǎn)金額（x10）、醫(yī)療費(fèi)用（x11）這5個(gè)通過(guò)顯著性檢驗(yàn)的變量納入到多因素有序Logistic回歸模型中進(jìn)行回歸，結(jié)果如表4.

五、結(jié)論與建議

本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人年齡、收入、保險(xiǎn)金額、報(bào)銷手續(xù)、醫(yī)療費(fèi)用是影響城鄉(xiāng)居民參保人員滿意度的五個(gè)主要因素。適當(dāng)減少保險(xiǎn)金額、簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)、降低醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)化政府收支結(jié)構(gòu)，加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政投入可以在一定程度上提高居民對(duì)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的滿意度水平。

參考文獻(xiàn)

[1]姜百層，馬少華，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度分析——基于興寧市農(nóng)戶調(diào)查的Logistic回歸模型，華南農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，廣東廣州 510642.

[2] 陸碧峰， 城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化背景下蘇州市參保人醫(yī)療服務(wù)滿意度及就醫(yī)行為研究，南京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[3]司守奎， 孫璽菁，數(shù)學(xué)建模算法與應(yīng)用[M]. 國(guó)防工業(yè)出版社， 2011年.

[4]姜啟源，數(shù)學(xué)模型，北京，高等教育出版社，2010.