曾麗梅

【摘 要】綜述了糖尿病延續(xù)護(hù)理的模式和護(hù)理干預(yù)內(nèi)容，認(rèn)為延續(xù)性護(hù)理能有效利用醫(yī)療資源，將護(hù)理延續(xù)到社區(qū)，滿足患者自我護(hù)理的需求，使患者生理和心理得到全面支持，能有效預(yù)防并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生存質(zhì)量，適合推廣。

【關(guān)鍵詞】延續(xù)性護(hù)理；糖尿??；生活質(zhì)量

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2019）01-0155-01

糖尿病的發(fā)病率逐年提升，中國是全球糖尿病患者第一大國，據(jù)IDF預(yù)測，如不加干預(yù)2040年我國糖尿病患者的數(shù)量將上升至1.54億。糖尿病是胰島素分泌缺陷以及靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降低而導(dǎo)致的代謝異常。糖尿病患者若血糖長期控制不佳，可多器官功能不全，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量甚至危及生命。傳統(tǒng)的護(hù)理指導(dǎo)，雖能夠在患者住院期間提供完善、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)， 但由于糖尿病延續(xù)性強(qiáng)、難治愈、病程長，需配合延續(xù)性護(hù)理措施，將護(hù)理服務(wù)延續(xù)至家庭，延續(xù)護(hù)理干預(yù)能提高患者自我護(hù)理能力，減少在并發(fā)癥發(fā)生率和在住院率，對家庭和社會具有深遠(yuǎn)意義。

1 延續(xù)性護(hù)理涵義

延續(xù)護(hù)理是指通過一系列行動設(shè)計以確?；颊咴诓煌】嫡兆o(hù)場所及同一健康場所收到不同水平的協(xié)作性和連續(xù)性照護(hù)服務(wù)，一般是指從醫(yī)院到家庭或社區(qū)的延續(xù)服務(wù)。

2 糖尿病延續(xù)性護(hù)理模式及具體方式

2.1 基于醫(yī)院（hospital-initiated）的延續(xù)性護(hù)理模式

患者出院后，建立出院患者延續(xù)性護(hù)理檔案或護(hù)理回訪登記表通過電話定期訪問患者近期的血糖水平及生活狀況，指導(dǎo)患者健康的生活方式，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 “三位一體”（即醫(yī)院+社區(qū)+家庭）聯(lián)合的延續(xù)性護(hù)理模式，為患者提供全程無縫隙的專業(yè)護(hù)理服務(wù)。建立社區(qū)個人健康檔案，為患者在醫(yī)院復(fù)診提供數(shù)據(jù)支持。醫(yī)院與周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立延續(xù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等建立合作聯(lián)系，利用現(xiàn)代化交流平臺，發(fā)揮醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動作用，完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，建立預(yù)約就診、緊急救治的“綠色通道”。

2.3 基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理模式

社區(qū)護(hù)士為主力軍建立電子健康檔案 ，制定社區(qū)延續(xù)護(hù)理方案 ，社區(qū)護(hù)士通過 家庭訪視或電話隨訪，監(jiān)督患者的遵醫(yī)行為，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，社區(qū)居家護(hù)理的工作小組建立微信平臺開展定期答疑，也可了解患者自我管理的狀態(tài)和病情進(jìn)展 。微信公眾號推送健康宣教講座，實現(xiàn)資源共享，定期舉行健康教育講座，設(shè)置社區(qū)宣傳欄。

3 糖尿病延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容

糖尿病患者“五駕馬車”包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、自我監(jiān)測指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康教育。該模式下通過健康教育講座，微信公眾號，微信群，家庭訪視，電話隨訪等訪視做好患者指導(dǎo)。

（1）飲食管理在護(hù)理人員專門示范下對其飲食、體重等指標(biāo)重點(diǎn)監(jiān)管，并設(shè)置血糖監(jiān)管目標(biāo)值；（2）運(yùn)動指導(dǎo)。根據(jù)患者身體耐受程度，為患者制定針對性的鍛煉方案，以有氧運(yùn)動為主。（3）用藥指導(dǎo)，教育患者遵醫(yī)囑按時按劑量用藥的不能擅自停藥﹑減藥重要性。（4）自我監(jiān)測指導(dǎo)。教學(xué)血糖正確測量方法，避免不良反應(yīng)事件的發(fā)生和潛在的用藥危險。

4 延續(xù)性護(hù)理對糖尿病患者的意義

糖尿病患者需終身用藥，糖尿病患者對疾病認(rèn)知不足、對藥物作用認(rèn)知低下常認(rèn)為長期用胰島素或降糖藥會產(chǎn)生“成癮”，老年患者記憶力低下等，用藥依從性低較低，不利于血糖控制，增加并發(fā)癥風(fēng)險?！疤铠喪健背鲈盒滩荒芨纳苹颊咭缽男?，延續(xù)性護(hù)理模式全方位多途徑反復(fù)護(hù)士與患者及家屬溝通，健康教育、保健技能指導(dǎo)工作到位，提高患者相關(guān)知識知曉率，該模式多學(xué)科合作，心理醫(yī) 生、營養(yǎng)師、運(yùn)動康復(fù)師、藥劑師、臨床醫(yī)師、護(hù)士以及患者及家屬多途徑密切溝通，為患者制定更好的治療護(hù)理方案，積極采取措施控制血糖，通過定期家庭訪視，居家護(hù)理等，監(jiān)督、指導(dǎo)患者及家屬，加強(qiáng)家庭內(nèi)在和外在支持，針對不同的心理問題給予個性化的干預(yù)，有效改善患者患者負(fù)面情緒，自我護(hù)理能力健康生活方式得到較大提高，減少在住院次數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生，減少對家庭照顧者的依賴性，繼而減輕照顧者疾病護(hù)理、情感支持、經(jīng)濟(jì)等方面的負(fù)擔(dān)，提高家庭生活質(zhì)量，從而提高患者對護(hù)士滿意度，護(hù)士被視為家庭一員，護(hù)患信任度高，關(guān)系和諧，進(jìn)而提高遵醫(yī)行為，形成良性循環(huán)，促進(jìn)健康。

5 總結(jié)

延續(xù)性護(hù)理具有復(fù)雜的 多維度、多機(jī)構(gòu)、跨專業(yè)的屬性，我國糖尿病患者的延續(xù)性護(hù)理還處于探索階段，還沒有被社會大眾所熟知，很多患者對該模式所采取家庭訪視等形式有抵觸甚至拒絕。此外，護(hù)理人員作為延續(xù)性護(hù)理的主力軍，既要完成臨床工作又要承擔(dān)延續(xù)護(hù)理工作，任務(wù)重、身心負(fù)荷大，社區(qū)護(hù)士短缺，社區(qū)醫(yī)療資源和技術(shù)力量薄弱，且雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不健全，學(xué)科、部門的協(xié)調(diào)與合作不到位。這些都是要繼續(xù)研究和解決的方面，研究適合我國國情及醫(yī)療規(guī)劃的延續(xù)性護(hù)理模式，為糖尿病患者提供優(yōu)質(zhì)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，改善生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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