劉姍姍++丁敏++呂莉++賀瓊++林媛

摘 要： 本文從延續(xù)性護(hù)理的概念、國(guó)內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀、主要方式、存在的問(wèn)題等方面入手，對(duì)我國(guó)延續(xù)性護(hù)理的總體情況進(jìn)行分析，為我國(guó)開展延續(xù)護(hù)理工作提供經(jīng)驗(yàn)和啟示，總結(jié)出適合我國(guó)國(guó)情的延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展模式。

關(guān)鍵詞： 延續(xù)性護(hù)理 現(xiàn)狀 展望

隨著我國(guó)人口老齡化加劇，中國(guó)開始面對(duì)慢性病高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。慢性疾病治療和康復(fù)期較長(zhǎng)，加之我國(guó)醫(yī)療資源總量不足，分布亦不均衡，多數(shù)患者無(wú)法長(zhǎng)期住院，需要社區(qū)和家庭的持續(xù)性的治療和護(hù)理[2]。文獻(xiàn)[3-4]表明，延續(xù)性護(hù)理能夠改善病人的出院恢復(fù)情況，降低病人急性住院后的再就醫(yī)率。本文將對(duì)我國(guó)延續(xù)性護(hù)理的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，指出阻礙延續(xù)護(hù)理發(fā)展的問(wèn)題，總結(jié)出適合我國(guó)國(guó)情的延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展模式。

1.延續(xù)護(hù)理概念

延續(xù)護(hù)理（transitional care）是將住院護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的一種新的護(hù)理模式，是對(duì)轉(zhuǎn)移期患者健康問(wèn)題和健康需求的關(guān)注和應(yīng)對(duì)。美國(guó)老年病協(xié)會(huì)（American Geriatric Society）將延續(xù)性護(hù)理定義為：設(shè)計(jì)一系列護(hù)理活動(dòng)，確?；颊咴诓煌】嫡疹檲?chǎng)所之間轉(zhuǎn)移或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)所接受的健康服務(wù)具協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，預(yù)防或減少高危患者健康狀況的惡化。

2.我國(guó)延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀

延續(xù)性護(hù)理的概念最早起源于1947年的美國(guó)，在國(guó)外，延續(xù)性護(hù)理經(jīng)過(guò)多年了研究和發(fā)展，F(xiàn)reeman[5]、Haggerty[6]等人相繼提出并改善了延續(xù)性護(hù)理的模型。雖然延續(xù)性護(hù)理引入中國(guó)只有短短10年，但是也取得了一定的發(fā)展。

2002年“4C”延續(xù)性護(hù)理模式最早在我國(guó)香港地區(qū)提出并實(shí)施，由王少玲、黃金月等針對(duì)糖尿病、腎病晚期、阻塞性肺病、冠心病、慢性疾病等患者的多個(gè)延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目發(fā)展而來(lái)，“4C”模型包括全面性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性、協(xié)作性四個(gè)方面。

在國(guó)外及香港對(duì)延續(xù)性護(hù)理研究的背景下，2007年起我國(guó)內(nèi)地護(hù)理學(xué)者也開始將延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用于臨床實(shí)踐，主要針對(duì)產(chǎn)后、糖尿病、顱腦損傷、高血壓、慢性阻塞性肺病、腦卒中[7]、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[8]及乳癌根治術(shù)后等患者。大量延續(xù)護(hù)理研究數(shù)據(jù)表明，延續(xù)性護(hù)理模式能夠保證患者在出院后繼續(xù)得到持續(xù)性專業(yè)科學(xué)的健康知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo)，大大降低病情反復(fù)住院的概率，改善其預(yù)后。

在專業(yè)論文領(lǐng)域，將“延續(xù)護(hù)理”作為關(guān)鍵詞納入《中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)》檢索，查到截止2016年3月31日，共有687篇相關(guān)文獻(xiàn)，并且每年文獻(xiàn)數(shù)都呈高速遞增趨勢(shì)，如圖1所示，說(shuō)明延續(xù)性護(hù)理越來(lái)越受到廣大我國(guó)護(hù)理人員的重視。

3.我國(guó)開展延續(xù)性護(hù)理的主要方式

3.1醫(yī)院開設(shè)護(hù)士門診。

我國(guó)部分醫(yī)院（如溫醫(yī)大附二院等）開設(shè)的護(hù)士門診為糖尿病、高血壓、造口等患者提供專科護(hù)理指導(dǎo)。

3.2醫(yī)院成立延續(xù)性護(hù)理中心。

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2007年9月成立了“出院患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心”；珠江醫(yī)院開通了延續(xù)性護(hù)理網(wǎng)站作為醫(yī)護(hù)人員與患者之間交流的平臺(tái)，并建立了一些相關(guān)規(guī)章制度和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

3.3醫(yī)院電話訪視或家訪。

國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理主要集中在醫(yī)院對(duì)出院病人進(jìn)行電話隨訪及家訪。通過(guò)對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行家庭隨訪和電話隨訪，能夠促進(jìn)其產(chǎn)褥期生理功能的恢復(fù)，維護(hù)心理健康，對(duì)產(chǎn)婦掌握相關(guān)知識(shí)和技能具有顯著的促進(jìn)作用，并能提高其生活質(zhì)量。

4.存在問(wèn)題

4.1相關(guān)制度和法規(guī)不完善。

由于延續(xù)性護(hù)理在中國(guó)的發(fā)展時(shí)間比較短，目前對(duì)于延續(xù)性護(hù)理國(guó)家和醫(yī)院沒有健全的法律法規(guī)，例如護(hù)士門診、護(hù)士電話隨訪或家訪在實(shí)行過(guò)程中，很多特殊情況沒有被定義在法律法規(guī)之中，這些嚴(yán)重限制了延續(xù)性護(hù)理的全面施行。

4.2護(hù)理人員對(duì)延續(xù)性護(hù)理意識(shí)的淡薄。

目前延續(xù)性護(hù)理理念在國(guó)內(nèi)貫徹率不高，大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為病人出院即意味著病人和醫(yī)院關(guān)系的終結(jié)，即使規(guī)定的出院指導(dǎo)也大多是灌輸性、籠統(tǒng)性的教育和手冊(cè)發(fā)放，缺乏對(duì)特定病人針對(duì)性的指導(dǎo)。文獻(xiàn)[9]中對(duì)新疆維吾爾族自治區(qū)七所醫(yī)院的護(hù)理人員及患者調(diào)查顯示，33.3%的護(hù)理人員認(rèn)為患者出院意味著護(hù)理服務(wù)的結(jié)束，只有80%的護(hù)理人員會(huì)對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，40.5%的患者出院時(shí)沒有獲得相應(yīng)的指導(dǎo)，接受過(guò)出院指導(dǎo)的患者對(duì)內(nèi)容基本掌握的占69.1%。

4.3各級(jí)醫(yī)院診所聯(lián)動(dòng)不足。

延續(xù)性護(hù)理不僅僅關(guān)系到大型醫(yī)院和病人家庭，同時(shí)需要地方社區(qū)醫(yī)院、診所參與其中。目前，我國(guó)社區(qū)醫(yī)院很少給患者提供護(hù)理服務(wù)，同時(shí)患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的信任度不足。國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院之間難以實(shí)現(xiàn)病人資料信息的安全共享，缺乏健全的延續(xù)性醫(yī)療的組織結(jié)構(gòu)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)無(wú)間斷的醫(yī)療和護(hù)理的轉(zhuǎn)移工作。

5.延續(xù)性護(hù)理的未來(lái)發(fā)展

5.1健全延續(xù)性護(hù)理結(jié)構(gòu)。

制定延續(xù)性護(hù)理的流程和質(zhì)量監(jiān)測(cè)體系，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的技能指導(dǎo)培訓(xùn)，制定規(guī)范的操作流程。為了更好地執(zhí)行延續(xù)性護(hù)理，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置延續(xù)護(hù)理中心，能夠無(wú)間斷地共享病患資料，將醫(yī)療和護(hù)理擴(kuò)展到社區(qū)、家庭。醫(yī)院應(yīng)制定延續(xù)性護(hù)理制度，規(guī)范化延續(xù)護(hù)理內(nèi)容、范圍、收費(fèi)等。

健康的定義已經(jīng)由原始的身體健康更改為現(xiàn)在的心理、生理等的健康。然而，目前國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理主要還是集中在身體疾病上，因此，在提高延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)的能力、技能等基礎(chǔ)上，延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容的增加顯得十分重要?；颊咴谠浩陂g與出院后均會(huì)存在許多心理問(wèn)題。延續(xù)性護(hù)理除了解答患者所提出的問(wèn)題和幫助患者獲得更多的健康知識(shí)、用藥知識(shí)及保健常識(shí)外，也應(yīng)該注重患者的心理和精神問(wèn)題，給予患者心理支持和安慰，使患者保持良好的心態(tài)，促進(jìn)其疾病康復(fù)及心理健康。

5.2培養(yǎng)延續(xù)護(hù)理人才。

由于我國(guó)延續(xù)性護(hù)理剛剛起步，因此更需要重視延續(xù)護(hù)理人才的培養(yǎng)，各醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院都應(yīng)設(shè)立延續(xù)護(hù)理研究方向，培養(yǎng)延續(xù)護(hù)理專業(yè)人才，為我國(guó)延續(xù)護(hù)理的未來(lái)發(fā)展提供源源不斷的人才輸出。各大醫(yī)院應(yīng)對(duì)多種疾病展開全方位的延續(xù)性護(hù)理實(shí)驗(yàn)，總結(jié)出符合中國(guó)國(guó)情的延續(xù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，加速延續(xù)護(hù)理的發(fā)展。

5.3明確家屬和病人在延續(xù)護(hù)理中的地位。

患者在出院在家康復(fù)期間，家屬和病人自身便承擔(dān)了醫(yī)療和護(hù)理的主要工作，為了確保延續(xù)性護(hù)理的有效實(shí)施，醫(yī)院需要對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育，并由社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)監(jiān)督工作，定期地提醒檢查，幫助病人和家屬建立科學(xué)的護(hù)理方法。

6.結(jié)語(yǔ)

隨著科技與醫(yī)學(xué)的發(fā)展，延續(xù)性護(hù)理在我國(guó)即將迎來(lái)蓬勃發(fā)展之勢(shì)，它能有效緩和醫(yī)患矛盾，降低就醫(yī)困難。目前我國(guó)的延續(xù)性護(hù)理還處于起步階段，我國(guó)將通過(guò)對(duì)延續(xù)性護(hù)理的了解和臨床研究的開展，開發(fā)出一套適合我國(guó)國(guó)情的延續(xù)護(hù)理模式，并在此基礎(chǔ)上提高醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性，幫助病人更好地戰(zhàn)勝病痛。

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